Hematemeze a ztráty krve do GIT

Hematemeze vyžaduje v porovnání s ostatními případy zvracení specifický přístup, zde budou diskutovány příčiny krvácení z proximální části gastrointestinálního traktu. Odlišit lze přítomnost malého množství čerstvé krve ve zvratcích, což se může vyskytnout u jakéhokoliv psa (a zřejmě i kočky) s usilovným zvracením, kdy je sliznice žaludku traumatizována samotným aktem zvracení, čerstvá krev je snadno rozpoznatelná, pokud není zabarvení způsobeno růžovým zabarvením krmiva.

Hematemeze je typická jako kávová sedlina ve zvratcích, což mnoho majitelů nepozná, častou chybou je také interpretace zbarvení trusu – psi mají často velmi tmavý trus i fyziologicky. Meléna se objevuje až při větší akutní ztrátě krve v proximálním GIT, při pochybnostech lze čerstvý trus umístit na bílý papír a sledovat červené zabarvení. Častěji než změna trusu bývá přítomna anémie a hypoalbuminemie, hypoglobulinemie nemusí být vždy – záleží na hladině před samotným krvácením. Testy stolice na okultní krvácení  jsou jen zřídka přínosné, je třeba používat druhově specifické testy.
Zvracení krve může mít v zásadě tři příčiny: koagulopatie, polykání krve odjinud a gastrointestinální ulcerace/eroze. Většina koagulopatií způsobuje i krvácení z nosu, akumulaci krve v tělních dutinách a petechie.  Jsou však i případy, kdy jediným příznakem systémové koagulopatie je právě krvácení do GIT, proto je vždy třeba provést vyšetření srážecích faktorů a stanovit počet trombocytů. U koček s onemocněním střeva je častá malabsorpce vitaminu K, což může vést až ke koagulopatii.  Ulcerace a eroze se vyskytují při gastritidách různé etiologie, většinou se spontánně zhojí. Z humánní medicíny známý Helicobacter nebyl dosud prokázán jako příčina ulcerací u psů a koček, je nalézán v kráterech vředů jakéhokoliv původu (patrně se vyskytuje u většiny psů a koček a místa ulcerací jsou pro něj příhodné místo k růstu). Často zmiňované renální onemocnění jako příčina žaludečních ulcerací je ve skutečnosti velmi vzácné. Nejčastější příčiny chronických gastrických ulcerací a erozí jsou tumory (mastocytom), podávání léků a stres. I když jsou dostupné bezpečné nesteroidy (cox-2 NSAID, jako je carprofen, etodolac, deracoxib nebo meloxicam, které mohou také vyvolat krvácení, hlavně při vysokém dávkování, podání u pacienta v šoku nebo se sníženou perfuzí GIT nebo při podání příliš brzy po terapii jiným protizánětlivým lékem), všechny mají potenciál poškozovat sliznici GIT.  Zvláště proslulé tímto nebezpečím jsou indomethacin, naproxen, flunixin (extrémně nebezpečný, zvláště v kombinaci s dexametazonem) a ibuprofen (prodělává enterohepatickou cirkulaci). Všechny nesteroidy mohou vyvolat krvácení samotné, ale v kombinaci s dalším nesteroidem nebo steroidem a hypoperfuzí trávicího traktu se tyto účinky ještě potencují.  I když mnoho psů terapii NSAID zdánlivě toleruje dobře, je to vždy rizikové, endoskopicky jsou u nich nalézány eroze, hemoragie nebo ulcerace v závislosti na použitém léku a dávce, přitom jsou klinicky zcela asymptomatičtí. Mezi jednotlivci je rozdílná individuální tolerance NSAID. Vysoké dávky dexametazonu mají značný potenciál vyvolat ulcerace, samotný prednisolon v nízkých dávkách není obecně příliš ulcerogenní, pokud tedy není podán pacientovi s dalšími rizikovými faktory (hypoxie, hypoperfuze). U psů s IMHA, léčených steroidy, lze použít ultra nízkou dávku aspirinu (0,5 mg/kg 1x denně).
Stres je zmiňován jako příčina ulcerací z důvodu značného poklesu viscerální perfuze (např. při hypovolemickém šoku, neurogenním šoku a SIRS), je obvykle zřejmý z anamnézy nebo klinického vyšetření, také po extrémní zátěži (např. závodní saňoví psi). Mastocytom může vypadat jako jakákoliv kožní léze, zejména může imitovat vzhledem lipom, až aspirační cytologie jej odliší. Pokud tyto tumory degranulují, uvolní histamin, který může vyvolat hypersekreci žaludečních kyselin, což může vést k ulceracím, zejména v oblasti pyloru. Selhání jater je další častou příčinou ulcerace u psů, při zhoršení klinického stavu pacientů s onemocněním jater (zejména za příznaků encefalopatie – proteiny z krve zhoršují příznaky) je vždy třeba myslet na ulcerace a eroze a zahájit agresivní léčbu. Onemocnění jater může způsobit DIC, což může zhoršovat diagnostiku hematemeze. Tumory žaludku mohou vyvolat krvácení, největší tendence ke krvácení má leiomyom a leimyosarkom. Tyto typy tumorů lze často řešit chirurgicky, na rozdíl od lymfomu nebo karcinomu, které jsou častější, mají méně dramatické příznaky a jen zřídka jsou příčinou krvácení do GIT, mají ale mnohem horší prognózu. Také chirurgické zákroky mohou vést ke krvácení do GIT, pokud je nesprávně provedena sutura sliznice. Hypoadrenokorticismus může vyvolat těžkou hematemezi, vedoucí až k život ohrožujícímu šoku. Zánětlivé onemocnění střeva (IBD) bylo dříve dáváno do souvislosti s ulceracemi a erozemi u psů, nyní je toto onemocnění stále zkoumáno a není obecně považováno za příčinu erozí či ulcerací. Pokud se při endoskopii takové změny najdou, mělo by se provést histologické vyšetření. Intoxikace těžkými kovy je naštěstí vzácnou příčinou. Gastrinom je tumor pankreatu, produkující gastrin, hormon, který spouští sekreci žaludečních kyselin, způsobuje mnohočetné duodenální ulcerace/eroze a velké ulcerace v oblasti pyloru (podobně jako mastocytom), ostatní sliznice žaludku nebývá vážně poškozena, protože sliznice je stále stimulována k růstu. Krvácení do GIT většinou nebývá, ulcerace se ale mohou (při refluxu) objevit i v jícnu, diagnostické může být měření hladiny gastrinu v séru, ale i jiné stavy, způsobující distenzi žaludku nebo renální selhání mohou způsobit elevaci gastrinu nalačno. Cizí tělesa jsou vzácnou příčinou krvácení, jejich význam může spočívat v zabraňování hojení už existujících ulcerací, i když se jedná o materiál typu papír nebo malý kousek látky, je nutné je odstranit. Polykání krve je často zapomínanou příčinou hematemeze, z krvácející plicní léze je po vykašlání krev spolknuta a následně vyzvracena, majitel často kašel v anamnéze neudává, protože je soustředěn na problém zvracení krve. U koček jsou ulcerace a eroze žaludku vzácné, většinou jsou způsobeny lymfomem.
Klinický přístup k pacientovi s hematemezí může vycházet z anamnézy (užití NSAID, šok), terapie je zahájena neprodleně, spolu se základním vyšetřením krve (biochemie, hematologie), pokud pacient neodpovídá na terapii nebo je krvácení silné, je důležitá další diagnostika. V prvním sledu se vyloučí koagulopatie (PT a PTT, test krvácení ze sliznice), v případě ehrlichiozy může být v důsledku poškození trombocytů krvácení i z nevýznamných defektů sliznice. Ze zobrazovacích metod je důležitá hlavně ultrasonografie, která může odhalit tumory, pod kontrolou USG lze provést perkutánní aspirační biopsii. Pokud se nedospěje k diagnóze, přistupuje se k gastroduodenoskopii, hlavní důvody jsou: rozhodnout, zda je možné chirurgické odstranění ulcerací (u případů nereagujících na léčbu nebo tak výrazně krvácejících, že nelze na účinky medikace vyčkávat), rozsáhlé eroze chirurgicky řešit nelze. Mezi velikostí defektu sliznice a stupněm krvácení není žádný vztah, pacienti s mnoha malými erozemi mohou krvácet i hůř než s vředem. Lokalizace také usnadní pozdější chirurgické ošetření, při gastrotomii se identifikují léze hůře. Dále může endoskopie odhalit tumor nebo jinou infiltraci, odhalit příčinu u pacientů bez jasné anamnézy, kliniky ani specifického nálezu v krvi. Endoskopií nelze odhadnout odpověď na terapii, to ve většině případů vyplyne až ze sledování pacienta. Před endoskopickým vyšetřením je nutné alespoň 24–36 hodin nepodávat sukralfát, který by mohl maskovat léze, hladovka je nutná minimálně 24 hodin a neměly by být podávany prokinetika (metoklopramid). Vyšetření může být komplikováno přítomností krve v žaludku, zde je nutné provést výplach vodou, někdy nelze takto vybavit větší krevní sraženiny. Přehlédnout lze zejména léze v oblasti pyloru, často je infiltrován a zánětlivě změněn, stěžuje to manipulaci endoskopem, někdy je nutné opakovaně tuto oblast vizualizovat. Pokud se neodhalí zdroj krvácení v žaludku a duodenu, je třeba se zaměřit na vyšetření trachey, bronchů a choany. Pokud není krvácení silné a příčina je známá nebo silně předpokládaná, je opodstatněné nasazení medikace před důkladnějším diagnostickým postupem, pokud nedojde ke zlepšení během 5 – 7 dnů medikace, mělo by se přistoupit k chirurgické resekci ulcerované oblasti. Odpovědí na medikaci přitom není myšleno vyléčení, ale výrazné zlepšení stavu. Někdy se provádí endoskopie i během operace, což chirurgovi umožní nalézt všechny léze. Před zahájením medikace je nutné odstranit příčinu ulcerací/erozí. Je třeba zajistit hydrataci pacienta, protože hojení střeva a žaludku vyžaduje dobrou perfuzi, pokud je prokazatelný gastroduodenální reflux žluči, je vhodné podávat metoklopramid nebo cisaprid (žluč v žaludku zvyšuje tvorbu vředů). Běžně jsou užívány antagonisté  H2 receptorů, dobrou volbou je cimetidin (5–10 mg/kg 3–4 x denně), famotidin (0,5 mg/kg 1–2 x denně) nebo ranitidin. Při úporném zvracení nelze využít perorální léky. Nežádoucí účinky těchto léků jsou vzácné, ale může se objevit průjem, vyrážky, horečka, trombocytopenie, granulocytopenie a postižení CNS včetně křečí. Hlavní přínos antagonistů H2 receptorů je léčba již existujících vředů a erozí, mohou působit i preventivě u některých typů vředů, ale nejsou efektivní prevencí např. u vředů v důsledku terapie NSAID nebo steroidů.  Inhibitory protonové pumpy patří k nejefektivnějším antacidním lékům, patří sem omeprazol, lanosprazol, esomeprazol a pantoprazol. Přidávají se u pacientů s gastrinomem a s esofagitidou v důsledku gastroesofageálního refluxu, omeprazol se podává v dávce 0,7–1,5 mg/kg (autor podával až 2 mg/kg 2x denně), ostatní v dávce 1 mg/kg iv. Maximální účinnost nastupuje za dva až pět dnů, okamžitý účinek na sekreci žaludečních kyselin je často lepší než u antagonistů H2 receptorů. Misoprostol je analog prostaglandinu E, který byl primárně určen k profylaxi erozí a ulcerací při terapii NSAID, užitečný je i při léčbě již existujících vředů, nevýhodou je vyšší cena a rozmanité nežádoucí účinky, takže pro prvoliniovou terapii nebývá vybrán, nelze jej podávat březím pacientům. Dávkování je 2–5 ug/kg 3–4 x denně, může způsobovat abdominální křeče a průjem, je ale u psů poměrně bezpečný. Nevýhodou je nutnost perorálního podávání, což je limitující u zvracejících pacientů. Hlavní indikace k použití misoprostolu je nutnost podávání NSAID doprovázené vedlejšími účinky (anorexie, zvracení), nebo při medikaci NSAID s vysokým rizikem takových vedlejších účinků (např. piroxicam). Sukralfát je velmi efektivní jako ochrana již ulcerovaných oblastí a napomáhá jejich hojení. Jediným častým vedlejším účinkem je konstipace, ze střeva se vstřebává minimálně, ale má schopnost absorbovat jiné léky (např. enrofloxacin). Preventivně však sukralfát nefunguje, u pacientů s těžkou hematemezí a anemií někdy autor užívá vysokou počáteční dávku (3–6 gramů) a dále se snižuje na dávku 1 g 3–4 x denně, přínos této vyšší počáteční dávky však není prokázán. Opět je problém nutnost perorálního podávání, což je limitující u zvracejících pacientů. Upřednostňuje se podávání v tekuté formě.*

Willard, M. D. Hematemesis y perdida de sangre gastrointestinal. In: Proceedings of the congreso de la sociedad ecuatoriana de emergencias y cuidados criticos veterinarios. Cuenca, Ecuador;ECVECCS 2012.
Z anglického originálu přeložila MVDr. Jolana Snížková

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *