Laparoskopická metoda řešení levostranné dislokace slezu u dojnic

HALOUN T.,1 VOKŘÁLOVÁ J.,2 KOPŘIVA R.,3 CHOMÁT P.4 1Soukromý veterinární lékař Písek 2Soukromý veterinární lékař Litovel 3Soukromý veterinární lékař Písek 4Soukromý veterinární lékař Sedlec Veterinářství 2008;58:794-797.

SOUHRN
Haloun T., Vokřálová J., Kopřiva R., Chomát P. Laparoskopická metoda řešení levostranné dislokace slezu u dojnic.
Ověřili jsme možnost provedení laparoskopické abomasopexe v terénních podmínkách. Osm dojnic postižených levostrannou dislokací slezu bylo ošetřeno metodou podle Janowitze za pomocí laparoskopu Dr. Fritz. Po zákroku byly dojnice sledovány z hlediska návratu mléčné produkce a byl u nich sledován zdravotní stav (měření rektální teploty, auskultace bachorové činnosti, vyšetření moče na ketolátky diagnostickými papírky). U všech sledovaných dojnic byl zákrok proveden úspěšně, bez komplikací. U žádné dojnice nedošlo ke zvýšení rektální teploty nad 39,5 C. Bachorová činnost byla již den po zákroku normální, během pěti dnů po operaci se normalizoval nález v moči. Mléčná produkce se postupně zvyšovala. Metoda podle Janowitze je bezpečnou, málo invazivní a technicky jednoduchou možností operace levostranné dislokace slezu. Laparoskopická metoda se jeví jako další možností v řešení tohoto onemocnění.

SUMMARY
Haloun T., Vokřálová J., Kopřiva R., Chomát P. Laparoscopic method of the left-side displacement of abomasum in dairy cows.
We verified a possibility of performance of laparoscopic abomasopexy in practice. Eight dairy cows affected by left-side displacement of abomasum were treated by Janowitz method using dr. Fritz laparoscope. Dairy cows were monitored after surgery for milk production recurrence and health status (rectal temperature measurement, ruminal activity auscultation, ketone bodies measurement by dipsticks in urine). Surgery was successfully employed in all monitored heifers without any complications. No heifer had elevated rectal temperature over 39.5 C. Ruminal activity was already normal one day after surgery, urine finding normalised during five days after operation. Milk productivity increased gradually. Janowitz method is safety, less invasive and technically feasible operation of the left-side displacement of abomasum. Laparoscopic method presents other possibility of this disease treatment.

Úvod
Levostranná dislokace slezu (dále jen LDS) u dojnic již patří mezi velmi známá onemocnění. První případy jsou popisovány v padesátých letech minulého století a předpokládá se, že se vyskytovalo již dříve. Také díky erudovanosti veterinárních lékařů v praxi velkých zvířat je tomuto onemocnění věnována stále větší pozornost. V chovech, ve kterých není zajištěna kvalitní a vybalancovaná krmná dávka, a kde díky tomu trpí dojnice po otelení jinými zdravotními problémy, dosahuje incidence onemocnění i 15 %.1 Z toho vyplývá potřeba efektivního terapeutického přístupu šetrného ke zvířeti, a tím i prospěšného pro chovatele, díky rychlejšímu návratu dojnice do produkce.
LDS je možno ošetřit konzervativně nebo chirurgicky. Nejjednodušší konzervativní metodou je repozice slezu válením dojnice, kdy je možné téměř ve všech případech dosáhnout repozice. Velkou nevýhodou tohoto ošetření je však vysoká míra recidiv, od 75 % až do 80 %.2-4 Vylepšením této metody se stala perkutánní fixace slezu za pomocí kolíčků (sutura Grymer-Sterner, LDA sutura) zavedených přes kůži a břišní stěnu do lumen slezu u zvířete ve hřbetní poloze po repozici slezu ověřené auskultací a perkuzí. Tato metoda má vysokou míru úspěšnosti, uvádí se 80 až 88 %.5,6 Nevýhodou je, že pokud dojde ke komplikacím, jsou velice závažné. K těmto komplikacím patří neadekvátní fixace, fixace jiného orgánu, fistulace slezu, roztržení sutury s následnou recidivou, lacerace orgánů a následná peritonitida, stabilizace slezu v abnormální pozici nebo poškození pylorické oblasti slezu s následnou parciální obstrukcí, tromboflebitida mléčných žil a tvorba lokálních abscesů a píštělí podél operační rány.7
Proto jsou (zvláště u cenných zvířat) preferovány chirurgické metody ošetření LDS. Princip všech chirurgických přístupů obecně spočívá v laparotomii, dekompresi a repozici slezu s jeho následnou fixací. Nejvíce využívanou metodou je pravostranná laparotomie s omentopexí (metoda dle Dirksena), při které se pomocí jehly s hadičkou vypustí plyn z distendovaného slezu, který se poté tahem z pravé strany za pylorus nebo omentum reponuje na vlastní místo. Slez je fixován všitím duplikatury opony (ouška) do ventrální komisury operační rány nebo za pomocí perlonové destičky do místa předkolenní řasy. Výhodou této techniky je snadné posouzení polohy slezu a přiléhajících orgánů a poměrně jednoduchá technika fixace omenta. Možnou nevýhodou je obtížnější palpace a dekomprese slezu, jeho repozice v případě velkého naplnění bachoru a možnost pooperačního poškození omentopexe (zvláště u zvířat ve velmi dobré kondici, u kterých je omentum více prostoupeno tukem). Další metodou je levostranná laparotomie s abomasopexí (Utrechtská metoda). Při této metodě se v místě největšího vyklenutí dislokovaného slezu založí přibližně 10 cm dlouhý pokračovací steh na jehož koncích se ponechají asi 1 metr dlouhá vlákna. Pak se provede dekomprese slezu (silnou jehlou s napojenou hadičkou). Po dekompresi se postupně navléknou vlákna do Gerlachovy jehly a vyvedou se přes břišní stěnu v místě přibližně 10 cm kaudálně od cartilago xyphoidea a napravo od linea alba ve vlastní vzdálenosti od sebe, zhruba 10 cm. Po repozici slezu do fyziologické polohy (tahem za vlákna a tlakem operatéra na slez) se vlákna zauzlí. Výhodou utrechtské metody je možnost adspekce stěny slezu a možnost provedení rumenotomie, pokud je indikována, nevýhodou je obtížnější založení fixačního stehu u méně distendovaných slezů, obtížnější dosažení na dno dutiny břišní u velkých pacientů a nebezpečí poranění střevních kliček při manipulaci s Gerlachovou jehlou v dutině břišní.
Poměrně novou metodou řešení levostranné dislokace slezu je ventrální laparoskopická abomasopexe (podle Janowitze) popsaná v roce 1998. Při této metodě je do dutiny břišní zaveden v oblasti levé hladové jámy laparoskop. Pod kontrolou laparoskopu je v posledním mezižeberním prostoru zaveden do dutiny břišní a následně do dislokovaného slezu dlouhý trokar. Po zavedení trokaru do slezu dojde k jeho dekompresi a do slezu je zavedeno dvojité vlákno s kolíčkem tak, aby vlákno zůstalo vyvedeno z lumenu slezu do dutiny břišní. Následně je pacient položen na pravý bok a obrácen do hřbetní polohy. Do dutiny břišní jsou zavedeny jejím dnem laparoskop a kleště (každý nástroj samostatným pracovním kanálem). Pod kontrolou laparoskopu je vyhledáno vlákno vycházející ze slezu, je uchopeno klíšťkami a je vyvedeno pracovním kanálem z dutiny břišní. Tahem za vlákno je slez reponován a přitažen ke stěně břišní a následně fixován zauzlením konců dvojitého vlákna kolem roličky obvazu.
Laparoskopická metoda je minimálně invazivní, tím i méně bolestivá a zvíře se tak rychleji navrací do produkce. Úspěšnost zásahu se pohybuje okolo 98 %, provedení je rychlé a bezpečné zejména díky vizuální kontrole prováděných úkonů. Na rozdíl od laparotomických technik není potřebná celková antibiotická terapie, a tak se stává také ekonomicky výhodnější díky nevyřazování mléka z dodávky a ušetření nákladů za léky. Laparoskopie lze provádět u veškerých forem levostranných dislokací slezu, tzn. různém naplnění slezu plynem či tekutinou, nebo velikosti bachoru. Díky vizuální kontrole lze odhalit adheze slezu s bachorem nebo levostrannou břišní stěnou a další patologické stavy v břišní dutině. Ve studiích porovnávajících techniku laparotomie s omentopexí a laparoskopickou abomasopexí se zjišťují stejné výsledky úspěšnosti (okolo 90 %). Laparoskopická metoda je však rychleji proveditelná, má méně pooperačních komplikací a rychlejší zotavování zvířat spojené s větší produkční schopností. Studie uvádějí větší příjem krmiva po laparoskopickém zásahu a rychlejší normalizaci sérových hladin glutamátdehydrogenázy a celkového bilirubinu.4,5,8,9
Nejčastější možnou pooperační komplikací u Janowitzovy metody je infekce rány, která je však lehce zvládnutelná a dále možná recidiva při ztrátě obvazu.8
Proto jsme se rozhodli ověřit metodu ventrální laparoskopické abomasopexe podle Janowitze v terénních podmínkách.

Materiál a metodika
Do sledování bylo zařazeno osm dojnic holštýnského plemene s diagnostikovanou levostrannou dislokací slezu. Dojnice byly na první až páté laktaci a devět až třicet dní po otelení. Před zákrokem byla u většiny zvířat zjištěna ketonurie, snížený příjem krmiva, zpomalená bachorová činnost a pokles mléčné produkce.
Dislokace slezu byla ošetřena metodou podle Janowitze za pomocí laparoskopu Dr. Fritz. Po zákroku byly dojnice sledovány z hlediska návratu mléčné produkce, a byl u nich sledován zdravotní stav (měření rektální teploty, auskultace bachorové činnosti, vyšetření moče na ketolátky diagnostickými papírky).

Při operaci byl zvolen následující postup:
Místa pro zavedení trokaru a laparoskopu byly oholeny, omyty a dezinfikovány a bylo na nich provedeno infiltrační znecitlivění 2% procainem. Místo pro zavedení laparoskopu se nacházelo v levé hladové jámě na šíři dlaně ventrálně od kostálních výběžků a na šíři dlaně za posledním žebrem. Místo pro zavedení trokaru se nacházelo v posledním mezižeberním prostoru opět na šíři dlaně ventrálně od kostálních výběžků. Uprostřed obou míst byla provedena krátká kožní incize. Incizí v místě pro laparoskop byla do dutiny břišní zavedena Veresova jehla, kterou byl do dutiny břišní insuflován vzduch. Po dostatečné distenzi dutiny břišní vzduchem byla jehla vyjmuta a stejným místem byl do dutiny břišní zaveden laparoskop. Po zavedení laparoskopu byla prohlédnuta levá část dutiny břišní, byl identifikován dislokovaný slez a byla vyloučena přítomnost adhezí. Pak byl do dutiny břišní zaveden místem v posledním mezižebří dlouhý trokar, který byl následně pod laparoskopickou kontrolou zaveden i do lumenu slezu. Následně byl slez dekomprimován a byl do něj zaveden kolíček s dvojitým vláknem, tak aby vlákno zůstalo vyvedeno ze slezu do dutiny břišní. Následně byla kráva položena na pravý bok a převalena do hřbetní polohy. Pak byly připraveny a znecitlivěny místa pro zavedení laparoskopu a kleští do dutiny břišní na jejím dně. Tato místa se nacházejí po stranách bílé čáry na šíří dlaně od ní a na šíři dlaně kraniálně od pupku. Po zavedení laparoskopu a kleští do dutiny břišní bylo identifikováno vlákno vycházející ze slezu, bylo uchopeno kleštěmi a vytaženo pracovním kanálem z dutiny břišní. Kráva byla převrácena na pravý bok a tahem za vlákno byl slez reponován přitažen ke stěně břišní. Slez byl v této poloze fixován protažením konců dvojitého vlákna roličkou obinadla a jejich zauzlením. Všechna místa pro zavádění nástrojů do dutiny břišní byla ošetřena antibiotickým sprejem. Pacientům nebyly po operaci aplikovány celkově antibiotika. Pooperační péče zahrnovala perorální podávání nálevů probiotik s glycerolem, infuzní terapii hypertonickým roztokem chloridu sodného a u jedné dojnice infuzi kompozitního vitamino-minerálního přípravku. Za tři až čtyři týdny byly odstřiženy vlákna fixující slez.
Obr 1, 2, 3, 4

Výsledky a diskuse
U všech sledovaných dojnic byla provedena úspěšně repozice slezu s následnou abomasopexí. Průměrná doba zákroku byla padesát minut. Bachorová činnost byla již následující den po zákroku normální. Během pěti dnů po operaci se normalizoval nález v moči. U žádné dojnice nedošlo ke zvýšení rektální teploty nad 39,5 C. Mléčná produkce se postupně zvyšovala. Její nárůst je uveden v souhrnné tabulce (tab. 1). Dojivost u jedné krávy byla podprůměrná kvůli jiným zdravotním problémům (endometritida, burzitida tarzálních kloubů, kachexie), ale i u té byl zřejmý nárůst dojivosti.
Tab. 1

Námi dosažené výsledky korespondují s již publikovanými závěry. Dobu operace lze při rutinním provádění zkrátit zhruba na 30 minut, což se přibližuje době trvání perkutánní fixace, oproti které má laparoskopická metoda významnou přednost v kontrolovaném provedení úkonu.9 Tato operační metoda je dobře proveditelná v terénních podmínkách. Nevýhodou je vyšší pořizovací cena přístroje. Tato skutečnost vzhledem k velikosti a užitkovosti našich chovů nemusí hrát zásadní roli.
Při terapii dislokace slezu nesmíme opomenout léčit doprovodná onemocnění (endometritida, mastitida, onemocnění končetin). Celkové ošetření je zaměřeno především na úpravu hydratačního a acidobazického stavu, léčbu ketózy a ochrannou léčbu jater. Pro podporu motility trávicího traktu je možné aplikovat stimulátory peristaltiky, případně nálevy bachorové tekutiny.

Závěr
V terénních podmínkách jsme ověřili možnost provedení ventrální laparoskopické abomasopexe, která je bezpečnou, málo invazivní a úspěšnou možností řešení dislokace slezu. U všech osmi sledovaných zvířat došlo k nárůstu užitkovosti a ve sledovaném období nebyla vyřazena z chovu. Pacienti zákrok při použití lokální anestezie bez problému tolerovali. Po operaci nebyla potřebná celková antibiotická terapie.

Literatura:
1. Markusfeld, O. The Association of displaced abomasum with various periparturient factors in dairy cows. A retrospective study. Prev Vet Med A 1986;172-183.
2. Begg, H., Whiteford, W. A. Displacement of the abomasum in the cow. Vet Rec 1956;68:122-125.
3. Ames, N. K. Left displacement in dairy cows. Agri-Practice 1987;(8)11-16.
4. Dirksen, G. Gegenwärtiger Stand Diagnostik, Therapie und Prophylaxe der Dislocacio abomasi sinistra des Rindes. Dtsch Tierärztl Wochenschrift 1967;74,626-633.
5. Grymer, J., Sterner, K. E. Perkutaneous fixation of left displacement abomasum, using a bar suture. J Am Vet Med Assoc 1982;180:1458-1461.
6. Harvey, D., Bouchard, E., Cecyre, A. Abomasopexie chez la vache par la technique „Navette „: Résultants cliniques Méd Vét Québec 1984;14(2):95-99.
7. Tithof, P. K., Rebhun, W. C. Complications of blind-stitch abomasopexy: 20 cases (1980-1985). JAVMA 1986;189:1489-1492.
8. Janowitz, H. Laparoskopische Reposition und Fixation des nach links verlagerten Labmagens. Tierärztl Prax 1998;26(G):308-313.
9. Seeger, T., Kumper, H., Failing, K., Doll, K. Comparison of laparoscopic-guided abomasopexy versus omentopexy via right flank laparotomy for the treatment of left abomasal displacement in dairy cows. Am J Vet Res 2006;67(3):472-478.

Adresa autora:
MVDr. Tomáš Haloun
Přemyslova 400
397 01 Písek
tomashaloun@email.cz

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *