Lateralizace arytenoidních chrupavek jako chirurgické řešení paralýzy hrtanu u psa – retrospektivní studie 16 případů (1999 – 2007)

H. VELEBNÝ Veterinární nemocnice AA-Vet, Praha Veterinářství 2008;58:368-375.

SOUHRN
Velebný H. Lateralizace arytenoidních chrupavek jako chirurgické řešení paralýzy hrtanu u psa – retrospektivní studie 16 případů (1999 – 2007).
Práce shrnuje zkušenosti autora s různými variantami lateralizace arytenoidní chrupavky jako terapie obrny laryngu. Popsáno a zhodnoceno je pět variant tohoto zákroku. Jako nejvhodnější se ukázal postup z laterálního přístupu s rozrušením kriko-arytenoidního spojení a zavedením fixačního stehu přes facetu cartilago arytenoidea na straně jedné a kaudální třetinu cartilago cricoidea na straně druhé. Postup je nejsnáze proveditelný, provází jej nejméně pooperačních komplikací a poskytuje dobré výsledky i z hlediska odstranění dýchacích obtíží.

SUMMARY
Velebný H. Arytenoid lateralization as a surgical solution of laryngeal paralysis in a dog – a retrospective study of 16 cases (1999 – 2007).
This article summarises the author´s knowledge with various alternates of arytenoid lateralization as a therapy of laryngeal paralysis. There were described and evaluated five variations of this operation. The most suitable seemed a technique from lateral approach with perturbation of cricoarytenoid junction and inducing a fixation suture through a facet of cartilago arytenoidea at one side and caudal third of cartilago cricoidea at the second side. This procedure is most easily practicable, accompanied by minimal post-operative complications and also gives good results from the point of correcting the breath difficulties.

Úvod
Paralýza hrtanu u psů patří, zejména u geriatrických pacientů, mezi relativně častá neurologická onemocnění.1 Příčiny mohou být vrozené, traumatické, onkologické, endokrinologické a iatrogenní, zdaleka nejčastější příčinou je ovšem idiopatická obrna laryngu u starých psů.2,3 Byla popsána celá řada způsobů řešení, jako nejjednodušší a nejefektivnější se podle mnohých studií jeví chirurgická lateralizace arytenoidní chrupavky.2-5 V rámci této metody byla popsána řada variant, jejich hodnocení v literatuře je však často kontroverzní. Cílem této studie je zhodnotit úspěšnost a míru pooperačních komplikací u pěti variant lateralizace arytenoidní chrupavky provedených autorem na 16 pacientech s obrnou laryngu v letech 1999 – 2007.

Materiál a metody
Do studie byli zahrnuti pacienti ošetření na pracovišti autora v období říjen 1999 – říjen 2007 s diagnózou obrna laryngu, kteří podstoupili chirurgickou korekci onemocnění. Vyšetření pacienta se skládalo z odběru anamnézy, klinického vyšetření, přístrojových a laboratorních vyšetření, vždy popodle aktuálních obtíží pacienta, zahrnující zejména kardiologickou, respirační a neurologickou diagnostiku. Následovalo rutinní preanestetické vyšetření a laryngoskopie, ve většině případů doplněné bronchoskopií a s ní spojenou diagnostikou (broncho-alveolární laváž, odběr bioptických vzorků, rhinoskopii a další).
Vzhledem k variabilitě v diagnostickém přístupu byla kritéria výběru omezena na dýchací obtíže v anamnéze, klinický nález odpovídající obrně laryngu (intolerance k zátěži, stridor, inspirační dyspnoe vycházející z horních cest dýchacích) a pozitivní nález při laryngoskopickém vyšetření. Diagnostiku prováděla skupina lékařů na pracovišti autora, vlastní zákrok byl ve všech případech proveden přímo autorem.
Laryngoskopie byla prováděna v různých anestetických protokolech, nejčastěji xylazin + butorphanol. Anestezie byla vždy zpočátku záměrně vedena jako velmi mělká, tak aby se co nejméně ovlivnily motorické funkce laryngu a hloubka dechu. Za pozitivní nález laryngoskopického vyšetření byl považován abnormální pohyb arytenoidních chrupavek během dýchání, tedy jejich přiblížení v inspiriu (zřetelné zúžení až úplné uzavření rima glotis) a paradoxní oddálení v expiriu (zřetelné rozšíření rima glotis).

Chirurgický zákrok byl prováděn v těchto variantách:
Varianta 1: unilaterální lateralizace arytenoidní chrupavky z laterálního přístupu s rozrušením kriko-arytenoidního skloubení a zavedením fixačního stehu s uchycením za proc. muscularis cart. arythenoidea a cart. thyroidea.
Varianta 2: unilaterální lateralizace arytenoidní chrupavky z laterálního přístupu s rozrušením kriko-arytenoidního skloubení a zavedením fixačního stehu s uchycením za proc. muscularis cart. arythenoidea a cart. thyroidea, doplněná o bilaterální resekci hlasivkových vazů.
Varianta 3: unilaterální lateralizace arytenoidní chrupavky z laterálního přístupu s rozrušením kriko-arytenoidního skloubení a zavedením fixačního stehu s uchycením za kloubní facetu cart. arythenoidea a cart. thyroidea.
Varianta 4: unilaterální lateralizace arytenoidní chrupavky z laterálního přístupu s rozrušením kriko-arytenoidního skloubení a zavedením fixačního stehu s uchycením za kloubní facetu cart. arythenoidea a kaudální třetinu cart. cricoidea.
Varianta 5: bilaterální lateralizace arytenoidní chrupavky z mediálního přístupu s rozrušením kriko-arytenoidního skloubení a zavedením fixačního stehu s uchycením za kloubní facetu cart. arythenoidea a cart. thyroidea.

Operační postup:
Varianta 1: pacient byl různými protokoly uveden do anestezie (ketamin + xylazin + butorphanol + diazepam nebo thyopental + ketamin + butorphanol + diazepam), intubován a nadále udržován v inhalační anestezii O2, N2O, halotan/isofluran. Následně byl připraven k aseptické chirurgii a uložen do laterální polohy na operační stůl. Hlava byla v mírné extenzi, krk mírně podložen. Kožní incize byla vedena mírně ventrálně od jugulární rýhy, paralelně s ní, zhruba v délce 6 – 12 cm (podle velikosti pacienta) v oblasti palpace laryngu. Po preparaci podkožní tkáně, m. platysma a m. parotidoauriculatis byl dorzální retrakcí v. jugularis a m. sternocephalicus a ventrální retrakcí m. sternohyoideus vizualizován larynx. Palpačně byl identifikován dorzální okraj cart. thyroidea a podél něj provedena incize m. thyropharyngeus. Následně byl zaveden fixační steh skrz cart. thyroidea, který umožnil laterální rotaci laryngu. Tahem za fixační steh došlo k oddálení cart. thyroidea a vizualizaci cart. arytenoidea a cart. cricoidea.

Palpací v této oblasti byl identifikován proc. muscularis cart. arythenoidea a palpací spojenou s mírným pohybem arytenoidní chrupavkou i kriko-arytenoidní skloubení v oblasti těsně za tímto výběžkem. Pomocí nůžek s ostrými hroty byla provedena disartikulace tohoto skloubení. Následně byl zaveden monofilamentní silon 2-0 nebo 3-0 USP (podle velikosti pacienta) skrz základnu proc. muscularis a smyčka ukotvena za dorzo-kaudální okraj cart. thyroidea. V této fázi byl pacient dočasně extubován a asistent laryngoskopicky zkontroloval efekt fixace na arytenoidní chrupavku. V případě nedostatečné lateralizace byla fixace upravena.
Rána byla rutinně uzavřena monofilamentním vstřebatelným materiálem ve dvou vrstvách (m. platysma, podkoží), kůže byla šita monofilamentním nevstřebatelným materiálem uzlíčkovým stehem.

Varianta 2: je v podstatě shodná s variantou 1, pouze po uzavření operační rány byl pacient přepolohován do sternální polohy a hlava fixována v mírném záklonu s maximálním rozevřením čelistí. Laryngoskopicky byly identifikovány hlasivkové vazy a pomocí kleští Kerisson odstraněny. Před ukončením zákroku byla ještě provedena vizuální kontrola krvácení, případně odstranění krve a krevních sraženin z dýchacích cest. Další postup byl opět shodný s variantou 1.

Varianta 3: se od varianty 1 liší pouze zavedením fixačního stehu nikoli skrz základnu proc. muscularis cart. arytenoidea, ale přímo skrz její facetu.

Varianta 4: je shodná s variantou 1, ovšem fixační steh byl veden skrz facetu arytenoidní chrupavky jako u varianty 3, nebyl ovšem ukotven ke cart. thyroidea, ale po identifikaci cart. cricoidea, zejména kriko-tracheálního spojení, byl zaveden skrz kaudální třetinu cart. cricoidea. Další postup je shodný s variantou 1.
Varianta 5: pacient byl uveden do anestezie shodně s variantou 1. Dále byl uložen do dorzální polohy s hlavou v mírné extenzi a podložením krku. Incize byla vedena v mediální linii, po identifikaci mm. sternohioidei byly tyto odděleny v septu a po jejich laterální retrakci vizualizována ventrální plocha laryngu. Dále byl postupně na obou stranách palpačně identifikován dorzální okraj cart. thyroidea, zaveden za něj fixační steh a hrtan rotován o asi 120°. Další postup byl shodný s variantou 1 pouze s tím, že arytenoidní lateralizace byla postupně provedena na obou stranách. Na závěr byla provedena rutinní uzávěra rány ve třech vrstvách vstřebatelným monofilamentním materiálem 3-0 USP pokračovacím stehem (mm. sternohioidei, m. platysma, podkoží) a kůže nevstřebatelným monofilamentním materiálem 3-0 USP uzlíčkovým stehem.

Postoperačně byl standardně podáván methyprednisolon, ranitidin, analgetika (butorfanol, tramadol, morfin) a antibiotika, pacient byl monitorován. V případech tachypnoe či vokalizace během probouzení byl pes sedován acepromazinem. V případě závažného otoku dýchacích cest a dyspnoe byla provedena tracheotomie. Všichni pacienti byly hospitalizováni nejméně do druhého dne po operaci.

Pro zhodnocení úspěšnosti zákroku a míry pooperačních komplikací jsem zvolil stupnici 1-5 kdy 1 znamená žádné, nebo velmi mírné obtíže a 5 fatální komplikace končící smrtí pacienta. Bodové ohodnocení bylo ve všech případech stanoveno ex post v průběhu zpracování této studie a vychází z údajů uvedených ve zdravotní dokumentaci jednotlivých pacientů. Hodnocení pooperačních komplikací bylo rozděleno do tří časových období, do 24 hodin po zákroku, jeden den až jeden měsíc po zákroku a nad jeden měsíc po zákroku.

Výsledky:
Podrobnosti k jednotlivým pacientům najdete v tabulce 1.

Varianta 1: ošetřeni tři pacienti, pacient č. 1 byl pes s brachycefalickým syndromem a s ním souvisejícím kolapsem hrtanu. V období do 24 hodin po zákroku se objevily obtíže s dýcháním, edém horních cest dýchacích (HCD), zvíře bylo sedováno a umístěno do kyslíkového boxu. Asi 24 hodin po operaci byl stav stabilní a pes byl vydán do domácí péče. Nedošlo však ke zlepšení stavu oproti stavu před operací a po 16 dnech bylo na žádost majitele přistoupeno k eutanázii. U pacienta č. 2 se susp. idiopatickou paralýzou hrtanu se objevily pouze drobné dýchací obtíže v období do 24 hodin po operaci (mírná dyspnoe s edémem HCD) a obtíže s polykáním v období do jednoho měsíce po zákroku. Po jednom měsíci od zákroku se objevovaly pouze drobné obtíže s polykáním a občasný kašel. Stav pacienta č. 3 byl komplikován periferní neuropatií. Pooperační vývoj byl bez významných komplikací, pacient však trpěl recidivující aspirační pneumonií. Zda byla zapříčiněna spíše jako pooperační komplikace nebo jako následek megaesofagu, který stav doprovázel, se můžeme jen dohadovat.

Vrianta 2: ošetřeni dva pacienti, oba zástupci brachycefalických plemen s brachycefalickým syndromem, i když v případě pacienta č. 5 spíše jako doprovodným příznakem stáří. Doplnění arytenoidní lateralizace o excizi hlasivek mělo za cíl zvětšit plochu rima glotis a usnadnit dýchání. V obou případech však vedlo k významným pooperačním komplikacím – edému HCD, dyspnoi, krvácení z HCD, dráždivému kašli. Pacient č. 5 i přes intenzivní péči, sedaci, umístění do kyslíkového boxu a tracheotomii šest hodin po operaci uhynul. V případě pacienta č. 4 zahrnoval chirurgický zákrok ještě korekci délky měkkého patra. Krátce po operaci bylo nezbytné psa sedovat a umístit do kyslíkového boxu. Tracheotomie provedena nebyla. Během 24 hodin se stav stabilizoval a 36 hodin po operaci byl pes vydán do domácího ošetření. Z dlouhodobého hlediska se dýchání zlepšilo a pacient trpěl jen recidivujícím kašlem a záněty HCD, z našich záznamů vyplývá, že ve sledovaném období onemocněl 3x pneumonií.

Varianta 3: ošetřeni tři pacienti, v případě pacientů č. 6 a 7 zvolena varianta 3 jako náhradní po odlomení proc. muscularis. Ve všech případech se pooperačně objevil edém HCD a s ním spojená dyspnoe, v případě pacientů č. 6 a 7 byla použita sedace acepromazinem. Všichni pacienti byli vydáni do domácího ošetření druhý den po operaci s mírnou dyspnoí a kašlem. Tyto obtíže přetrvávaly asi týden (v případě pacienta č. 7 týdny dva). Ve všech případech se z dlouhodobého hlediska stav zlepšil jen mírně, přetrvával (v případě pacienta č. 7 přetrvává) mírný stridor, zejména při silném rozrušení či v horku, avšak bez cyanózy či synkopy. Všichni trpí občasnými záněty HCD, zjevná aspirační pneumonie se neobjevila u žádného pacienta.

Varianta 4: ošetřeno 7 pacientů, pacienti č. 10, 11 a 12 měli diagnostikovánu periferní neuropatii, v případě pacientů č. 10 a 11 navíc s hypotyreózou. U ostatních byla diagnóza uzavřena jako idiopatická obrna laryngu. Pooperační vývoj byl ve většině případů doprovázen jen mírnými komplikacemi jako kašel či bolestivé polykání. Pacient č. 14 byl postoperačně dokonce zcela bez obtíží. Pacient č. 15 měl postoperačně projevy dušnosti a otoku HCD a byl sedován acepromazinem. V období do jednoho měsíce po operaci pak prodělal těžkou pneumonii. Pneumonie se vracejí i po celé sledované období, dýchání se ovšem výrazně zlepšilo, pes je bez stridoru a záchvatů dyspnoe. V případě pacienta č. 11, kde byl stav komplikován hypotyreózou, periferní neuropatií a megaesofagem, postoperačně došlo k ledvinnému selhání, rozvoji urémie, celkovému selhávání organismu a pes 14 hodin po operaci uhynul. Z hlediska vlastního zákroku pes postoperačně netrpěl významnou dyspnoí nebo jinými dýchacími obtížemi.

Varianta 5: ošetřen jeden pacient, stav byl doprovázen hypotyreózou. Pes byl v kritickém stavu s těžkou dyspnoí, proto byla zvolena tato varianta jako nejsnazší přístup k bilaterální lateralizaci arytenoidní chrupavky. Postoperačně došlo u tohoto pacienta k rozvoji silného edému HCD a i přes preventivní tracheotomii a umístění psa do kyslíkového boxu došlo 5 hodin po operaci k úhynu.

Hodnocení:
Výsledky jsou shrnuty v tabulce 1. Z výsledků vyplývá jako nejvhodnější varianta 4, varianty 1 a 3 se jeví jako méně vhodné, vzájemně rovnocenné, varianty 2 a 5 jako nevhodné. Výsledky mohou být zatíženy malým počtem ošetřených pacientů a postupným získáváním zkušeností ze strany chirurga.

Podrobnější rozbor jednotlivých variant:
Varianta 1 se jeví subjektivně jako velmi užitečná a po získání určité praxe i dobře proveditelná, poskytující dobré výsledky. Slabým místem je zavádění fixačního stehu skrz proc. muscularis, který je křehký a často se odlomí. Další nevýhodou je nesnadná fixace ke cart. thyroidea nezřídka vyžadující vyjmutí fixačního stehu a úpravu fixace po vizuální kontrole, což jednak prodlužuje čas operace, jednak zvyšuje zhmoždění laryngu. Z výše uvedených důvodů jsem tuto variantu v současné době zcela opustil.
Varianta 2 sice není technicky o mnoho komplikovanější než varianta 1 a i prodloužení operace není nijak významné, vede však podle mého názoru ke zvýšenému nebezpečí edému HCD a ani výsledek operace není lepší než při pouhé lateralizaci.
U varianty 3 i přes výsledky, které se jeví jako horší než v případě varianty 1, jsem přesvědčen, že jde spíše o nepřesnost v rámci malé skupiny, a že z hlediska provedení je tato varianta o něco jednodušší a fixace je stabilnější než u varianty 1. Přetrvává však obtížná fixace ke cartilago tyhroidea a častá nezbytnost repozice fixačních stehů po vizuální kontrole lateralizace arytenoidní chrupavky.
Variantu 4 považuji za nejefektivnější, neboť proveditelnost je srovnatelná s variantou 1, vyřešeny jsou však nevýhody jak se zaváděním fixace za proc. muscularis, tak i s obtížností fixace za cart. thyroidea. Metoda poskytuje rychleji dobrou fixaci a její další úprava je po kontrole spíše výjimečná. Výsledkem je zkrácení doby zákroku, lepší fixace a menší zhmoždění tkáně laryngu. V současné době používám tuto variantu jako metodu volby.
Hodnocení varianty 5 je obtížné, jelikož jsem takto ošetřil pouze jednoho pacienta. Přes dobré zkušenosti z předoperační přípravy na kadaveru se manipulovatelnost laryngu z ventálního přístupu ukázala jako obtížná a provedení operace jako komplikovanější než při oboustranném laterálním přístupu. I když intraoperační kontrola ukázala dobrou bilaterální lateralizaci arytenoidních chrupavek a významné rozšíření rima glotis, operaci následovaly významné pooperační komplikace, které přes intenzivní péči a tracheotomii vyústily v úhyn pacienta. Během osobní konzultace v říjnu 2007 potvrdil mé zkušenosti s touto medotou i prof. Lussier.6

Diskuse
K paralýze hrtanu dochází poškozením inervace laryngeálního svalstva, které zabezpečuje abdukci a addukci arytenoidních chrupavek a hlasivkových vazů v průběhu respiračního cyklu2 nebo ankylózou kriko-arytenoidního skloubení.3 Nejčastější příčinou je získaná idiopatická obrna hrtanu u starých psů,2 dále kongenitální paralýza, tumor, trauma (např. penetrací cizího tělesa z jícnu) a iatrogenní příčiny následkem chirurgie v krční oblasti či intubace.2,3 Někteří autoři spojují obrnu hrtanu s hypothyreózou,7-10 ačkoli podle jiných přímá souvislost mezi těmito chorobami prokázána dosud nebyla.2 V našem případě se jednalo jednak o případy idiopatické obrny laryngu, jednak o komplikace brachycefalického syndromu, hypotyreózy či periferní neuropatie. Nemohu vyloučit, že na našem pracovišti nebylo ve sledovaném období diagnostikováno žádné kongenitální onemocnění laryngu, chirurgická korekce tohoto typu onemocnění však prováděna nebyla.
Mezi typické příznaky paralýzy hrtanu patří snížená odolnost k zátěži, inspirační dyspnoe, stridor, změna hlasu, v těžších případech hypertermie, cyanóza, kašlání, zvracení, neklid až úzkost2,3 a aerofágie.2 V některých případech může být toto onemocnění doprovázeno aspirační pneumonií.2,3 Získaná forma paralýzy hrtanu může být doprovodným jevem dalších onemocnění (např. polyneuropatie, myopatie, Chagasova choroba –trypanosomiáza, hypotyreóza či neoplazie).3 V naší skupině pacientů byl majoritním příznakem respirační stridor a intolerance k zátěži. V několika případech došlo k těžké dyspnoi doprovázené cyanózou, hypertermií a synkopou.
Diagnostickým vyšetřením volby je laryngoskopie, která by však měla být doprovázena důkladným klinickým vyšetřením, zhotovením rentgenogramů krční oblasti a dutiny hrudní, hematologickým a biochemickým vyšetření krve, bronchoskopií spojenou s broncho-alveolální laváží, případně elektromyografií laryngeálního svalstva.2,3 Z nových metod jsou ověřovány postupy jako analýza spektrogramu zvuku štěkání,11 evokovaná elektromyografie,12 transnasální laryngoskopie,13 ultrasonografie14 nebo dvoudimenzionální analýza vibrace hlasivky.15 Zajímavá je studie zabývající se efektem doxapramu, který u psů s laryngeální paralýzou signifikantně zmenšuje plochu rima glotis a zhoršuje klinické příznaky.16 Přes mnohé nadějné výsledky se však většinou jedná o metody ve stadiu testování. U některých12,15 studií je pes dokonce jen modelem pro další využití v medicíně humánní. Prováděná vyšetření směřují jednak k odhalení abnormalit v motorice arytenoidních chrupavek, jednak k odhalení jiných než idiopatických příčin a konkurentních onemocnění. V našem případě je skupina provedených vyšetření variabilní, podle anamnézy a klinických příznaků. Ve všech případech byla odebrána anamnéza, pes klinicky vyšetřen a provedeno rutinní biochemické a hematologické vyšetření krve, RTG dutiny hrudní a laryngoskopické vyšetření hrtanu. Ve většině případů byl pes neurologicky a kardiologicky vyšetřen. U psů s podezřením na hypothyreózu či periferní neuropatii byla stanovena hladina T4 případně TSH v krevním séru. Laryngoskopie byla zpravidla doprovázena i bronchoskopií a s ní spojenou diagnostikou. U případů s podezřením na periferní neuropatii byla provedena elektrodiagnostika (elektromyografie a elektroneurografie). U pacientů s podezřením na megaesofagus byla provedena esofagografie.
Samostatnou otázkou je použitý anesteziologický protokol, neboť podle studie Jacksona a kol. (2004) může významně ovlivnit výsledek vyšetření.17 Jako nejvhodnější se zde jeví užití samotného thiopentalu. Námi nejčastěji používanou kombinaci anestetik (xylazin + butorphanol) výše zmíněná studie nehodnotí. Podle našich zkušeností je dalším významným faktorem hloubka anestezie.
Neobvyklým řešením problému je již zmíněná transnasální laryngoskopie, kterou lze provést pouze v sedaci v kombinaci s lokálními anestetiky.13
Do diferenciální diagnózy je nezbytné zahrnout další onemocnění způsobující inspirační dušnost, jako je brychycefalický syndrom, kolaps hrtanu či trachey, neoplazie či trauma horních cest dýchacích.3
Predispozičními faktory pro idiopatickou obrnu laryngu jsou stáří, větší tělesná hmotnost a/nebo obezita a plemeno.1,2 Plemenná dispozice byla popsána u labradorského retrívra,1,2,18 bernardýna,2 rotvajlera,1 afgánského chrta,2,18 irského setra18 a dalších. Diferenci mezi pohlavími prokázala pouze jedna studie.19 Náš soubor je příliš malý pro statistické hodocení, zastoupení jednotlivých plemen, v případě labradorského retrievra a rotvajlera odpovídá publikovaným údajům, z hlediska pohlaví mírně převažují feny.
V mírnějších případech, zejména na počátku onemocnění, lze užít konzervativní terapii. Tato představuje zejména redukci váhy, fyzické námahy, prevenci termoregulační polypnoe, případně mírnou sedaci pacienta jako prevenci excitací.3 Efekt konzervativní terapie je lepší u psů malých plemen.3 Zkušenosti z pracoviště autora, podpořené osobním sdělením prof. Lussiera,6 ukazují, že protektivní účinek má také podávání kortikosteroidů (prednisolon 1 mg/kg SID). Literatura se však k tomuto nevyjadřuje. Konzervativní terapie má zpravidla pouze odkladný účinek a je nezbytné zvážit, kde je hranice pro přistoupení k chirurgii. Vzhledem k tomu, že předmětem tohoto článku je chirurgické řešení problému, podrobněji se úspěšností konzervativní terapie nezabývá.
Cílem většiny chirurgických postupů je uvolnit prostor v oblasti rima glotis a umožnit tak volné inspirium. Literatura zmiňuje mnoho metod, mezi nejčastěji citované patří uni a bilaterální lateralizace arytenoidní chrupavky,2-5 resekce hlasivkových vazů,2,4,5 parciální arytenoidektomie,5 parciální laryngektomie,2,3,5 zubovitá laringofisura (castellated laryngofisure),5 reinervace laryngu,2,5,20,21 permanentní tracheostomie5 a další. Nejpoužívanější metodou je lateralizace arytenoidní chrupavky. Tato metoda byla mnoha studiemi uznána jako vhodný kompromis mezi komplikovaností metody, rizikem pooperačních komplikací a protektivním efektem na pacienta.22-29 Jako metoda volby je doporučována renomovanými autory. 2-4 Jako metoda volby je preferována i na našem pracovišti.
Za tradiční postup lateralizace arytenoidní chrupavky lze považovat metodu unilaterální s laterálním přístupem, rozrušením kriko-arytenoidního skloubení a fixací monofilamentním nevstřebatelným materiálem za processus muscularis arytenoidní chrupavky na straně jedné a cartilago thyroidea na straně druhé.2,3,23,30 Bylo však publikováno mnoho modifikací např. bez rozrušení kriko-arytenoidního spojení,31 s rozrušením kriko-arytenoidního spojení a přetětím meziarytenoidního vazu,2,3,32-34 transfacetální fixace přes facetu arytenoidní chrupavky,2 zavedení fixačního stehu mezi arytenoidní chrupavkou a cartilago cricoidea,2,3 bilaterální arytenoidní lateralizace,30 bilaterální arytenoidní lateralizace z mediálního přístupu,22 arytenoidní lateralizace kombinovaná s resekcí hlasivkových vazů22 a další. Zajímavá je studie zkoumající vliv tenze fixačního stehu na výsledek operace.35 Podrobný rozbor těchto studií je nad rámec článku (zájemcům doporučuji prostudovat přímo dotčené publikace), proto jej trochu nadneseně shrnu do věty, že výsledky jsou kontroverzní, jednotlivé studie si často odporují a závěrem zpravidla bývá, že metoda poskytuje srovnatelné výsledky se základním postupem při zvýšeném množství pooperačních komplikací. V této retrospektivní studii byla jako nejvhodnější varianta shledána unilaterální lateralizace arytenoidní chrupavky z laterálního přístupu s rozrušením kriko-arytenoidního skloubení a fixací transfacetálně za cart. arytenoidea a kaudální třetinu cart. cricoidea.
Samostatnou otázkou je vhodné načasování operace. Jelikož se většina publikací shoduje na tom, že procento mírných pooperačních komplikací je poměrně vysoké a zanedbatelné není ani procento komplikací vážných až fatálních, je otázkou zda operaci i přes pozitivní laryngoskopický nález neodložit do doby kdy obtíže eskalují do míry, kdy představují ohrožení života pacienta. Na pracovišti autora je v současné době zastáván názor, že hranicí, kdy by měla být provedena chirurgická korekce, je intolerance k zátěži a objevení se stridoru. Vodítkem pro další úvahy může být pacient č. 16, jehož majitel konstatoval, že většina i jen mírné intolerance k zátěži, kterou do té doby připisoval stáří pacienta a v podstatě jí nevěnoval pozornost, již týden po zákroku zcela vymizela a pes je viditelně spokojenější než v období před zákrokem.

Závěr
Lateralizace arytenoidní chrupavky představuje velmi efektní řešení obrny laryngu bez ohledu na jeho příčiny. Z chirurgického hlediska se jedná o zákrok spíše obtížný, který kromě určité rutiny vyžaduje především velmi kvalitní předoperační přípravu a dokonalou orientaci v regionu. Vzhledem k nebezpečí život ohrožujících pooperačních komplikací je nezbytná hospitalizace pacienta po dobu alespoň 24 hodin po zákroku s možností permanentního monitoringu, kyslíkové terapie a urgentního provedení tracheotomie. Přesto jsou výsledky zákroku z dlouhodobého hlediska zpravidla dobré a komplikace, představované zejména kašlem a recidivující aspirační pneumonií, jsou vyváženy zlepšením kvality života pacienta.

Literatura:
1. Broome, C., Burbidge, H. M., Pfeifer, D. U. Prevalence of laryngeal paralysis in dogs undergoing general anestesia. Aust Vet J 2000;78(11):769-772.
2. Holt, D. E., Brockman, D. Laryngeal paralysis. In: Textbook of respiratory disease in dogs and cats, Elsevier 2004;319-328.
3. Fossum, T. W. Small Animal Surgery 2nd ed. Mosby 2002;735-739.
4. Gilson, S. D. Treatment of laryngeal paralysis with arytenoid lateralization in Current Techniques in Small Animal Surgery. 3rd ed. William & Wilkins 1998;365-370.
5. Lussier, B. Laryngeální paralýza: Chirurgické řešení a prognóza, přednáška, XV. výroční konference ČAVLMZ, Hradec Králové 2007.
6. Lussier, B. osobní sdělení, XV. výroční konference ČAVLMZ, Hradec Králové 2007
7. Gaber, C. E., Amis, T. X., LeCourter, R. A. Laryngeal paralysis in dogs: A review of 23 cases. J Am Vet Med Assoc 1985;186:377.
8. Braund, K. G., Steinberg, S., Shores, A. et al Laryngeal paralysis in imature and mature dogs as one more of the more diffuse polyneuropathy, J Am Vet Med Assoc 1989;194:1735.
9. Holt, D. E., Harvey, C. E. Idiopatic laryngeal paralysis: Results of treatment by bilateral vocal fold resection in 40 dogs, J Am Anim Hosp Assoc 1994;30:389.
10. Harvey, H. J., Irby, N. L., Watraus, B. J. Laryngeal paralysis in hypothyroid dogs. In Kirk RW, editor Current veterinary therapy. Philadelphia; W. B. Saunders, 1983;8:1308
11. Yeon, S. C., Lee, H. C., Chang, H. H., Lee, H. J. Sound signature for identification of tracheal collapse and laryngeal paralysis in dogs. J Vet Med Sci 2005;67(1):91-95.
12. Zealer, D. L., Swelstad, M. R., Fortune, S. et al Evoked electromyographic technique for quantitative assessment of the innervation status of laryngeal muscles. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114(7):563-72.
13. Radlinsky, M. G., Mason, D. E., Hodgson, D. Transnasal laryngoscopy for the diagnosis of laryngeal paralysis in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(3):211-5.
14. Rudorf, H., Barr, F. J., Lane, J. G. The role of ultrasound in the assessment of laryngeal paralysis in the dog. Vet Radiol Ultrasound 2001;42(4):338-43.
15. Kobayashi, J., Yuomoto, E., Hyodo, M., Gyo, K. Two-dimensional analysis of vocal fold vibration in unilaterally atrophied larynges. Laryngoscope 2000;110(3):440-6.
16. Tobias, K. M., Jackson, A. M., Harvey, R. C. Effects of doxapram HCl on laryngeal function of normal dogs and dogs with naturally occurring laryngeal pralysis. Vet Anest Analg 2004;31(4):258-63.
17. Jackson, A. M., Tobias, K., Long, C., Bartges, J, Harvey, R. Effects if various anesthetic agents on laryngeal motion during laryngoscopy in normal dogs. Vet Surg 2004;33(2):102-6.
18. Burbidge, H. Goulden, B. E., Jones, B. Neurogenic laryngeal pralysis in the dog. N Z Vet J 1991;39(3):83-7.
19. Gaber, C. E., Amis, T. C., LeCouteur, R. A. Laryngeal paralysis in dogs: review of 23 cases. J Am Vet Med Assoc 1985;186(4):377-80.
20. He, X., Sun, J., Zhang, D., Yu, Z., Traisacc, L. Experimental study on simultaneus selective reinervation of the adductors and the abductor muscle fro the tratment of the laryngeal paralysis. Rev Laryngol Otol Rhinol 2005;126(3):131-4.
21. Paniello, R. C., Lee, P., Dahm, J. D. Hypoglossal nerve transfer for laryngeal reinervation: a preliminary study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108(3):239-44.
22. Schopield D. M., Norris J., Sadanaga K. K. Bilateral thyroarytenoid lateralization and vocal fold excision with mucoplasty for treatment of idiopatic laryngeal paralysis: 67 dogs (1998 – 2005). Vet Surg 2007;36(6):519-525,.
23. Hammel, S. P., Hottinger, H. A., Novo, R. E. Postoperative results of unilateral arytenoid lateralization for treatment of idiopatic laryngela paralysis in dogs: 39 cases (1996 – 2002). J Am Vet Med Assoc 2006;228(8):1215-20.
24. Sneling, S. R., Edwards, G. A. A retrospective study of unilateral arytenoid lateralization in the treatment of laryngeal paralysis in 100 dogs (1992 – 2000). Aust Vet J 2003;81(8):464-468.
25. Demetriou, J. L., Kirby, B. M. The effect of two modifications of unilateral arytenoid lateralization on rima glotis area in dogs. Vet Surg 2003;32(1):62-68.
26. Bureau, S., Monnet, E. Effect of suture and surgical approach during unilateral arytenoid lateralization on the rima glottidis in the canine larynx. Vet Surg 2002;31(6):589-95.
27. Griffiths, L. G., Sulivan, M., Reid, S. W. A comparison of the effect of unilateral tyhroarytenoid lateralization versus cricoarytenoid laryngoplasty on the area of the rima glotis and clinical outcome in dogs with laryngeal paralysis. Vet Surg 2001;30(4):395-65.
28. MacPhail, C. M., Monnet, E. Outcome and postoperative complications in dogs undergoing surgical treatment of laryngeal paralysis: 140 cases (1985 – 1998). 2001;218(12):1949-56.
29. Alsup, J. C., Greenfield, C. L., Hungerford, L. L., McKiernan, B. C., Whiteley, H. E. Comparison of unilateral arytenoid lateralization and ventral ventriculocordectomy for the treatment of experimental induced laryngeal paralysis in dogs. Can Vet J 1997;38(5):287-93.
30. Lozier, S., Pope, E. Effects of arytenoid abduction and modified castellated laryngofisure on the rima glotidis in canine cadavers. Vet Surg 1992;21:195.
31. Payne, J. T., Martin, R. A., Rigg, D. L. Abductor muscle prothesis for corection of laryngeal paralysis in 10 dogs and one cat. J Am Anim Hosp Assoc 1990;26:599.
32. LaHue, T. R. Treatment of laryngeal paralysis in dogs by unilateral cricoarytenoid laryngopasty. J Am Anim Hosp Assoc 1989;25:317.
33. Lussier, B., Flanders, J. A., Erb, H. N. The effect of unilateral arytenoid lateralization on rima glostidis area in canine cadaver larynges. Vet Surg 1996;25:121.
34. White, R. A. S. Arytenoid lateralization: An assessment of technique, complications and long term results in 62 dogs with laryngeal paralysis. J Small Anim Pract 1989;30:45.
35. Greenberg, M. J., Bureau, S., Monnet, E. Effects of suture tension during unilateral cricoarytenoid lateralization on canine laryngeal resistance in vitro. Vet Surg. 2007;36(6):526-32.

Adresa autora:
MVDr. Hanuš Velebný
Veterinární klinika AA-Vet
Chmelová 2920/6
106 00 Praha 4

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *