Management inflammatory bowel disease u psů

Inflammatory bowel disease (zánětlivé onemocnění střev, IBD) není konkrétní diagnózou, spíše se jedná o histologický popis syndromu, způsobeného hypersenzitivní reakcí na antigenní stimul. V intestinální sliznici je zvýšeno množství zánětlivých buněk, nejčastěji se jedná o lymfocytoplazmocytární populaci, někdy i eozinofilní, neutrofilní nebo granulomatózní. Primární příčiny zánětu střeva mohou být parazitární, bakteriální (specifický druh nebo přerůstání), fungální (např. Histoplasma nebo pythiosa), imunitně zprostředkované záněty a přecitlivělost na krmivo. Mnoho případů IBD je idiopatických, definitivní diagnózu lze stanovit pouze vyšetřením bioptátu střeva.

Klinický obraz může být charakterizován pouze průjmem, pouze zvracením nebo obojím, další příznaky mohou zahrnovat hubnutí, letargii, borborygmy, flatulenci a abdominální bolestivost. U některých pacientů může být i jako jediný příznak nechutenství, i když častější je tento symptom u koček. Jedná se o častou příčinu chronického zvracení buď s náhlým nástupem, nebo jako intermitentní problém, zhoršující se v průběhu měsíců, je třeba počítat s tím, že samotné zvracení může být jediným příznakem IBD, hypomotilita žaludku se vyvíjí sekundárně při infiltrativním onemocnění střev. U některých pacientů s IBD je hlavním klinickým příznakem intermitentní nebo chronický úporný průjem, zde je nutné rozlišit postižení tenkého nebo tlustého střeva nebo obojího. Pokud se u pacienta s chronickým zvracením a/nebo průjmem zjistí snížený albumin a globulin (panhypoproteinémie), je jednou z hlavních diferenciálních diagnóz střední až těžká forma IBD, dále lze zvažovat lymfangiektázii, intestinální lymfom, histoplazmózu a pythiozu (u posledních dvou je závislost na zeměpisné poloze). IBD je jednou z nejčastějších příčin enteropatie se ztrátou proteinů.
Úspěšnost terapie IBD závisí na přesné diagnóze, předpokládaná patogeneze zahrnuje stimulaci antigeny a zánětlivou odpověď prostřednictvím slizničního imunitního systému. Terapie by tedy měla zahrnovat medikamentózní supresi zánětlivé odpovědi a odstranění zdrojů antigenů. U mírné formy IBD může být dostatečnou léčbou dieta, pokud je indikována medikamentózní terapie, používají se steroidy, u středních a těžkých případů se zahajuje léčba prednisonem v dávce 2,2 – 3,3 mg/kg denně, rozdělena do dvou dávek s postupným snižováním. Kombinovaná terapie zahrnuje prednison a metronidazol, případně ještě s azathioprinem (u pacientů s těžkou formou IBD nebo s výraznou panhypoproteinémií). U některých psů jsou kortikoidy špatně tolerovány, např. severská plemena a rotvajleři obvykle netolerují dobře dlouhodobější vyšší dávky kortikoidů, autor doporučuje zahájit u nich terapii nižšími dávkami (nepřekračující 0,5-1 mg/kg denně), ale pro některé jedince může být i tato léčba problematická. U pacientů s výraznými nežádoucími účinky by se měly steroidy vysadit na 36 hodin, potom se lze k medikaci vrátit, ale v redukované dávce (25% původní dávky), pokud je i nadále prednison špatně tolerován, lze vyzkoušet perorální dexamethason (na počátku terapie 0,01 – 0,02 mg/kg denně). Některá větší plemena psů netolerují terapii prednisonem, ale dobře tolerují dexamethason v dávce až 0,25-0,5 mg. Pokud není reakce na terapii kortikoidy optimální nebo pokud nejsou pacientem tolerovány, jsou dalšími léky volby budesonid nebo cyklosporin. Budesonid je novější humánní glukokortikoid, prodělává first-pass metabolizaci v játrech a 90 % je konvertováno v metabolity s nízkou kortikosteroidovou aktivitou, nežádoucí účinky jsou díky snížené biologické dostupnosti a systémovému působení redukovány, má vysokou receptorovou vazbu na sliznice, bývá označován jako „lokálně působící“ kortikoid. Terapeutické výsledky jsou slibné u lidí s Crohnovou chorobou, kolagenozní kolitidou a lymfocytickou kolitidou i ulcerativní kolitidou a to při použití jako retenční klystýr nebo perorálně a rovněž při primární biliární cirhóze. Na některých veterinárních pracovištích se v posledních letech používá pro terapii IBD, dávkování se ale liší, u lidí se podává na počátku léčby 6-9 mg denně, u psů se obvykle doporučuje dávka 1 mg denně pro malá plemena, 2 mg středním plemenům a velkým plemenům maximálně 3 mg denně. Dostupný je budesonid v 3mg kapslích, takže je nutná příprava v lékárně. Lze jej kombinovat s dalšími léky, při vyšším dávkování se jako nežádoucí efekt u lidí popisuje PU/PD a gastrointestinální ulcerace, výše zmíněné dávky u psů se jeví bezpečné.
Metronidazol má antibakteriální a protizánětlivé účinky, u mírných až středních forem může i samotný zlepšit stav, při kombinaci s kortikoidy umožňuje dřívější redukci jejich dávek, podává se v dávce 11-22 mg/kg dvakrát denně.
Použití azathioprinu je obecně ponecháno pro těžké případy IBD, má výrazný imunosupresivní účinek a může způsobit útlum kostní dřeně, při správném dávkování jsou však takové nežádoucí účinky vzácné. Dávkování azathioprinu pro psy je 2 mg/kg 1x denně perorálně, má také potenciál vyvolat pankreatitidu. Nástup účinku azathioprinu je 3-4 týdny, takže by měl být nasazen při těžkém IBD včas, obvykle se u psů používá po dobu 3-9 měsíců, je-li dosaženo dobré terapeutické odezvy, snižuje se o 50 % denní dávka a následně je podáván obden. Monitorovat by se měl krevní obraz kvůli zachycení případné anémie, leukopenie nebo trombocytopenie, a to odběry každé 3 týdny první dva měsíce terapie a vždy po několika měsících léčby.
Indikována mohou být i jiná léčiva, při zánětu tlustého střeva se používá metronidazol a deriváty 5-amino salicylové kyseliny (sulfasalazin, olsalazin, mesalazin). Kortikoidy jsou pro kontrolu průjmu typu tlustého střeva u psů většinou neefektivní (u koček v tomto případě fungují). Další používané léky jsou cyklofosfamid, chlorambucil a cyklosporin. Omega-3 mastné kyseliny (protizánětlivý efekt) nebo vitamin E (antioxidant) mohou u chronických případů také pomoci. Cyklosporin A je účinný u steroid-rezistentních případů IBD u lidí (používá se pro léčbu perianálních fistul u lidí i psů, u psů rovněž při atopické dermatitidě a sebaceozní adenitidě). Studie, hodnotící klinický efekt cyklosporinu u steroid-rezistentní IBD prokázala u 12 ze 14 pacientů po terapii cyklosporinem v dávce 5mg/kg výrazné zlepšení, včetně snížení počtů T buněk v bioptátech duodenální sliznice. Za protizánětlivý efekt je považována suprese aktivovaných T buněk, infiltrujících mukózu a snížení prozánětlivých cytokinů. Jako nežádoucí příznaky se mohou vyskytnout zvracení, nechutenství, gingivální ulcerace a alopecie, následovaná hypertrichózou.
U mnoha pacientů s IBD se předpokládá bakteriální přerůstání ve střevě nebo dysbióza a často zde pomůže terapie antibiotiky – nejčastěji metronidazol nebo tylosin. V některých případech se používá enrofloxacin nebo cefalosporiny (nikoliv však jako lék první volby), v těžších případech se využívá i kombinace metronidazolu s enrofloxacinem nebo s tylosinem. Při mírné formě postačuje antimikrobní terapie v délce 2-4 týdny, pokud jsou histologickým vyšetřením zjištěny abscesy v kryptách, podávají se antibiotika s vhodnou protizánětlivou léčbou déle.
Tylosin je makrolidové bakteriostatické antibiotikum s účinkem proti většině grampozitivních a gramnegativních koků, grampozitivním tyčkám a mykoplazmám. E. coli a Salmonela jsou však tylosin rezistentní.
Cílem terapeutické diety je omezit antigenní stimulaci intestinálního imunitního systému, řada výrobců krmiv nabízí kvalitní diety, z nichž lze vybírat. Krmit by se pacienti s IBD měli dva- až třikrát denně. Dvě hlavní kategorie diet jsou založeny na použití nového zdroje proteinu nebo hydrolyzovaného proteinu. Hypoalergenní dieta neobsahuje aditiva a konzervanty a má jediný zdroj snadno stravitelného proteinu, se kterým se pes předtím nesetkal (používány jsou různé druhy ryb, králík, kachna, jehněčí bílkovina je však několik let součástí klasických granulí, takže je třeba anamnesticky zjistit, zda se již pacient s tímto zdrojem nesetkal). Prospěšné může být střídání těchto nových zdrojů po 6-8 týdnech, protože v případě těžkého zánětu a poškození sliznice střeva se může vyvíjet alergie i na tyto nové proteiny a jejich střídání tomu může zabránit, hlavním zdrojem sacharidů bývá pak brambora nebo rýže.
Pokud terapie selhává, je to nejčastěji z důvodu nekompletní diagnostiky nebo neadekvátní terapie, v případech nereagujících rychle na dietní opatření, antibiotika a léčbu parazitů, nezbytná je vždy biopsie. U psů se zvracením je třeba myslet na sekundární hypomotilitu žaludku a podávat prokinetika. Někdy se protizánětlivé léky snižují příliš rychle, lepší je volit agresivnější terapii s pečlivým monitoringem pacienta než volit konzervativnější přístup.
Doba léčby je velmi různorodá, u lehčí formy IBD může být jen 2-4 měsíce. U starších psů, kterým byla iniciálně diagnostikována střední až těžká IBD je možné navodit remisi, často ale k úplnému uzdravení nedojde. Pokud je však zavčasu zahájena terapie u mladých psů, obvykle není nutná dlouhodobá terapie (více než 1-2 roky). U některých mladých pacientů (mladší než 3-4 roky) s těžkou lymfoplasmocytární enteropatií a výraznou hypoproteinémií lze často léčbu ukončit už po 9-12 měsících. Obecně je možné u dobře reagujících psů pokusit se vysadit terapii po 2-3 měsících, nebo se dá podávat medikace 2x týdně a při znovuobjevení problémů se lze navrátit na 7-14 dnů k původní dávce.*

TAMS, T. R. Management of inflammatory bowel disease (IBD) in dogs. In: Proceedings of the LAVC, Lima, Peru 2013.

Z anglického originálu přeložila MVDr. Jolana Snížková

 

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *