Jak léčit atopii cyklosporinem

Cyklosporin je polypeptid odvozený od houby Tolypocladium inflatum, působí prostřednictvím inhibice enzymu kalcineurinu na mnoha místech imunitního systému kůže a je účinný v akutní i chronické fázi atopické dermatitidy.


 
V akutní fázi působí proti iniciátorům imunitní dpovědi (inhibuje Langerhansovy antigen prezentující buňky, inhibuje proliferaci lymfocytů a produkci cytokinů v Th2 buňkách a keratinocytech). Inhibovány jsou i efektorové buňky akutní fáze. Cyklosporin inhibuje degranulaci mastocytů a produkci mediátorů zánětu a cytokinů. Funkce eosinofilů je inhibována redukcí produktů mastocytů i přímou inhibicí degranulace eosinofilů a produkce či uvolnění zánětlivých mediátorů. V chronické fázi atopické dermatitidy cyklosporin inhibuje produkci i odpověď Th1 cytokinů (např. interleukin -2) a inhibuje produkci cytokinů makrofágy. Menší efekt má cyklosporin na B-lymfocyty.
Cyklosporin má stejné účinky při tlumení symptomů atopické dermatitidy jako prednisolon. Po zahájení léčby je obvyklá doba asi 2-3 týdny, kdy není klinická odezva patrná. Po jednom měsíci terapie je u 85% případů signifikantní ústup pruritu. Pro zajištění maximální absorpce cyklosporinu se doporučovala aplikace dvě hodiny před krmením, ale podle posledních studií nemá podání s krmivem vliv na klinickou odezvu.
Metabolismus a exkrece jsou aktivní procesy, zahrnující aktivní pumpování léku buněčnou membránou pomocí mikrosomálního cytochromu P-450. Ketokonazol a erytromycin jsou inhibitory cytochromu P-450 a
zvyšují biologickou dostupnost cyklosporinu až o 200 %, čímž snižují dávkování až o 75 %. Efekt ketokonazolu na hladinu cyklosporinu v krvi je závislý na dávce, při podávání 5 mg/kg jedenkrát denně se snižuje dávka cyklosporinu, nutného pro udržení účinné hladiny v krvi o 38 %, zatímco dávka 13,6 mg/kg snižuje dávkování o 75 %.
Časté hepatopatické a nefrotoxické nežádoucí účinky, pozorované u lidských pacientů, nejsou u použití u psů pozorovány. Uváděny jsou pouze přechodné zvracení (kontrolovatelné metoklopramidem, dočasným snížením dávky nebo podáváním s krmivem), reverzibilní hyperplazie dásní, hyperkeratóza a hirsutismus. U lidí s gingivální hyperplazií se úspěšně používá antibiotická léčba (azithromycin). Retrospektivní studie na 51 psech s atopickou dermatitidou, léčených cyklosporinem potvrdila u 71 % majitelů spokojenost s úspěšnou léčbou. U dvou psů se objevila hyperplazie dásní, u tři psů hirsutismus a u 78 % nebyly pozorovány nežádoucí účinky. Než bude terapie cyklosporinem považovaná za bezpečnou při dlouhodobém podávání, jsou nutné další výzkumy a studie. U koček jej lze podávat v dávce 5 mg/kg jedenkrát denně, ale byly popsány sporadické případy toxoplazmózy u léčených pacientů.

Navržený protokol pro terapii atopické dermatitidy psů zahrnuje tedy: denní aplikaci v dávce 5 mg/kg po dobu čtyř týdnů, přičemž lze současně podávat další symptomatickou léčbu (prednison 0,5 mg/kg). Pokud dojde po čtyřech týdnech terapie cyklosporinem k redukci pruritu, začíná se snižovat dávka. Asi 50 % pacientů lze medikovat každý druhý den a 25 % pacientů každý třetí den nebo i méně. Pokud není odpověď při denním podávání ani po 40 dnech, je možné, že pro takového pacienta nebude lék efektivní nebo existuje jiný faktor, vyvolávající pruritus (alergeny v potravě, sekundární infekce nebo ektoparazité), který je třeba řešit. Pokud je dosaženo stabilní účinné dávky a limitujícím faktorem je cena, lze vyzkoušet podávat současně ketokonazol (zpočátku 10 mg/kg jedenkrát nebo rozděleno do dvou denních dávek), což umožní snížit dávku cyklosporinu nebo frekvenci jeho podání. Pacient by měl být stále monitorován z důvodu rizika sekundárních infekcí nebo jiných vedlejších účinků. V případech sezónního onemocnění lze cyklosporin aplikovat jen v dané fázi roku a opět léčbu zahájit před předpokládaným rizikovým obdobím.
Podle výsledků studie bylo dosaženo remise u 38 % atopických psů po dobu dvou měsíců od vysazení léčby cyklosporinem, zatímco po vysazení prednisolonu bylo v remisi stejné délky 13 % pacientů.
Při použití cyklosporinu u alergických koček je nutné je nejprve otestovat na toxoplazmózu, negativní kočky by potom neměly být krmeny syrovým masem a nemělo by jim být umožněno lovit. Navíc je důležité otestovat i virové onemocnění FIV a FeLV. Nejčastější indikací pro nasazení terapie cyklosporinem u koček je útlum symptomů alergie a lézí eosinofilního komplexu. Výsledkem jedné studie, popisující terapii 25 mg cyklosporinu pro toto šesti koček s eosinofilním plakem, tří koček s orálním eosinofilním granulomem a tří koček s indolentní ulcerací pysku bylo úplné vymizení klinických příznaků u prvních dvou skupin, zatímco u tří pacientů s ulcerací pysku bylo dosaženo jen částečné remise. V jiné studii bylo kočkám podáváno 50 mg cyklosporinu pro toto (průměrné dávkování 5,8-14,2 mg/kg) denně po dobu 30 dnů, poté byl jeden nebo dva měsíce podáván po 48 hodinách. V této studii, zahrnující sedm pacientů s eosinofilním plakem, kutánním eosinofilním granulomem, nebo ulcerací pysku a osm pacientů s idiopatickým pruritem, bylo u všech pacientů dosaženo vyléčení během 60-90 dnů a udržena remise při dávkování obden.
Prospektivní studie hodnotila efektivitu léčby 25 mg cyklosporinu pro toto (3,6-8,3 mg/kg) u deseti koček s příznaky alergického kožního onemocnění, doprovázeného pruritem, různými stupni automutilačních alopecií, erytému, miliární dermatitidy a eosinofilních plaků. 50 % pacientů reagovalo velmi dobře a po 30 dnech bylo vyléčeno.
Novější dvojitě zaslepená randomisovaná studie s kontrolou prednisolonem nepotvrdila žádný rozdíl mezi 18 kočkami s předpokládanou atopickou dermatitidou, léčenými cyklosporinem (5 mg/kg) a 11 kočkami, léčenými prednisolonem (1 mg/kg) po dobu jednoho měsíce.
Tyto poznatky potvrzují potenciál cyklosporinu při léčbě alergických onemocnění kůže u koček (v dávce 5-10 mg/kg podávané denně po dobu 1 měsíce a dále obden).*

Noli Dra. Ch. How I treat atopy with cyclosporine. In: Proceedings of the southern European veterinary conference – SEVC –  Barcelona, Spain.  2011. 

Z anglického originálu přeložila MVDr. Jolana Snížková

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *