Kombinace operačních technik při řešení smíšeného entropia a ektropia u anglického kokršpaněla

P. GBELEC AA-Vet Veterinární nemocnice, Praha Veterinářství 2008;58:753-761.

SOUHRN
Gbelec P. Kombinace operačních technik při řešení smíšeného entropia a ektropia u anglického kokršpaněla – popis případu.
Článek popisuje případ jedenáctiletého samce anglického kokršpaněla, u kterého došlo oboustranně k rozvoji senilního entropia na horním víčku spojeného se zborcením vnějšího víčkového koutku a ektropiem spodního víčka. Případ byl komplikován souběžnou distichiázou, sníženou slznou produkcí a rostoucím útvarem na spodním víčku levého oka. Chirurgické řešení zahrnovalo kombinaci operačních technik. Šlo o plastiku ektropia a vnějšího koutku modifikací metody Kuhnt Szymanowski, plastiku horního víčka dle Stadese s vyhojením per secundam, odstranění distichií kombinací technik (elektrokauterizace, excize) a vytětí suspektního tumoru z okraje víčka. Pooperačně došlo subjektivně i objektivně k výraznému zlepšení stavu rohovky i adnex, stejně tak jako ke zlepšení vitality pacienta.

SUMMARY

Gbelec P. Combination of operation techniques at mixed entropium and ectropium solving in English Cocker Spaniel – a case review.
This study presents a case of 11-year-old English Cocker Spaniel with bilateral senile entropium of the upper eyelid connected with tail shift and ectropium of lower eyelid. This case was complicated by concurrent distichiasis, lower tears production and growing substance on the lower palpebra of the left eye. Surgical solution included combination of operation techniques, such as plastics of both ectropium and tail by means of modification method by Kuhnt Szymanowski, plastics of upper palpebra by Stades with second intention healing, distichia removing by means of combination of various techniques (electro-cautery, excision) and suspected tumour extraction from the eyelid edge. Subjective and objective improving of cornea and adnex was observed including patient vitality.

Úvod

Primární funkcí víček je ochrana očního bulbu. Abnormální funkce a postavení víček může vést k iritaci nebo k poškození rohovky a spojivek. Nejčastějším následkem bývají abraze či eroze až ulcerace rohovky, chronická pigmentózní keratitis, vaskularizace a ztráta slzného filmu.1,2
Entropium i ektropium patří mezi běžně diagnostikované anatomické defekty očních víček se zvýšeným výskytem u některých plemen. Mohou se objevovat samostatně, společně nebo i v kombinaci s jinými patologiemi, jako je distichiáza nebo trichiáza.
Dostupné literární prameny se shodují, že entropium a ektropium u psů jsou většinou spojeny s abnormalitami periokulárních struktur, jako je laxita a slabost laterálního vazu, m. orbicularis oculi, m. retractor anguli oculi a tarzální ploténky.1-4 Koincidujícím faktorem bývá nadměrná délka víčkové štěrbiny, resp. nepoměr ve velikosti štěrbiny a očního bulbu, redundantní kůže na hlavě a v oblasti nosu.5,6
Entropium i ektropium z hlediska vzniku rozdělujeme do několika skupin. Nejčastěji je entropium i ektropium hodnoceno jako primární neboli developmentální a předpokládá se, že jde o polygenně podmíněné hereditární onemocnění.1-3,6,11 Primární entropium nacházíme u psa i kočky, ektropium pouze u psa.1 Méně často nalézáme entropium spastické, iatrogenní nebo cikatrizační. Ještě vzácněji diagnostikujeme cikatrizační, posttraumatické, neurologicky podmíněné nebo iatrogenní ektropium.
Příkladem pro entropium jsou plemena jako je chow chow, shar pei, retrívři nebo pointr. U gigantických plemen psů, jako je německá doga, bernardýn apod., je často spojen s abnormálně velkou víčkovou štěrbinou, zborcením celého laterálního kantu a ektropiem spodního víčka. Podobnou situaci nalézáme u starých španělů, basetů apod., kdy k distorzi horního víčka směrem dolů přispívá těžké a dlouhé ucho, laxita periorbitální kůže a přítomnost volných kožních řas temporálně od oka.1-3,6 Ze španělů speciálně anglický kokršpaněl patří mezi plemena s častějším výskytem ektropia spodních víček, u starších jedinců pak často nalézáme senilní entropium a ptozi horního víčka.2,6 U brachycefalických plemen je standardním nálezem nazální entropium různého stupně.2,4
Distichiáza označuje stav, kdy z vyústění Meibonských žláz na volném víčkovém okraji vystupují jednotlivě či v trsech chlupy. Jejich chlupové cibulky nacházíme pod spojivkou 3 – 5 mm od okraje víčka (margo intermarginalis) v těsné blízkosti Meibonských žláz.2,4 Klinická relevance distichiázy mezi pacienty kolísá. V případech měkkých a s rohovkou nekontaktních distichii může být nulová nebo jen podmíněná, kdy se uplatní pouze v situacích spojených se silným blefarospamem. Naopak tvrdé distichie kontaktující rohovku vedou k povrchovým abrazím, podráždění n. trigeminus, blefarospasmu, excesivní lakrimaci a sekundárnímu entropiu. Tímto mechanismem může vzniknout circulus vitiosus.2,3 Distichiáza se považuje za geneticky fixované onemocnění, ale mód přenosu zatím objasněn není.2,7 Mezi nejčastěji postižená plemena patří španělé, zejména americký a anglický kokršpaněl. Podle jedné studie počet postižených jedinců v rámci plemene zahrnoval 69 % amerických a 49 % anglických kokršpanělů.2
Nádory víček u psů jsou podle různých autorů histologicky nejčastěji hodnoceny jako adenomy, papilomy, adenokarcinomy a maligní i benigní melanomy.2,4 Jejich nebezpečí tkví majoritně v riziku odření rohovky, metastatický potenciál je obecně malý a bývají jen lokálně invazivní.7,8
Dále popsaný případ je poměrně charakteristickou ukázkou kombinovaných a vzájemně se podmiňujících okulárních problémů staršího psa plemene anglický kokršpaněl.

Popis případu:
V březnu 2007 byl do naší nemocnice předveden jedenáctiletý samec anglického kokršpaněla pro zhruba měsíc přetrvávající hnisavý výtok z obou očí a šest měsíců rostoucí útvar na spodním víčku levého oka (obr. 1). Pacient byl v naší nemocnici zaregistrován poslední čtyři roky a z dostupné anamnézy jsme zjistili, že byl opakovaně ošetřován jen pro dermatologické potíže. Pouze dvakrát v průběhu čtyřech let udával hlenovitý až hlenohnisavý výtok z obou očí. Při vyšetření byl vždy nalezen pouze lehký hnisavý zánět spojivek při normální slzné produkci. Schirmerův test byl kolem 20 mm/min. Terapie zahrnovala aplikaci lokálních ATB kapek po dobu 1 – 2 týdnů. Na kontrolní vyšetření před vysazením léků se majitel nedostavil.

Při aktuálním vyšetření majitel jako jediný problém uváděl hustý hlenohnisavý výtok z obou očí. Podle něj pacient nejevil žádné známky dyskomfortu, jako je blefarospasmus nebo pruritus. Příjem krmiva, tekutin a vyměšování bylo v normě. Celkové klinické vyšetření bylo bez patologického nálezu. Oftalmologické vyšetření odhalilo normální obranný reflex, subjektivně snížený korneální a nedokonalý palpebrální reflex s nedostatečným uzavřením víčkové štěrbiny v temporálním koutku. Pupilární reflex byl také oslabený, ale tuto odchylku jsme přičítali stavu duhovky – viz dále. Na první pohled byl zjevný oboustranně hlenovitý výtok vedoucí k zašpinění srsti pod okem. Schirmerův test prokázal sníženou slznou produkci – levé oko 8 mm/min a pravé 12 m/min. Dále jsme pozorovali oboustrannou distichiázu horních i spodních víček. Distichiázní řasy byly majoritně krátké, ale jemné a nekontaktující rohovku. Většinou byly solitérně uspořádané, pouze ojediněle v trsech. Do kontaktu s povrchem rohovky se dostávali jen v temporální části horního víčka. Zjevné bylo zborcení temporálního koutku vedoucí k vychlípení spodních víček ve vnější polovině a naopak vchlípení ve stejné lokalitě víček horních. Toto vchlípení bylo spojeno s kontaktem chlupů s rohovkou. Ve vnější části spodního víčka levého oka byl tmavě pigmentovaný útvar o velikosti asi 8 x 5 x 5 mm nepravidelného povrchu, zářezem rozdělený na zhruba stejné půlky. Útvar vystupoval přímo z okraje víčka a prorůstal na spojivkovou a částečně i vnější stranu víčka. Ve své většině se třel o povrch rohovky.

Spojivky byly lehce až středně překrvené a vykazovaly již známky chronického procesu – zbytnění a zřasení. Rohovky byly mírně plošně opakní a zesílené, periferně jsme pozorovali slabou neovaskularizaci opět svědčící pro chronicitu procesu. Nitrooční nález zahrnoval duhovkovou atrofii, nepravidelnou ač víceméně kruhovou pupilu s několika drobnými posteriorními synechizacemi (levé oko 4 a 8, pravé 8 a 11). Na předním čočkovém pouzdře, opět oboustranně, byly patrné drobné tečkovité opacity, které jsme přičítali pozůstatkům perzistentní pupilární membrány nebo precipitaci po proběhlém nitroočním zánětu. Čočky vykazovali jen nukleární sklerózu, oční pozadí a nitrooční tlak byly normální. Barvení 1% roztokem fluoresceinu bylo negativní, 1% roztokem bengálské červeni bylo slabě pozitivní plošně.
Oftalmologická diagnóza byla uzavřena jako senilní entropium horních víček spojené s trichiázou a se zborcením vnějšího koutku, sekundárním ektropiem spodních víček, distichiázou, hlenohnisavým zánětem spojivek, chronickou keratitidou mírného stupně a počínající KCS suspektně následkem zmiňované anatomické situace. Útvar na spodním víčku levého oka byl předběžně předikován jako tumor, nejspíše melanom či adenom. Nitrooční synechizace byla předpokládána jako pozánětlivá, bez aktuálního klinického dopadu.
Na základě výše uvedeného byla majiteli navržena korekční plastika víček, odstranění distichiázních řas, tumoru a jeho histologická diagnostika. Prognóza na stav rohovky byla nastíněna jako opatrná vzhledem k možnému dalšímu zhoršování slzné produkce a nedodiagnostikovanému útvaru na okraji víčka. Souběžně byla zahájena medikamentózní terapie s lokální aplikací. Použili jsme tobramycin a umělé slzy (hypromellosum) v kapkové formě a ciclosporin ve formě oční masti.
V rámci předoperační přípravy bylo provedeno RTG vyšetření dutiny hrudní a kompletní biochemické a hematologické vyšetření, které neodhalily žádné abnormality.

Chirurgická korekce :
V odstupu 14 dnů od úvodního vyšetření, po zklidnění zánětu spojivek jsme přistoupili k vlastnímu chirurgickému řešení.
Pacient byl uveden do celkové anestézie diazepamem (0,2 mg/kg i. v.), butorphanolem (0,2 mg/kg i. v.), propofolem (4 mg/kg i. v.) a udržován směsí halotanu a rajského plynu. Vzhledem ke svěšeným víčkům, velmi husté srsti v této lokalitě a redundantní kůži kolem očí a na čele pacienta nebylo možné provést dokonalé oholení, což ani není u těchto výkonů nezbytné. Operační pole bylo vyholeno strojkem za pomoci gelu tak, aby byla plocha rány zbavena chlupů a přitom nedošlo k povrchovým abrazím a otoku pokožky. Dezinfekce operační plochy byla provedena opakovaně roztokem povidon jodidu 1 : 30, spojivkový vak byl vypláchnut stejným preparátem jen v nižší koncentraci 1 : 50 a lokálně byl aplikován tobramycin v masti.

Celý operační výkon byl proveden nejprve na levém oku a po přepolohování pacienta i na druhém oku.
Nejprve jsme odstranili distichie cílenou elektrokauterizací (operační mikroskop Kaps SOM 12 MOT, kauter SMT BM Vet – speciální násadka) a na levém horním víčku i prostou subpalpebrální excizí bez sutury (pozice 12, 2).
Následně jsme provedli zpevnění temporálního koutku modifikovanou technikou Kuhnt Szymanowski (operační brýle Heine 2,5 x, 340 mm). Úvodní řez jsme vedli v místě vyústění Meibonských žláz (margo intermarginalis) na okraji spodního víčka. Řez začínal v polovině délky spodního víčka a šel dále temporálně jako pokračování původního okraje víčka. Délka řezu byla 40 mm.

Na konci se směr řezu prudce otočil distálně a směřoval k dolní čelisti. Tím celý řez vytváří trojúhelníkový tvar. Distálně směřující řez byl dlouhý zhruba 40 mm. Následně jsme tupou preparací oddělili kožní a tarsokonjunktivální, resp. kožní a podkožní část triangulárního flapu. Následovalo klínovité vytnutí tarsokonjunktivy, včetně volného víčkového okraje příslušného k tarsokonjunktivální části a excize volného temporálního okraje kožního flapu, opět ve tvaru trojúhelníku.

Šířka odstraňovaných klínů na volném okraji víčka i na okraji kožního laloku byla zhruba 10 mm a odpovídala zamýšlenému zkrácení spodního víčka. V dalším kroku jsme opětovně spojili volné okraje rány ve spojivce jednotlivými stehy (monofilní polyglactin 6/0). Spojení tarsokonjunktivální a kožní části, resp. kožní a podkožní části bylo provedeno nejprve pozičními stehy a následně jednoduchou pokračovací suturou (monofilní polyglactin 6/0). Sutura byla vedena vždy jen v okraji rány, tedy v margo intermarginalis, resp. v lábiích kožní rány. Veškerá sutura byla vedena jako vnořená.
Tumorózní útvar na spodním víčku levého oka byl odstraněn v rámci excize tarsokonjunktiválního klínu. Vzhledem k jeho přesahu na bulbární spojivku a kožní stranu víčka jsme provedli seříznutí postižené tkáně do zdravých okrajů. Tato excize byla vedena souběžně s volným okrajem víčka. Ve vnějším koutku tak došlo k vytvoření asi 8 mm dlouhé otevřené rány v místě původního margo intermarginalis.
Dalším krokem bylo odstranění kožního laloku z vnější části horního víčka technikou dle Stadese. Základní řez začínal v polovině délky víčka a vedli jsme jej zhruba 1 – 2 mm od margo intermarginalis paralelně s volným víčkovým okrajem. Druhý kožní řez jsme vedli z temporálního konce rány elipsoidně mediálním směrem až k nazálnímu okraji prvního řezu. Tím nám vznikl nepravidelně oválný kožní lalok o délce asi 20 mm a největší šířce zhruba 25 mm, který jsme odpreparovali. Vzniklou ránu jsme ponechali na sekundárním hojení.

Preoperačně byl aplikován intravenózně amoxicilin klavulanát v dávce 15 mg/kg, postoperačně byl aplikován ve stejné dávce subkutánně. Po operaci jsme aplikovali meloxicam (0,2 mg/kg s. c.), morphin (0,5mg/kg s. c.), peri a postoperačně byla podávána infuze v celkové dávce 20 ml/kg (ringer 1/1). Pacient byl propuštěn do domácího ošetřování 3 hodiny po zákroku s medikací tobramycin kapky 4x denně, tobramycin v masti na noc, tramadol čípky ½ po 4 – 8 hodinách. Majitel byl poučen, že topicky podávané léky je třeba aplikovat na nazální stranu a je nutné se minimálně týden vyhnout tahu za temporální okraj víček. Bylo však doporučeno opatrné omývání rány odvarem z řepíku lékařského. Celková medikace zahrnovala amoxicilin klavulanát (týden) a meloxicam (4 dny) ve standardních dávkách p. o. Samozřejmostí bylo použití měkkého límce. Původně nasazený ciclosporin a umělé slzy (hypromellosum) jsme dočasně vysadili.
Histologická diagnostika odstraněného útvaru nakonec nebyla provedena z finančních důvodů.

Pooperační vývoj:
Pooperační kontroly proběhly 1., 5., 15., 50. a 135. den po zákroku. Celkově pacient nevykazoval žádné potíže a majitel jeho chování hodnotil už od prvního dne po operaci jako normální. Neobjevila se ani očekává tendence k lokálnímu pruritu při hojení otevřených ran na horním víčku, proto byl měkký límec ponechán jen první čtyři dny a tramadol čípky podal majitel jen první den. Od první kontroly do kontroly 50. den jsme pozorovali akcentovaný lagoftalmus v temporální části víčkové štěrbiny způsobený iatrogenním entropiem horních víček. Stav gradoval nejvíce při kontrole 15. den po zákroku. Při kontrole 135. den bylo postavení horního i spodního víčka už korektní a pacient byl schopný normální uzávěry víčkové štěrbiny.

Otevřené rány horních víček se kompletně vyhojily do kontroly 50. den po operaci, přičemž už od první kontroly byl zjevný rychlý postup granulace. Rány po excizi distichiázních řas byly vyhojeny během prvního týdne. K částečné dehiscenci došlo v místě seříznutí okraje víčka (levé oko) a oboustranně v kožní části rány laterálně od vnějšího koutku (obr. 11). Ještě 50. den po operaci byly patrné drobné stroupky a zhrubnutí kůže laterálně od temporálního koutku. Postupně jsme vysadili tobramycin v kapkách (10. den), tobramycin v masti (pravé oko 15. den, levé 20. den) a vrátili se k aplikaci ciclosporinu v masti (1x denně) a umělých slz v kapkách (před venčením). Při poslední kontrole jsme mohli konstatovat, že kromě lehké depigmentace vnějšího okraje spodního víčka levého oka a nepatrného náznaku ektropia temporální části spodních víček došlo k výraznému zlepšení většiny posuzovaných parametrů. Schirmerův test se oboustranně pohyboval kolem 22 mm/min, rohovka byla subjektivně lesklejší a spojivky měly normální růžový elastický vzhled. Nekontaktní distichiáza se objevila jen v omezené míře na pravém horním víčku. Majiteli bylo doporučeno snížit aplikaci ciclosporinu na 1 – 3 aplikace za týden, v podávání umělých slz by však měl pokračovat i nadále.
Majitel zákrok zhodnotil z hlediska celkové vitality zvířete, kosmetického a funkčního hlediska výrazně pozitivně.

Diskuse
Při řešení primárního entropia i ektropia popisuje literatura řadu použitelných metod, které se leckdy liší jen v drobných detailech.1-4,6,7 Nejčastěji používanou technikou u pacientů s entropiem je Hotz Celsus metoda, při které resekujeme kůži a část m. orbicularis oculi.3,7 Ta ale nestačí v případě kombinovaných defektů, jako byl případ tohoto pacienta, kdy jsme museli současně odstranit entropium horního víčka, zpevnit vnější koutek a vyrovnat vychlípení spodního víčka.
Ze známých metod jsme zvažovali Hotz Celsus techniku (horní entropium), excizi kůže dle Stadese (horní entropium), radikální excizi redundantní kůže v oblasti nad okem (horní entropium), laterální kantoplastiku dle Wymana (spodní ektropium, zborcený koutek), jeho modifikaci dle Kaswana (spodní ektropium, zborcený koutek), laterální permanentní tarzorafii v různých modifikacích (Fuchs, Roberts Jensen; spodní ektropium, zborcený koutek), „V“ resekci spodního víčka v laterálním koutku (spodní ektropium), laterální kantoplastika Gutbrod a Tietz (spodní ektropium, zborcený koutek), Bigelbachovu resp. Grussendorfovu techniku (entropium, spodní ektropium, zborcený koutek), Kuhnt Szymanowski metodu a její modifikace (spodní ektropium, zborcený koutek) a možné kombinace výše uvedených postupů.
Technika Hotz Celsus je v případě horního entropia u starých psů považována za nedostatečnou, protože nijak neeliminuje další posun kožních řas směrem k oku.2-4,7 Naproti tomu technika dle Stadese vede k vytvoření plošné jizvy, která omezuje sesuv redundantní kůže. Na rozdíl od doporučeného postupu, kdy je horní část rány přichycena asi 5 mm od spodního řezu suturou do tarsokonjunktivy, ponechává autor ránu zcela bez sutury. Nezbytností je ovšem širší rána než je doporučováno (20 – 25 mm)2, aby sekundární pokles dorzálně umístěné kůže nenavodil původní stav (entropium, trichiázu). Při běžném postupu se suturou vzniká kosmeticky poměrně významná jizva, bez sutury je většinou jizva zanedbatelná při zachovaném funkčním efektu zákroku. Nevýhodou Stadesovi techniky je otevřená rána, která se hojí zhruba 14 dnů a je tedy nezbytné majitele instruovat předem. Výhodou je naprostá jednoduchost provedení.
Možnou variantou je radikální excize kůže nad okem, resp. na temeni. Stellate rhytidectomie (oválná excize kůže na temeni v kraniokaudálním směru), technika dle Blogga (dtto v laterolaterálním směru) nebo odstranění supraokulární kožní řasy omezuje sice tlak kůže shora směrem na oko, ale nijak neřeší stav víčkového okraje.1-3 Protože se tyto metody používají u psů s redundantní kůží a tedy často trpící na kožní infekce je značnou nevýhodou riziko dehiscence a tím i nepříjemných pooperačních komplikací.1,3 Metoda vyžaduje zkušenost a dobrý odhad, ale výhodou je opět technická nenáročnost. V našem případě byla masa supraokulárních laloků relativně malá a jejich excize by tedy nepřinesla požadovaný efekt. Další možnou metodou řešení horního entropia je pexe horního víčka ke kostnímu podkladu.9 O výsledcích, výhodách a nevýhodách této metody existuje podle vědomostí autora zatím jen omezené množství informací.
Laterální kantoplastika podle Wymana spočívá v ukotvení laterálního kantu k periostu zygomatického arku. Použitelná je spíše u velkých plemen s velkou oční štěrbinou.1,7 Kantoplastika dle Wymana a Kaswana, stejně jako laterální permanentní tarsorafie v různých modifikacích (Fuchs, Roberts Jensen), jsou založeny na zkrácení palpebrální fisury na temporální straně. Ani jedna z technik tedy neřeší entropium a trichiázu horního víčka, ale pouze ektropium spodního víčka a velikost oční štěrbiny. Ve všech případech by u oka s normální délkou fisury (33 – 35 mm stades) vedly ke zmenšení oční štěrbiny a kromě Wymanovi kantoplastiky by všechny mohly prohloubit entropium horního víčka.1,2,7
Samotná „V“ resekce spodního víčka v laterálním koutku by vedla k redukci ektropia, ale nikoli k zpevnění koutku. Její nevýhodou je navíc relativně velké riziko dehiscence vzhledem k excizi celé stěny víčka v jedné rovině.3,6
Laterální kantoplastika Gutbrod a Tietz popisuje odstranění části spodního víčka a laterálního kantu v plné tloušťce víčka. Finální sutura je vedená ve svislé rovině a způsobuje tak zvýšený tah na temporální koutek. Vhodná je u velkých a obřích plemen, kde je možno ji použít při redukci entropia a ektropia/makroblefaronu. Literatura však neuvádí přesnější specifikaci pro jaký typ nebo lokalizaci entropia je vhodná. Její nevýhodou je navíc špatně předvídatelný efekt.2
Bigelbachova, resp. Grussendorfova technika jsou podobné metodě předchozí, na rozdíl od ní však zkracujeme horní i spodní víčko, popřípadě víčkový okraj a stabilizujeme laterální kantus vnějším směrem, což vede ke korekci laterálního entropia.2,10 Stejně jako jiné kantoplastiky může u pacienta s normální velikostí oční fisury vést ke zmenšení oční štěrbiny a mohla by sama o sobě způsobit expozici palpebrální spojivky v temporálním kantu. Její výsledek je hůře předvídatelný, zejména u pacientů s převislou kůží.2
Originální metoda Kuhnt Szymanowski znamená zkrácení spodního víčka. V linii vyústění Meibonských žláz provedeme řez a tupě odpreparujeme tarsokonjunktivální a kožní část, následně vytneme trojúhelníkový profil z obou vrstev. Na rozdíl od prosté excize plnou tloušťkou víčka, jsou v tomto případě finální rány ve dvou vrstvách (tarsokonjunktiva a kůže), což snižuje riziko dehiscence. Nevýhodou je zničení Meibonských žláz v místě zákroku. Ačkoliv scházejí přímé důkazy o negativním dopadu takového poškození, dostupná literatura doporučuje pokud možno se mu vyhnout.1-4,7 I proto byly vyvinuty modifikace původní metody (Blaskovics, Fox a Smith), které se vyhýbají řezu v margo intermarginalis. Metoda i její modifikace slouží k redukci entropia spodního víčka u plemen s normální velikostí oční štěrbiny. Teprve modifikace dle prof. Bedforda slouží i posílení laterálního kantu a zkrácení horního víčka.4 Navíc excize tarsokonjunktivy není prováděna v místě nejvýraznějšího ektropia, ale v temporálním koutku. Naopak se ale vrací k řezu v margo intermarginalis, který protahuje až na horní víčko.
Autor článku se na rozdíl od literárních pramenů nedomnívá, že destrukce Meibonských žláz v místě zákroku by mohla vést ke klinickým potížím. Prvním důvodem je, že stejně dochází k odstranění části okraje víčka a tím i Meibonských žláz a je tedy jedno zda je zničíme řezem v místě jejich vyústění nebo je prostě excidujeme. Velikost poškozené, resp. excidované části je u všech metod de facto stejná. Druhým důvodem je osobní zkušenost se sedmi pacienty odoperovanými na našem pracovišti (2000 – 2008, archív autora) metodou Kuhnt Szymanowski, upravená modifikace dle Bedforda (viz popis operace), kdy ani u jednoho z pacientů nedošlo ke zhoršení slzné produkce.
Po pečlivém zvážení všech možností jsme zvolili pro úpravu entropia a trichiázy horního víčka metodu dle Stadese, pro úpravu ektropia spodního víčka a posílení laterálního kantu upravenou metodu Kuhnt Szymanowski v modifikaci dle Bedforda. V případě našeho pacienta jsme zvolili tuto metodu, resp. její úpravu z důvodu její předvídatelnosti a dobrého efektu na zpevnění vnějšího koutku.
Shodně s literaturou se autor domnívá, že řešení anatomických abnormalit víček vyžaduje vždy přísně individuální přístup a nelze použít žádný originální recept.1-4 Velmi často musíme volit kombinaci několika metod, popř. hledat svoji vlastní cestu.
Terapeutických možností je u distichiázy celá řada, ale žádné nelze považovat za 100% efektivní a všechny mají limity použití. Mezi nejběžněji používané patří prostá epilace, kryodestrukce, elektroepilace, Hotz Celsus plastika a prostá excize chlupových folikulů.2,6 Vzhledem k nedostatečně jasnému klinickému dopadu distichiázy u některých pacientů, navrhuje část autorů provést prostou epilaci a následně posoudit, zda je nutné použít sofistikovanější metodu.2,4 Výhodou tohoto postupu je jeho nenáročnost bez nutnosti celkové anestézie. Všechny ostatní techniky vyžadují celkovou anestézii. Nevýhodou je ne vždy zcela relevantní výsledek. Často používaná elektrokauterizace a kryalizace jsou relativně náročné na vybavení a na přesný operační postup. V případě jeho dodržení však poskytují velmi dobré výsledky. Nevýhodou může být tvorba jizvy na víčkovém okraji u elektrokauterizace, resp. depigmentace okraje víčka u kryalizace.2,4 Někdy opomíjená je technika excize chlupových folikulů, která může mít podobu prostého vytnutí solitérních folikulů nebo podobu vyjmutí části či celé tarzální ploténky s distichiemi (parciální excize tarsální ploténky). V tomto případě vedeme dva paralelní řezy ve vzdálenosti zhruba 2 a 4 mm od volného okraje víčka a tkáň mezi řezy excidujeme. Výhodou je nenáročnost na vybavení, nevýhodou riziko sekundárního entropia. Nelze ji použít u pacientů s tenkými víčky právě pro vysoké riziko cikatrizace. Variantou výše uvedeného je také odstranění celého distichiázního chlupu, kdy řez začínáme v margo intermarginalis.2,4,7
Na rozdíl od dostupné literatury považuje autor za optimální řešení kombinaci několika technik u jednoho pacienta. Důvodem je možnost vybrat pro jednotlivé distichie či jejich okrsky optimální techniku likvidace a přitom minimalizovat tvorbu jizvy v místě zákroku. Podobně tomu bylo i u tohoto pacienta, kdy jsme v místě svazku distichii provedli parciální (ložiskovou) subpalpebrální excizi tarsální ploténky, v místech s jednotlivými distichiemi jsme použili elektrokauterizaci.
Naopak ve shodě s literaturou existuje názor, že chirurgické řešení distichiázy má význam jen v případě klinických obtíží pacienta. U výše popisovaného pacienta jsme distichiázu považovali pouze za koincidující faktor s nízkou klinickou relevancí. Přesto jsme pokud možno chtěli eliminovat všechny faktory, které by mohly vést k další devastaci rohovky nebo přispívat k chronické keratokonjunktivitidě. Využili jsme tedy situace a distichiázní řasy odstranili. V případě, že by preoperační oftalmologický nález zahrnoval jen sníženou slznou produkci a distichiázu, pacient by podstoupil pouze konzervativní terapii s cílem upravit slznou produkci. Teprve při neúspěchu léčby bychom přistoupili k chirurgickému řešení distichiázy.
Mezi nejčastější nádory víček u psů patří, jak už bylo uvedeno, zejména adenomy, adenokarcinomy a melanomy. Například Krehbiel (1975) uvádí 28,7 % adenomů ve skupině 202 vyšetřených psů s tumorem víček, maligních melanomů 7,9 % a benigních 12,9 %. Celkově bylo jako benigní označeno 73,3 % vyšetřených nádorů. Roberts (1986) ve své studii, kde bylo histologickému vyšetření podrobeno 200 nádorů víček psů, udává 60 % adenomů, 2,8 % maligních melaninů a 17,6 % benigních. Celkem jako benigní označil 87,8 % vyšetřených vzorků.2 Výše uvedené odpovídá i autorově zkušenosti, aniž by však měl k dispozici přesná čísla.
U nádorů víček platí, že většina autorů považuje ve velké části případů za dostatečně kurativní prostou excizi víčkových tumorů.2,7 Současně také existuje shoda v názoru, že cytologie víčkových útvarů je ošidná, a z hlediska precizní diagnózy je jednoznačně doporučitelná excizní histologie, což dále posiluje tendenci k chirurgickému odstranění takových útvarů. V některých případech je vhodné doplnit excizi kryoterapií nebo terapií laserem.7
Útvar u popisovaného pacienta vycházel suspektně z margo intermarginalis, bližší upřesnění místa vzniku však již nebylo možné vzhledem k jeho velikosti v době zákroku. Podle místa růstu a vzhledu připadají do úvahy asi jen adenom/adenokarcinom nebo melanom. Adenomy a adenokarcinomy vyrůstají z Meibonských žláz, melanom může vyrůstat z pigmentového okraje víčka. Protože doposud autorovi není nic známo o tom, že by u pacienta došlo k recidivě, přiklání se s odstupem času k variantě, že se jednalo spíše o pigmentovaný adenom. Tím, že nebyla provedena histologická diagnostika se však samozřejmě jedná jen o subjektivní pocit a nikoli o objektivní nález, protože i tumory víček označované jako maligní mají většinou jen malý metastatický potenciál.2,8

Závěr
Deformity víček u juvenilních nebo naopak geriatrických pacientů představují vždy určitou výzvu pro ošetřujícího lékaře. Nelze problém pacienta brát jako prosté entropium či ektropium, ale je třeba pacienta zhodnotit jako celek a každý případ posuzovat individuálně. Není vhodné u všech vchlípení či vychlípení víček používat stejnou techniku. Musíme zvážit všechny konsekvence a souvislosti předpokládaného zákroku, jako je vztah dané deformity a slzné produkce či povrchu rohovky. Teprve na základě pečlivého rozboru vybereme postup, který by nás měl přivést k optimálnímu výsledku. Proto je pro správné rozhodnutí, jak k takovému pacientovi přistoupit, důležitá nejen odborná erudice, ale i zkušenost a prostorová představivost, která umožňuje lépe odhadnout očekávaný výsledek plastiky.
Nemůžeme ani pominout, že i když na prvním místě je zdraví a komfort pacienta, pro část majitelů, zejména z chovatelské veřejnosti, je důležitý také kosmetický dopad zákroku.
U tohoto pacienta se nám podařilo kombinovaným zákrokem významně zlepšit zdravotní stav víček a rohovky a tím i zlepšit či minimálně zpomalit rozvoj chronické keratokonjunktivitidy. S odstupem času sám majitel hodnotí zákrok jako prospěšný i z hlediska celkové vitality zvířete.

Literatura:
1. van der Woerdt, A. Adnexal Surgery, Veterinary Ophthalmology 2004;7(5):284-290.
2. Stades, F. C., Gellat, K. N. Diseases and Surgery of the Canine Eyelid, In: Gellat, K. N. (ed), Veterinary Ophthalmology, 4th ed, Volume II, Oxford, Blackwell Publishing 2007:563-618.
3. Read, A. R., Broun, H. C. Entropion correction in dogs and cats using a combination Hotz–Celsus and lateral eyelid wedge resection: results in 311 eyes. Veterinary Ophthalmology 2007,10(1):6-11.
4. Bedford, P. G. Eyelids Surgery, Ophthalmology II, ESAVS Training Course, Toulouse 2003.
5. Bigelbach, A. A Combinated Tarsorrhaphy-Canthopplasty Technique for Repair of Entropium and Ectropion. Vet Comp Ophthalmol 1996;6:220-224.
6. Herrera, D. Surgery of the Eyelids, Proceedings, WSAVA 2005, Mexico City.
7. Bedford, P. G. Diseases and Surgery of the Canine Eyelid. In: Gellat, K. N. (ed), Veterinary Ophthalmology, 3rd ed, Baltimore, Lilppincott Williams Wilkins 1999;535-569.
8. Grahn, B. H., Peiffer, R. L. Fundamentals of Veterinary Ophthalmic Pathology. In: Gellat, K. N. (ed). Veterinary Ophthalmology, 4th ed, Volume II, Oxford, Blackwell Publishing 2007:408-418.
9. Willis, A. M., Martin, CH. L. et all Brow suspension for treatment of ptosis and entropium in dogs with redundant facial skin folds. JAVMA 1999;214(5):660-662.
10. Knapík, V. Použití laterální tarzorafie a kantoplastiky k chirurgické korekci kombinovaného entropia/ektropia u psa – popis případu. Veterinářství 2006;56(12):738-743.
11. Petersen – Jones, S. Clinical and Molecular Genetics. In: Gellat, K. N. (ed), Veterinary Ophthalmology, 3rd ed, Baltimore, Lilppincott Williams Wilkins, 1999:219-239.

Adresa autora:
MVDr. Petr Gbelec
AA-Vet Veterinární nemocnice
Praha
gbelec@aavet.cz
www.aavet.cz

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *