Léčba demodikózy u psů: Praktický klinický přístup pro rok 2011

Přestože je demodikóza poměrně častým onemocněním, je optimální terapie stále zdrojem diskuzí. Proto byl sestaven tým odborníků dlouhodobě se zabývajícími studiem demodikózy, aby shrnuli dosavadní studie a navrhli nejefektivnější postup v terapii.

Demodex sp. je součástí přirozené mikrofauny kůže psů a k přenosu dochází z feny na štěňata při kojení v průběhu prvních dnů života. Pokud později dojde k imunosupresi nebo poškození imunity kůže, parazit se pomnoží a rozvinou se klinické příznaky onemocnění. U mladých psů je snížení imunity spojováno především s malnutricí a endoparazitismem. U dospělých psů je onemocnění popisováno při neoplaziích, hyperadrenokoritismu, hypotyreóze a imunosupresivní terapii.
Demodikózu lze dělit podle různých kritérií. Rozlišit adultní a juvenilní formu demodikózy je důležité kvůli terapii a prognóze. Demodikózu je dále možné dělit podle klinických příznaků na lokalizovanou a generalizovanou formu. Lokalizovaná forma má velmi dobrou prognózu a může dojít k samovyléčení bez specifické terapie. Generalizovaná forma může vyžadovat dlouhodobou až doživotní terapii, i když jsou známy vzácné případy samovyléčení. Hranicemi lokalizované formy mohou být 4 alopetické léze do průměru 2,5cm až do postižení 50% povrchu těla. Nově jsou popsány také dva morfologicky odlišné typy parazita: s dlouhým tělem – Demodex injai a s krátkým tělem Demodex canis, ale zda se jedná o dva druhy nebylo zatím potvrzeno. Terapie obou typů se neliší.
Klinickými příznaky mírného průběhu onemocnění jsou erytém, komedony, větší množství šupin, hypotrichóza až alopecie, ojedinělé papulky a folikulární odlitky. Pro závažnější průběh je charakteristický výskyt folikulárních pustul, které mohou přecházet až do furunkulózy, krust, velkého počtu šupin, exsudace, lokálních ulcerací, viditelných chodbiček v kůži, lymfadenopatie, při těžkém průběhu také letargie a horečky. Ojediněle jsou popisovány také noduly, bilaterální ceruminózní otitida a pododemodikóza způsobující edém dané končetiny a následné kulhání. Léze jsou zpočátku na hlavě a na předních končetinách a postupně se mohou šířit po celém těle.
Pro diagnostiku parazita je stále zlatým standardem hluboký seškrab. Ačkoliv je parazit přirozenou součástí mikrofauny kůže, jen zřídka jej nalezneme v hlubokém seškrabu u zdravého psa. I jediný parazit by měl vzbudit podezření na demodikózu. Současně je nutné přesně zaznamenat počet a jednotlivá vývojová stádia pro pozdější posouzení průběhu terapie. Trichogram je alternativou pro hluboký seškrab zejména v oblastech, kde není možný (meziprstí, zvukovod, periokulární oblast). Je nutné vytrhnout alespoň 50-100 chlupů pro zvýšení pravděpodobnosti záchytu a negativní nález ještě potvrdit hlubokým seškrabem. Ve vzácných případech je možné parazita najít až v kožním bioptátu i přestože byl hluboký seškrab a trichogram negativní. Parazita lze také objevit v obsahu pustul, otiskovém preparátu z chodbiček, lepící páskou nebo aspirací z postižené mízní uzliny při lymfadenopatii.
Demodikóza je často spojována se sekundární bakteriální infekcí kůže a při výskytu závažné furunkulózy je možné riziko bakteriální septikémie. Pro diagnostiku bakteriální infekce je klíčový nález bakterií (Staphylococcus pseudintermedius, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) a zánětlivých buněk v povrchovém otisku.
Pokud je potvrzena bakteriální infekce, je doporučené provést kultivaci s určením citlivosti na antibiotika, zejména pokud jsou nalezeny tyčkovité bakterie nebo je rozvinutá bakteriální septikémie. S antibiotickou léčbou je nutné pokračovat alespoň 1-2 týdny po klinickém a mikroskopickém vyloučení infekce. Léčbu je vhodné doplnit topickou antibakteriální léčbou. Nejčastěji jsou používány šampóny s obsahem benzoylperoxidu (2-3%) nebo chlorhexidinu (3-4%), které mají prolongovaný antiseptický účinek. Po koupelích v benzoylperoxidu může dojít k přesušení kůže a proto je nutné použít emoliencia. Kromě antibakteriálního účinku koupele odstraní krusty s parazity a zánětlivý exsudátu. Frekvence koupelí je různá a závisí na konkrétní antiparazitární léčbě, ale obecně je doporučena v intervalu 1-2 týdny.
Koupele v amitrazu jsou již po několik desetiletí terapií první volby. Doporučená koncentrace je 0,025-0,06% v intervalu 1-2 týdny. Efekt léčby se zvyšuje při vyšší koncentraci a kratších intervalech. Intenzivní protokol popisuje dokonce koupele denně při koncentraci 0,125% a současném podávání atipamezolu (0,1mg/kg i.m.) a následně yohimbinu (0,1mg/kg p.o.) jednou za tři dny pro kontrolu nežádoucích účinků. V každé zemi je doporučena jiná koncentrace a frekvence. Mezi jednotlivými koupelemi by nemělo dojít k namočení pacienta, což je obtížné dodržovat při léčbě pododemodikózy a proto se v tomto případě doporučují koupele denně nebo jiná terapie. Nežádoucí účinky terapie jsou deprese, ospalost, ataxie, polyfagie, zvracení a průjem. Terapie má menší efekt na adultní formu demodikózy. Nedávno byl uveden na trh preparát s obsahem 15% amitrazu v kombinaci s15% metaflumizonem ve formě spot-on. V pilotních studiích byl preparát používán v intervalu 2-4 týdny. U některých psů se po aplikaci jako nežádoucí účinek rozvinul pemphigus foliaceus, který vyžadoval dlouhodobou léčbu. Z tohoto důvodu je v několika zemích zákázán a v ostatních by měl být používán pouze u případů rezistentních na jinou léčbu.
Milbemycinoximum je v některých zemích registrován na léčbu psí demodikózy v dávce 0,5-2mg/kg p.o.. Efekt léčby je nižší u adultní formy onemocnění. V dávce 2,5mg/kg je bezpečný i pro kólie a jejich křížence. Jako nežádoucí účinek léčby je popisována ataxie ve spojitosti s mutací genu MDR-1 a proto by měla být dávka u takto postižených psů zvyšována postupně.
Ivermektin není registrován pro léčbu psí demodikózy. Může být podán injekčně v týdenních intervalech v dávce 0,4mg/kg s.c. nebo perorálně v dávce 0,3-0,6mg/kg/den. Nežádoucí účinky léčby zahrnují letargii, tremor, mydriázu a u citlivých jedinců i smrt. Nějčastěji bývají postiženy kólie a kříženci. Intoxikace se může častěji objevit při současné terapii ketokonazolem nebo cyklosporinem a při výskytu mutace genu MDR-1. Je nutné dávky léku zvyšovat postupně z 0,05mg/kg/den o 0,05mg/kg denně v průběhu jednoho týdne až na 0,3mg/kg/den a sledovat výskyt příznaků intoxikace. Pokud se nežádoucí účinky objeví během prvních dnů léčby je nutné ji ukončit, pokud se objeví až po několika týdnech je možné jen snížit dávku dokud nepominou příznaky intoxikace. Léčba ivermektinem je efektivní, ale je nutno řídit se legislativou daného státu.     
Moxidektin v dávce 0,2-0,5mg/kg/den p.o. je používán se stejným efektem jako ivermektin. Také nežádoucí účinky jsou podobné a při zvyšující se dávce se mohou objevovat častěji než u ivermektinu. Dávku je nutné zvyšovat postupně. Moxidektin je možné použít také ve formě spot-on v koncentraci 2,5% v kombinaci s imidaklopridem. V původně navrhovaném intervalu jedenkrát měsíčně nebyla prokázána taková účinnost jako při týdenní aplikaci. Léčba je efektivnější u juvenilní formy a při mírném průběhu. Pokud se efekt neobjeví během několika prvních týdnů, je třeba léčbu změnit.
Doramektin je často popisován pro efektivní léčbu psí demodikózy v dávce 0,6mg/kg s.c. nebo p.o. jedenkrát týdně. Nebyl potvrzený vztah mezi efektem a kratším intervalem nebo vyšší dávkou. Stejně jako u moxidektinu a ivermektinu se mohou objevit nežádoucí vedlejší účinky léčby u psů s mutací genu MDR-1 a proto je nutné dávku zvyšovat postupně.
Terapie generalizované demodikózy je složená z jednotlivých kroků, kdy je nutná nejen antiparazitární a antibakteriální léčba, ale také adekvátní terapie konkurentního onemocnění (hormonální, endoparazitismus, malnutrice). Terapie by měla být vždy vybírána podle konkrétní situace a zejména v souladu s platnou legislativou v dané zemi. Obecně lze doporučit krmit vyváženým krmivem, pravidelně podávat anthelmintika a vyhnout se imunosupresivní léčbě, zejména pokud je v anamnéze pacienta demodikóza. Při léčbě psí atopické dermatitidy nízkými dávkami glukokortikoidů nebyl popsán vyšší výskyt demodikózy.
U lokální formy demodikózy se můžeme setkat se dvěma situacemi, kdy na pacientovi nalezneme ojedinělé alopetické léze se zvýšeným počtem šupin a několika komedony nebo jsou na alopetických místech nalezeny papulky, pustulky a krusty. V obou případech je nutné psa sledovat pro možný rozvoj onemocnění. Jestliže majitel žádá terapii lze použít antiseptický šampón. Pokud ale cytologicky prokážeme zánětlivé buňky s extra- nebo intracelulárními bakteriemi je vhodné podávat antibiotika perorálně nebo použít antiseptický šampón denně příp. každý druhý den.
U generalizované demodikózy se také můžeme setkat s různým průběhem. Na rozsáhlých alopetických lézích je viditelný buď pouze erytém s větším množstvím šupin a několika komedony nebo papuly, pustuly, krusty a hojné množství exsudátu. Ve druhém případě může být pacient letargický a febrilní. Pokud se u mírnějšího průběhu nepotvrdí bakteriální infekce, je možné léčit pouze antiseptickými šampóny. Jestliže se potvrdí aktivní infekce, je doporučeno podávat perorálně antibiotika. Ve druhém případě je nutné antibiotika nasadit na základě kultivace a prokázané citlivosti. Pokud to zdravotní stav pacienta vyžaduje, je vhodná hospitalizace pro podávání infúzní terapie a antibiotik intravenózně. Antibakteriální koupele jsou odloženy až po částečném zlepšení, aby zvíře nebylo příliš stresované. V případě generalizované demodikózy je vždy zahájena antiparazitární léčba. Při mírnějším průběhu je možné aplikovat týdně moxidektin ve formě spot-on nebo koupele v amitrazu v intervalu 1-2 týdnů, perorálně milbemoxidum, ivermektin, moxidektin nebo týdně doramektin. U závažnějšího průběhu jsou jako antiparazitární léčba doporučeny koupele v amitrazu, milbemoximum perorálně ve vysokých dávkách, orálně ivermektin nebo moxidektim nebo týdně doramektin.
Terapie by neměla být ukončena jen na základě klinického stavu kůže, ale na základě negativního hlubokého seškrabu. Seškrab je nutné opakovat při každé měsíční kontrole ze 3-5 nejvíce postižených míst a z každé nové léze. Antiparazitární léčbu je možné ukončit měsíc po druhé sadě negativních seškrabů. Ačkoliv je návrat demodikózy v průběhu prvního roku po vyléčení poměrně vzácný, je vhodné psa monitorovat pro vznik nových lézí.
Prognóza juvenilní formy je dobrá s dlouhodobou remisí. U adultní formy je nutné diagnostikovat souběžné onemocnění pro úspěšnou antiparazitární terapii. Kromě klinického vyšetření je pro diagnostiku konkurentního onemocnění vhodné biochemické vyšetření krve a moči, kompletní hematologické vyšetření, tenkojehelná biopsie postižených mízních uzlin, sonografické vyšetření dutiny břišní a rentgenologické vyšetření dutiny hrudní. Při výskytu bakteriální infekce je doporučeno specifické testy na hypotyreózu a hyperadrenokorticismus odložit až po vyléčení pro možné falešně pozitivní výsledky (euthyroid sick syndrom, chronický stres). U pacientů s adultní formou a neadekvátně léčeným souběžným onemocněním je prognóza dubioózní a může vyžadovat i doživotní terapii (např. měsíční koupele v amitrazu nebo týdenní aplikace ivermektinu). Rezistence na antiparazitární léčbu při dlouhodobém používání nevzniká.
Otázkou stále zůstává zařazením postižených psů do chovu. Ideálně by měla být všechna zvířata s generalizovanou formou vyloučena z chovu a feny vykastrovány z důvodu možné progrese onemocnění během estru. Problémem zůstává odlišit, kdy se již jedná o generalizovanou formu (čtyři alopetické léze vs. 50% povrchu těla).
Ačkoliv se může zdát, že se jedná o banální onemocnění, může být léčba demodikózy pro klinika velmi frustrující. Správný výběr terapie by měl být proveden především na základě reakce pacienta a podle platných zákonů.
 
Mueller, R.S., Bensignor, E., Ferrer, L., Holm, B., Lemarie, S., Paradis, M., Shipstone, M.A.. Treatment of demodicosis in dogs: 2011 Clinical Practice Guidelines. Vet Dermatol 2012;23(2):86-e21.
 
Přeložila MVDr. Zlata Hošková

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *