Equinní granulocytární ehrlichióza – málo známé onemocnění s rostoucím významem

B. BEZDĚKOVÁ,1 P. JAHN,1 P. ZEMAN2 1Klinika chorob koní, VFU Brno 2Lékařské laboratoře, s. r. o., Praha Veterinářství 2006;56:166-169

SOUHRN
Bezděková B., Jahn P., Zeman P. Equinní granulocytární ehrlichióza – málo známé onemocnění s rostoucím významem. Veterinářství 2006;56:166-169.
Equinní granulocytární ehrlichióza představuje bakteriální onemocnění způsobené rickettsií Anaplasma phagocytophilum (dříve Ehrlichia equi), které bylo v našich podmínkách prokázáno teprve nedávno. Mezi klinické příznaky patří zejména febrilie, inapetence, ikterus, případně ataxie. Onemocnění lze prokázat mikroskopickou identifikací patogena v granulocytech z krevního roztěru, vzestupem titru protilátek, případně stanovením specifické DNA polymerázovou řetězovou reakcí (PCR). Lékem volby jsou tetracyklinová antibiotika, prognóza je většinou dobrá.

SUMMARY
Bezděková B., Jahn P., Zeman P. Equine granulocytar ehrlichiosis – less known disease with growing importance. Veterinářství 2006;56:166-169.
Equine granulocytar ehrlichiosis presents bacterial disease caused by rickettsia Anaplasma phagocytophilum (formerly Ehrlichia equi) that has been revealed in conditions of this country recently. Clinical signs include febrilia, inapetence, icterus, eventually ataxia. This disease can be confirmed by microscopic identification of pathogen in granulocytes from blood smear, increasing of antibody titre, eventually by means of specific DNA by polymerase change reaction (PCR). Drug of choice are tetracycline antibiotics with good prognosis in most cases.

Equine granulocytic ehrlichiosis (EGE) is a bacterial disease caused by rickettsia Anaplasma phagocytophilum (formely known as Ehrlichia equi) which was extended in our conditions recently. Clinical signs of EGE included especially fever, inapetence, icterus and ataxia. Diagnosis is based on direct microscopic identification of pathogen in the cytoplasm of blood granulocytes in peripheral smear blood, increase of antibody titre, or PCR (polymerase chain reaction). Tetracycline antibiotics are the treatment of choice, prognosis of EGE is usually good.

Úvod
Equinní granulocytární ehrlichióza (EGE) je onemocnění, které naše hipiatrická praxe donedávna neznala, ale které se v posledních letech začalo objevovat nejenom u nás, ale se zvyšující se četností i v dalších evropských zemích. Pro svou rostoucí celosvětovou prevalenci bývá řazeno mezi tzv. „emerging infections“.1,2 Patří do skupiny rickettsiových endemických onemocnění, která jsou významná svým zoonotickým potenciálem. Kromě koně infekce podobnými kmeny postihuje z domácích zvířat také malé přežvýkavce, skot, psy a kočky.

Výskyt
První výskyt granulocytární ehrlichiózy koní byl popsán v severní Kalifornii koncem 60. let minulého století.3 Původce onemocnění byl označen jako Ehrlichia equi. V následujících letech byla equinní granulocytární ehrlichióza zjištěna také v Evropě. Pravděpodobně první zpráva o onemocnění granulocytární ehrlichiózou u koně na evropském kontinentu pochází z Německa.4 Mezi další evropské státy s hlášeným výskytem EGE patří Švýcarsko,5 Švédsko,6 Velká Británie,7 Francie,8 Itálie9 a Rakousko.10
V našich podmínkách byla EGE poprvé diagnostikována na Klinice chorob koní VFU Brno v květnu roku 2002 u koně, který byl importován z Francie. U následujícího případu zachyceného v říjnu téhož roku, osmileté klisny českého teplokrevníka, se klinické příznaky vyvinuly za dva týdny po návratu ze závodů ve Španělsku. Anamnestické údaje obou pacientů nasvědčovaly možnému importu infekce z jižní Evropy. V následujících letech však byla EGE diagnostikována u dalších osmi koní, z nichž většina nikdy neopustila území České republiky. Tato skutečnost svědčí pro trvalý výskyt infekce na území naší republiky. Potvrzuje jej ostatně i vysoká séroprevalence proti původci granulocytární ehrlichiózy u volně žijících i domácích přežvýkavců zjištěná v letech 1997 – 2000.11

Původce
Původcem EGE je gramnegativní aerobní kokovitá bakterie z řádu Rickettsiales. Je obligátním intracelulárním parazitem s afinitou k hemopoetickým buňkám. Do hostitelských buněk se ehrlichie dostávají tak, že se zachytí na povrchové receptory a nechají se fagocytovat. V endozomech se pak binárně dělí a vytváří charakteristické agregáty – tzv. moruly. Ty jsou v akutní fázi onemocnění dobře identifikovatelné mikroskopicky. Po rozpadu hostitelské buňky se ehrlichie uvolní do prostředí a cyklus se opakuje.
Jak již bylo výše naznačeno, mikroorganismus může infikovat i další živočišné druhy. Jeho různé varianty byly zjištěny u řady volně žijících i domácích přežvýkavců, hlodavců, psovitých a kočkovitých šelem.2 Nedávno provedené analýzy DNA, sérologické a infekční studie ukázaly, že původce EGE je blízký, ne-li identický s původcem humánní granulocytární ehrlichiózy (HGE), která byla rozpoznána počátkem 90. let minulého století v USA.12 Na základě recentních analýz DNA byla celá skupina ehrlichií taxonomicky reorganizována a původce granulocytární ehrlichiózy lidí a koní byl nově pojmenován jako Anaplasma phagocytophilum.13,14
Přenos EGE je zprostředkován klíšťaty rodu Ixodes. Proto i výskyt pacientů s onemocněním EGE lze v našich podmínkách očekávat v teplejších ročních obdobích, v závislosti na aktivitě vektora. Většina případů diagnostikovaných na Klinice chorob koní VFU Brno časově spadá do období květen – červen, menší část na říjen. Tato období se shodují s obdobím nejvyšší aktivity klíšťat.
Přírodní rezervoár equinní ehrlichiózy není znám. Lze předpokládat, že určitou rezervoárovou roli hrají volně žijící přežvýkavci nebo hlodavci, podobně jako u lidského onemocnění.11 Kůň je pro popisovanou bakterii pravděpodobně náhodným hostitelem a neslouží jako její rezervoár.15,16

Klinické příznaky a laboratorní profil
Inkubační doba equinní ehrlichiózy se u koní pohybuje od 8 do 25 dnů. U mladších věkových kategorií (koně do čtyř let) probíhá onemocnění EGE v mírnější formě.15,16 Sérologické studie, experimentální data i naše vlastní zkušenosti poukazují na pravděpodobnost asymptomatické infekce u některých koní. U koní starších čtyř let rychle dochází k rozvoji progresivních klinických příznaků. Jedná se zejména o febrilii (až 41,3 °C), apatii, inapetenci, někdy provázené otoky končetin, ikterem, vznikem petechií, ataxií a neochotou k pohybu.15,16 V terénní praxi bychom na ehrlichiózu měli myslet u všech případů horečnatého onemocnění bez orgánového nálezu, nereagujícího na podávání penicilinu a antipyretik. Sekundárně dochází u onemocnění EGE k vzestupu tepové frekvence. Celkový průběh neléčeného onemocnění EGE se pohybuje od 3 do 16 dní. Pokud nedojde k výskytu komplikací, onemocnění equinní granulocytární ehrlichiózou má benigní průběh a většina koní je schopna spontánního vyléčení. U březích klisen nedochází k potratům.16 Zcela výjimečně může u imunosuprimovaných jedinců dojít k vzniku fatálních komplikací zahrnujících zejména vznik traumat při výskytu ataxie a výskyt sekundární infekce. Nicméně fatální průběh byl popsán po experimentální infekci.17
Do diferenciální diagnostiky EGE lze zařadit virové infekce (mj. equinní virovou arteritidu, infekční anémii koní a encefalitidu), imunitně zprostředkovanou vaskulitidu (morbus maculosus) a jaterní onemocnění.15 Vyloučit je nutno i febrilní orgánová onemocnění, jako je peritonitida a pleuritida. Inapetence a neochota k pohybu v počáteční fázi EGE bývá někdy interpretována jako kolikové onemocnění.
Mezi laboratorní nálezy u equinní granulocytární ehrlichiózy patří snížení hematokritu, leukopenie (primárně pokles lymfocytů, následně granulocytů), trombocytopenie, anémie a vzestup celkového bilirubinu. Typickým nálezem pro onemocnění equinní granulocytární ehrlichiózou je přítomnost inkluzních tělísek (morul) v cytoplazmě granulocytů.

Diagnostika
Diagnostika EGE je založena na posouzení anamnézy (možná expozice vektorům), rozvoji typických klinických příznaků a zejména na přímém mikroskopickém průkazu patogena, který je ekonomicky nenáročný a diagnosticky velmi cenný. Nález charakteristických morul (průměr do 5 µm) v cytoplazmě neutrofilů, případně eozinofilů v roztěru periferní krve pacienta je signifikantní pro diagnostiku equinní granulocytární ehrlichiózy. Moruly se při užití barvení Giemsa nebo Hemocolor barví světle fialově až tmavě modře. Jako pozitivní vzorek je posuzován nález tří a více neutrofilních leukocytů obsahujících inkluzní tělíska v jednom krevním roztěru.15,16 Počet napadených buněk závisí na době odběru (akutní, postakutní fáze) a pohybuje se od 0,5 % do 73 %. Při posouzení krve jedince po akutní fázi onemocnění (ústup febrilie) lze očekávat negativní výsledek.
Infekci potvrzuje i signifikantní vzestup protilátek. Séropozitivita se prokazuje od 21. dne po infekci, maximální titr protilátek byl experimentálně potvrzen 75. den.15 Jiný literární zdroj uvádí vzestup maximálního titru protilátek od 19. do 81. dne po infekci.18 Ochrana proti reinfekci se pohybuje od 2,5 do 24 měsíců. Mateřské protilátky z kolostra chrání novorozené hříbě proti klinickým projevům onemocnění (ne proti vlastní infekci) do dvou měsíců věku.
Jednoznačné potvrzení infekce je možné na základě PCR, přičemž se využije odstředěná leukocytární frakce periferní krve („buffy coat“), případně i celá krev. Kultivace původce je obtížná za pomoci techniky tkáňových kultur a některých speciálních buněčných linií. V rutinní diagnostice se proto nepoužívá.

Terapie a prognóza
Lékem volby při onemocnění equinní granulocytární ehrlichiózou je oxytetracyclin v dávce 7 mg/kg ž. hm. i. v. 1x denně po dobu 5 – 7 dní.15,16 Klinické zlepšení, zejména ústup febrilie lze očekávat do 12 hodin od začátku terapie. Pokud nedojde ke klinickému zlepšení stavu pacienta do 24 hodin, je nutno hledat jinou příčinu onemocnění. U léčených koní dochází k ústupu ataxie do 2 – 3 dnů. Neléčení koně se uzdraví do dvou až tří týdnů od nástupu klinických příznaků, nicméně doba rekonvalescence se prodlužuje. Vzhledem k možnému výraznému úbytku hmotnosti v důsledku částečné anorexie a febrilie a pomalému ústupu ataxie může rekonvalescence trvat až několik týdnů. Při závažné alteraci zdravotního stavu je vhodná podpůrná infuzní terapie a ochrana pacientů s ataxií proti zranění.
Prognóza u naprosté většiny pacientů je velmi dobrá. Momentálně není dostupná vhodná vakcína k prevenci tohoto onemocnění. Ochrana před EGE se odvíjí od zamezení expozice klíšťatům, případně použití vhodných repelentů a insekticidů.

Práce vznikla v rámci řešení VZ MSM 6215712403.

Literatura:
1. Madigan J. E., Pusterla N. Ehrlichial diseases. Vet Clin N Am 2000;16:487-499.
2. Zeman P., Pazdiora P. Současné poznatky o ehrlichióze. Praktický lékař 2004;84(12):714-717.
3. Gribble D. H. Equine Ehrlichiosis. J Am Vet Med Assoc 1969;155:462-469.
4. Büscher G., Gandras R., Apel G., Friedhoff K. T. Der erste Fall von Ehrlichiosis beim Pferd in Deutschland. Dtsch. Tieräztl Wochenschr 1984;91:408-409.
5. Hermann M. D., Baumann D., Lutz H., Wild P. Erster diagnostizierter Fall von equiner Ehrlichiose in der Schweiz. Pferdeheilkunde 1985;1:247-250.
6. Bjöersdorff A., Christensson D., Johnsson A., Sjöström A. C., Madigan J. E. Ehrlichia equi-infection diagnoserat hos häst. Svensk Veterinärtidning 1990;42:357-360.
7. Korbutiak E., Sneiders D. H. First confirmed case of equine ehrlichiosis in Great Britain. Equine veterinary education 1994;6:303-304.
8. Bermann F., Davoust B., Fournier P. E., Brisou-Lapointe A. V., Brouqui P. Ehrlichia equi (Anaplasma phagocytophila) infection in an adult horse in France. Veterinary Record 2002;150:787-788.
9. Scarpulla M., Caristo M. E., Macri G., Lillini E. Equine ehrlichiosis in Italy. Ann N. Y. Acad Sci 2003;990:259-263.
10. Fröhlich W., Edelhofer R. Erstbeschreibung der equinen granulozytären Ehrlichiose (EGE) bei einem Pferd in Österreich. Wiener Tierarztliche Monatsschrift 1998;85:389-394.
11. Zeman P., Pecha M., Žák P., Januška J., Struhár V., Jebavý L., Huml O. Ehrlichióza u divokých a domácích zvířat v ČR. In: Treml F., Lány P., Buchta J. Aktuální otázky zoonóz, sborník referátů semináře s mezinárodní účastí, VFU Brno 2002:27-30.
12. Bakken J. S., Dumler J. S., Chen S.-M., Eckman M. R., Van Etta L. L., Walker D. H.. Human granulocytic ehrlichiosis in the upper midwest United States. A new species emerging? JAMA 1994;272:212-218.
13. Dumler J. S., Barbet A. F., Bekker C. P. J., Dasch G. A., Palmer G. H., Ray S. C., Rikihisa Y., Rurangirwa F. R. Reorganisation of genera in the families Rickettsiaceae and Anaplasmataceae in the order Rickettsiales: unification of some species of Ehrlichia with Anaplasma, Cowdria with Ehrlichia and Ehrlichia with Neorickettsia, description of six new species combinations and designation of Ehrlichia equi and „HGE agent“ as subjective synonyms of Ehrlichia phagocytophila. International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology 2001;51:2145-2165.
14. Anonym. Notification that new names and new combinations have appeared in volume 51, part 6, of the ISJEM. Int J Syst Evolut Microbiol 2002;52:5-6.
15. Pusterla N., Madigan J. E. Equine Granulocytic Ehrlichiosis. In: Robinson E. Current therapy in equine medicine 5. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 2003:78-80.
16. Rikihisa Y. Rickettsial diseases. In: Reed S. M., Bayly W. M. Equine Internal Medicine. 2nd ed. Philadelphia; W. B.Saunders Company, 2004:97-109.
17. Van Andel A. E., Magnarelli L. A., Heimer R., Wilson M. L. Development and duration of antibody response against Ehrlichia equi in horses. J Am Vet Med Assoc 1998;212:1910-1914.
18. Franzen P., Aspan A., Egenwall A., Gunnarsson A., Aberg L., Pringle J. Acute clinical, hematologic, serologic, and polymerase chain reaction findings in horses experimentally infected with a European strain of Anaplasma phagocytophilum. Journal of Veterinary Internal Medicine 2005;19:232-239.

Adresa autora:
MVDr. Barbora Bezděková, PhD.
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *