Interpretační hodnota leukocyturie stanovená semikvantitativními testy

J. KUČERA Veterinární klinika PET Veterinářství 2009;59:654-658.

SOUHRN
J. Kučera: Interpretační hodnota leukocyturie stanovená semikvantitativními testy.
V prospektivní studii bylo vyhodnoceno 200 vzorků psí a 44 vzorků kočičí moči z hlediska semikvantitativní a mikroskopické diagnostiky leukocyturie. Byly použity a vzájemně srovnány tři komerční proužkové testy (dipsticky). Reaktivnost močí obou biologických druhů s dipsticky byla výrazně odlišná. Kočičí vzorky reagovaly vesměs pozitivně, což u nich vedlo k velmi nízké celkové specifitě semikvantitativních testů (9 %). Vzorky ze psů dosáhly celkové specifity semikvantitativní reakce 89 %, ale celková senzitivita testů byla neakceptovatelně nízká (36 %). Žádný z testovaných dipsticků nedosáhl akceptovatelné specifity a senzitivity současně, aby mohl být v parametru leukocyturie doporučen pro klinickou praxi.

SUMMARY
J. Kučera: Interpretative value of leukocyturia determined by semiquantitative tests.
Prospective study evaluated 200 samples of dog and 44 samples of feline urine in term of both semiquantitative and microscopic diagnostics of leukocyturia. Three commercial dipsticks were used and compared. The reactivity of urine of both biologic species with dipsticks differed markedly. Feline samples responded altogether positively, which led to their very low total specifity of semiquantitative tests (9 %). Dog samples reached the whole specifity of semiquantitative reaction 89 %, but the whole specifity of these tests was non-acceptable low (36 %). None of the tested dipsticks did not achieve the acceptable specifity and sensitivity altogether to be used in a parameter of leukocyturia recommended for clinical practice.

Úvod
Pro diagnostické účely analýzy moči jsou již dlouhá léta nabízeny diagnostické proužky různých výrobců, primárně určené obvykle do humánního segmentu medicíny. Některé z těchto rychlých ambulantních semikvantitativních testů mají ve svém diagnostickém spektru zahrnutou i leukocyturii. V současnosti je nabídka takových diagnostik na českém trhu poměrně široká. Protože jsou tyto testy v mnoha veterinárních praxích rutinně používány a parametr leukocyturie je podle výsledku testu často také interpretován, bylo cílem této prospektivní studie posoudit některé z těchto komerčních testů co do jejich schopnosti odhalit leukocyturii a v neposlední řadě porovnat jejich diagnostickou kvalitu navzájem.
Konkrétně měla tato studie posoudit následující aspekty související s používáním semikvantitativních testů na stanovení přítomnosti leukocytů v moči získané ze psů nebo koček:
1. srovnatelnost semikvantitativně naměřených hodnot s leukocyturií potvrzenou / vyloučenou vyšetřením močového sedimentu,
2. senzitivitu a specifitu detekce leukocyturie semikvantititativními testy,
3. srovnání jednotlivých testů navzájem.

Metodika

Pro tuto studii byly na základě náhodné dostupnosti vybrány tři komerční diagnostické soupravy: Dekaphan (Pliva – Lachema Diagnostika s.r.o.), Servotest 11 (Servoprax GmbH) a Krulab (Kruuse). Všechny jmenované soupravy zahrnovaly i reagenční plošku pro určení leukocyturie. První dva jmenované testy jsou primárně určeny pro humánní lékaře, Krulab je vyráběn pro použití ve veterinární medicíně.
Všechny tři hodnocené produkty detekují leukocyty třístupňovou škálou kvantity, jež odpovídá přibližnému množství do 25 buněk, 75, resp. 500 leukocytů v 1 μl moči. Princip všech tří výrobků je založen na enzymatické reakci, při níž je působením esterázy leukocytárního původu štěpen reakční substrát (ester indoxylu); následně dojde k reakci s diazoniovou solí za vzniku růžového nebo fialového zbarvení. Intenzita tohoto zbarvení je pak úměrná množství leukocytů v objemové jednotce moči.
Senzitivitu testu podle jednotlivých výrobců snižuje vysoká specifická hmotnost moči, vysoká koncentrace glukózy, albuminu nebo přítomnost tetracyklinu, cefalexinu, cefalotinu či formaldehydu. Falešnou pozitivitu může způsobit přítomnost kyseliny oxalové nebo oxidačních látek.
Do studie byly zařazeny rutinně vyšetřované, neselektované vzorky moči psů a koček z běžného klinického provozu. Celkem bylo komparativní analýze vystaveno 244 vzorků moči ze psů (200) a koček (44).
Pro účely této studie bylo leukocyturií v močovém sedimentu rozuměno množství leukocytů přesahující pět buněk v zorném poli při zvětšení 400 x. Intenzita pozitivní leukocyturické reakce byla kvalifikována v obou způsobech měření do tří stupňů: + až +++. V případě semikvantitativního testu bylo určení stupně dáno intenzitou barevné reakce na diagnostickém proužku a jejím porovnáním s barevnou škálou na stupnici. V případě mikroskopie močového sedimentu byla zvolena kritéria: 6 – 20 buněk pro +, 21 – 50 buněk pro ++ a více než 50 buněk pro +++.

Výsledky

Celkové srovnání (testy celkově versus sediment)
Semikvantitativním testem bylo z celkem 244 vzorků moči shledáno 62 vzorků (25 %) pozitivních (tab. 1). Zjevný byl výrazný mezidruhový rozdíl v pozitivní testaci: u psů to bylo 27 vzorků (14 %) a u koček 35 vzorků (80 %) (graf 1).
Graf 1
tab 1
Míra pozitivní reakce byla rovněž mezidruhově odlišná (tab. 1). U psů reagovala většina vzorků v pozitivitě 1+ (22/27, 81 %), u koček naopak většinou v pozitivitě 3+ (25/35, 65 %).
Vyšetření močového sedimentu prokázalo leukocyturii u celkem 70 vzorků (z 67 psů a tří koček). Tato leukocyturie byla odhalena některým ze semikvantitativních testů v 27 případech (39 %); konkrétně u psů v 36 % případů (24/67) a u koček u 100 % případů (3/3). Celková senzitivita semikvantitativních testů tak v této studii činila 36 % u psů a 100 % u koček.
Vyšetření močového sedimentu u jedinců pozitivně semikvantitativně testovaných na leukocyturii (a = 62) potvrdilo tuto leukocyturii u 27 (44 %) z nich. I zde byl patrný výrazný mezidruhový rozdíl: u psů byla leukocyturie potvrzena oběma analýzami u 89 % případů (24/27), zatímco u koček jen u 9 % případů (3/35). Specifita semikvantitativních testů na leukocyturii tak činila 89 % u psů a 9 % u koček.
Vyšetření močového sedimentu odhalilo leukocyturii také u případů semikvantitativně testovaných negativně. Jednalo se o celkem 43 vzorků moči a všechny pocházely ze psů. Přibližně polovina z nich byla v intenzitě 1+ (23/43), zbývající čtvrtiny byly rovnoměrně rozděleny mezi pozitivitu 2+ (10/43) a 3+ (10/43).

Výsledky jednotlivých semikvantitativních testů

1. Dekaphan

Tímto testem bylo vyšetřeno celkem 49 vzorků (37 psích, 12 kočičích). Pozitivní reakce byla zachycena u 23 vzorků (47%), z toho u 11 psích (30%) a 12 kočičích (100%). Všechny vzorky z koček reagovaly v pozitivitě 3+, většina psích vzorků v pozitivitě 1+.
Vyšetření močového sedimentu u jedinců pozitivně semikvantitativně testovaných na
leukocyturii (n = 23) potvrdilo tuto leukocyturii u deseti (43 %) z nich. I zde byl patrný výrazný mezidruhový rozdíl: u psů byla semikvantitativně detekovaná leukocyturie potvrzena u 73 % případů (8/11), zatímco u koček jen u 17 % případů (2/12). Specifita Dekaphanu na leukocyturii tak činila 73 % u psů a 17 % u koček.
Vyšetření močového sedimentu odhalilo leukocyturii také u případů semikvantitativně
testovaných negativně. Jednalo se o celkem pět vzorků moči a všechny pocházely ze psů, většinou v intenzitě 1+ (4/5).
Vyšetření močového sedimentu prokázalo leukocyturii u celkem 15 vzorků (13 psů a
dvě kočky). Tato leukocyturie byla odhalena Dekaphanem v deseti případech (67 %); konkrétně u psů v 62 % případů (8/13) a u koček ve 100 % případů (2/2). Senzitivita Dekaphanu tak v této studii činila 62 % u psů a 100 % u koček.

2. Krulab

Tímto testem bylo vyšetřeno celkem 97 vzorků (78 psích, 19 kočičích). Pozitivní reakce
byla zachycena u 11 vzorků (11 %), z toho u jednoho psího (1 %) a deseti kočičích (53 %). Většina pozitivních vzorků z koček reagovala v pozitivitě 1+ (9/10), stejně jako jediný pozitivní vzorek ze psa. Intenzity pozitivní reakce 3+ nedosáhl žádný z testovaných vzorků. Vyšetření močového sedimentu u jedinců pozitivně semikvantitativně testovaných na
leukocyturii (n = 11) potvrdilo tuto leukocyturii u 2 (18 %) z nich. Opět byl patrný výrazný
mezidruhový rozdíl: u psů byla semikvantitativně detekovaná leukocyturie potvrzena u
100 % případů (1/1), zatímco u koček jen u 10 % případů (1/10). Specifita Krulabu na leukocyturii tak činila 100 % u psů a 10 % u koček.
Vyšetření močového sedimentu odhalilo leukocyturii také u případů semikvantitativně testovaných negativně. Jednalo se o celkem 23 vzorků moči a všechny pocházely ze psů, s rovnoměrně rozloženou intenzitou pozitivního nálezu (8 x 1+; 6 x 2+; 9 x 3+). Vyšetření močového sedimentu prokázalo leukocyturii u celkem 25 vzorků (z 24 psů a
jedné kočky). Tato leukocyturie byla odhalena Krulabem ve 2 případech (8 %); konkrétně
u psů v 4% případů (1/24) a u koček u 100 % případů (1/1). Senzitivita Krulabu tak v
této studii činila 4 % u psů a 100 % u koček.

3. Servotest
Tímto testem bylo vyšetřeno celkem 98 vzorků (85 psích, 13 kočičích). Pozitivní reakce byla zachycena u 28 vzorků (29 %), z toho u 15 psích (18 %) a 13 kočičích (100 %). Většina vzorků z koček (11/13) reagovala v pozitivitě 3+, většina psích vzorků (14/15) v pozitivitě 1+.
Vyšetření močového sedimentu u jedinců pozitivně semikvantitativně testovaných na
leukocyturii (n = 28) potvrdilo tuto leukocyturii u 15 (53 %) z nich. I zde byl patrný výrazný
mezidruhový rozdíl: u psů byla semikvantitativně detekovaná leukocyturie potvrzena u 100 % případů (15/15), zatímco u koček ani v jednom z případů. Specifita Servotestu na leukocyturii tak činila 100 % u psů a u koček byla nulová.
Vyšetření močového sedimentu odhalilo leukocyturii také u případů semikvantitativně testovaných negativně. Jednalo se o celkem 15 vzorků moči a všechny pocházely ze psů,
většinou v intenzitě 1+ (11/15).
Vyšetření močového sedimentu prokázalo leukocyturii u celkem 30 vzorků, z nichž všechny
pocházely ze psů. Tato leukocyturie byla odhalena Servotestem v 15 případech (50 %).
Senzitivita Servotestu tak v této studii činila 50 % u psů a u koček nebyla hodnotitelná,
protože žádný ze 13 vyšetřených kočičích vzorků nevykazoval v sedimentu leukocyturii.

Srovnání semikvantitativních testů navzájem

Přehledné srovnání jednotlivých semikvantitativních testů ve schopnosti detekovat leukocyturii uvádí tabulka 2.

Dekaphanem bylo vyšetřeno asi o polovinu méně vzorků než Krulabem či Servotestem, přesto právě Dekaphan vykazuje nejvíce pozitivních záchytů, což je zjevně dáno především pozitivitou psích vzorků (téměř polovina z nich byla pozitivně testována). Naopak nejméně pozitivních záchytů bylo zaznamenáno při použití Krulabu a opět to bylo dáno především vzorky ze psů – pouhé 1 % z nich bylo pozitivních.
Senzitivita testů v odhalování leukocyturie byla výrazně odlišná jak mezidruhově tak i mezi testy navzájem. Veškeré pyurické (dle sedimentu) vzorky z koček byly semikvantitativně pozitivně testovány, avšak celkem byly pouze 3, takže Servotest nebyl v tomto parametru hodnotitelný (žádný pyurický vzorek z kočky). U psů vykazoval nejnižší senzitivitu Krulab, zbývající dva testy dokázaly odhalit jen asi polovinu případů skutečné leukocyturie.
Specifita testů byla opět odlišná mezidruhově i navzájem. U psů byla relativně vysoká; v případě Krulabu a Servotestu stoprocentní, nejnižší Dekaphan vykazoval 73 %. U kočičích vzorků byla specifita nízká, od 0 do 17 %.

Diskuse
V posledních letech se stává standardem nabídky ambulantních diagnostik semikvantitativní proužkový test (dipstick), jenž pro účely močové analytiky zahrnuje také reagenční plochu pro detekci leukocyturie. Smyslem této testace je odhalit jedince s přítomností zánětlivých buněk v moči nebo naopak eliminovat již při prvním vyšetření z diferenciálně diagnostického plánu urologický zánět. Záměr screeningového testování na leukocyturii byl veterinární praxí přejat z humánní medicíny, kde je již desítky let využíván.
U lidí byla testace pyurie dipstickem shledána jako významný marker pro vyloučení uroinfekce (při negativním výsledku testu) nebo naopak pro potvrzení vhodnosti dalšího vyšetření na uroinfekci (při pozitivním výsledku testu),1 avšak v obou případech pouze ve spojení s totožným výsledkem testu na nitriturii. Jiní autoři však použití dipsticku na detekci leukocyturie odmítli a to zejména v kategorii dětí mladších jednoho roku.2 Důvodem odmítnutí byla nízká specifita testu.2 U dětí se souběžnou proteinurií však pozitivní reakce dipsticku na leukocyty byla shledána jako citlivý marker pro odhalení těch pacientů, kteří mají vážnější neinfekční zánětlivé onemocnění ledvin.3
U psů a koček byla vhodnost dipsticků posuzována již v počátcích jejich distribuce, zejména v USA. U psů bylo využití dipsticků založených na měření aktivity esteráz v moči odmítnuto pro nízkou citlivost testu.4 Rovněž u koček byly tyto testy zavrženy, tentokrát z důvodu nízké specifity reakce.5 Proto byly dipsticky pro detekci leukocyturie u psů doporučeny pouze jako hrubé vodítko, které by však nemělo být alternativou rutinnímu vyšetření močového sedimentu.6 Rovněž Chew a DiBartola považují pozitivní esterázovou reakci v moči psů za indikátor pyurie.7 V recentní práci německých autorů byl jeden ze semikvantitativních testů (Multistix 10SG, Bayer) co do interpretace leukocyturie zcela odmítnut.8
V provedené studii bylo možné srovnat míru pozitivity vyšetření na leukocyturii u dvou rozdílných vyšetřovacích metod. U psů byl patrný rozdíl v senzitivitě obou vyšetření; považujeme-li mikroskopii močového sedimentu za referenční vyšetření, které je schopno odhalit 100 % leukocyturických vzorků, pak je nutno konstatovat, že mikroskopie byla v této studii 2,5 krát citlivější metodou než dipstick. Na nedostatečnou citlivost esterázové reakce ostatně poukázaly již i dřívější pozorování.4,9 U koček byla senzitivita dipsticků naopak 100%, což ovšem bylo devalvováno velmi nízkou specifitou (9 %) esterázové reakce v moči koček. Holan a kol. pozorovali při testech dipsticku s kočičí močí senzitivitu 77 % a specifitu 34 %, tedy hodnoty nikoliv tak extrémní jako v popisované studii, ale přesto pro praxi neakceptovatelné. Rozdíly mezi oběma studiemi mohou být způsobeny počtem vyšetřovaných vzorků (Holan a kol.: 213; Kučera: 44), ale také individuálními vlastnostmi jednotlivých testů. V americké studii byl použit Multistix 2 (Bayer), zatímco v české studii tři odlišné produkty, i když všechny tyto testy mají svůj princip reakce s leukocyty založený totožně. Variabilita reaktivity testů však byla v popsané studii dobře patrná. Dekaphan a Servotest reagovaly na esterázu pozitivně u všech posuzovaných vzorků kočičí moči, avšak Krulab (jediný veterinární produkt ze tří posuzovaných) pouze u 53 % felinních vzorků. Mechanismus falešně pozitivní reakce dipsticků na leukocyty v kočičí moči není objasněn, ale předpokládá se přítomnost esteráz neleukocytárního původu.9
Specifita dipsticku s esterázovou reakcí byla při použití u psů v jiných studiích zjištěna v hodnotách 93 %,4 resp. 100 %.9 V popisované studii bylo dosaženo u psích vzorků celkově specifity na úrovni 89 %, což jsou hodnoty srovnatelné s výsledky předchozích studií. Tři z 27 semikvantitativně pozitivně testovaných psů neměli leukocyturii potvrzenou mikroskopií sedimentu; všichni 3 jedinci byli testováni Dekaphanem. Ve všech třech případech byl falešně pozitivní nález doprovázen masivní erytrocyturií v sedimentu, takže při mikroskopii nelze vyloučit přehlédnutí menších, ale patologických množství leukocytů, které by mohly být příčinou pozitivní semikvantitativní reakce. V takovém případě by se specifita reakce u psů blížila i v této studii 100 %.
Pokud byla při analýze moči zjištěna pozitivní reakce, bylo možné porovnat i její míru (stupeň pozitivity 1+ až 3+) mezi diagnostickými metodami. Pozitivní semikvantitativní reakce u psích vzorků byla téměř vždy jen mírná; pozitivní mikroskopie sedimentu však byla ve své intenzitě variabilnější. To poukazuje na nedostatečnou senzitivitu testů u psí moči. Pozitivní semikvantitativní reakce u kočičích vzorků byla většinou v intenzitě 3+, ačkoliv mikroskopicky byly vzorky negativní. Tento fakt dokumentuje nespecifičnost esterázové reakce s kočičí močí. Všechny tři mikroskopicky pozitivní vzorky z koček se sice mírou pozitivní reakce shodovaly s mírou pozitivity stanovenou semikvantitativně, avšak nízká specifita semikvantitativní pozitivní reakce činí z této shody neupotřebitelné kritérium.
Tři testované semikvantitativní soupravy je nutno srovnávat v kontextu vyšetřovaného druhu zvířete, protože rozdíly v specifitě esterázové reakce moči jsou obecně u koček a psů diametrálně odlišné.4-6,9 Tento fakt byl potvrzen i ve sledovaném souboru. Dekaphanem bylo testováno zhruba poloviční množství psích vzorků než u zbývajících dvou testů; tato proporce však zůstala zachována i v pozitivních záchytech leukocyturie v močovém sedimentu. Senzitivita testů byla u psích vzorků nejvyšší u Dekaphanu (62 %), což představuje pro praxi nepřijatelně nízkou míru záchytu pyuricky pozitivních vzorků. Tentýž Dekaphan měl však zároveň u psích vzorků nejnižší míru specifity (73 %), což jen podtrhuje nespolehlivost testu jak v jeho negativních tak i v pozitivních výsledcích. I když Servotest s Krulabem dosáhly specifitu na úrovni 100%, jejich senzitivita byla velmi nízká, takže diagnostická hodnota jejich pozitivní reakce je sice vysoce specifická, ale zcela nedostatečně citlivá.
Všechny tři testy byly použity na vzájemně srovnatelné množství kočičích vzorků moči. Vzhledem k tomu, že mikroskopicky pyurických vzorků bylo u koček nízké množství (pouze 3 z 44), není hodnocení senzitivity testů na místě. Nevhodnost semikvantitativních testů pro použití k detekci leukocyturie u koček byla však v této studii dostatečně doložena zcela nevyhovující specifitou testů, jež u v tomto směru nejlepšího z nich dosáhla pouhých 17 %.

Závěr

Tato prospektivní studie potvrdila na třech semikvantitativních diagnostických testech pro analýzu moči (Krulab, Servotest, Dekaphan – podle autorovi dostupných informací uvedené testy dosud ve veterinární urologii nehodnoceny v parametru leukocyturie) již dříve známé poznatky (získané převážně při hodnocení testů řady Multistix), podle nichž jsou dipsticky při testování leukocyturie u koček vysoce nespecifické a u psů nedostatečně citlivé. Žádný z hodnocených testů nelze doporučit pro praktické používání při detekci leukocyturie u psů nebo koček a rozhodně nemohou být diagnostickou alternativou pro mikroskopii močového sedimentu. Tam, kde chybí možnost okamžité analýzy močového sedimentu, může pozitivní esterázová reakce na leukocyty v moči psa představovat faktor, který rozhoduje o nutnosti dalšího vyšetření moči odpovídajícím laboratorním způsobem.

Literatura
1. Whiting, P., Westwood, M., Watt, I., Cooper, J., Kleijnen, J. Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatr 2005;5:4.
2. Sharief, N., Hameed, M., Petts, D. Use of rapid dipstick tests to exclude urinary tract infection in children. Br J Biomed Sci 1998;55:242-246.

3. Koss, S., Perl, A., Wieder, A., Frank, R., Vento, S., Trachtman, H. Proteinuria and renal disease: prognostic value of urine dipstick testing for leukocytes. Pediatr Nephrol. Pediatr Nephrol 2006;21:584-587.
4. Vail, D.M., Allen, T.A., Weiser, G. Applicability of leukocyte esterase test strip in detection of canine pyuria. J Am Vet Med Assoc 1986;189:1451-1453.

5. Holan, K. M., Kruger, J. M., Gibbons, S. N., Swenson, C. L. Clinical evaluation of a leukocyte esterase test-strip for detection of feline pyuria. Vet Clin Pathol 1997;26:126-131.

6. Macdougall, D. F. a Curd, G. J. Urine Collection and Complete Analysis. In: Bainbridge, J. a Elliott, J. Manual of Canine and Feline Urology and Nephrology. Cheltenham, BSAVA, 1996:86-106.

7. Chew, D. J., Di Bartola, S. P. Interpretation of Canine and Feline Urinalysis. Wilmington; The Gloyd Group, Inc., 2004:21.
8. Bauer, N, Rettig, S, Moritz, A. Evaluation the Clinitek status automated dipstick analysis device for semiquantitative testing of canine urine. Res Vet Sci 2008;85:467-472.
9. Osborne, C. A., Stevens, J. B. Urinalysis: A Clinical Guide to Compassionate Patient Care. Leverkusen; Veterinary Learning Systems,1999:124.

Adresa autora:
MVDr. Jaroslav Kučera, CSc.
Veterinární ošetřovna PET
Běloruská 2
625 00 Brno

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *