Nemoci biliárního traktu u psů a koček

Cholecystitida je pravděpodobně mnohem častějším onemocněním, než je skutečný počet diagnostikovaných případů, u psů, reagujících na antimikrobní léčbu jde o bakteriální cholecystitidu. Zvýšené bývají hodnoty ALT a ALP a bývá přítomen ikterus, žlučové kameny nejsou u většiny detekovány. Většina žlučových kamenů je u psů a koček zjištěna jako náhodný nález bez klinického významu. Ultrasonografický nález u psů s bakteriální cholecystitidou je nespecifický, nález sedimentu ve žlučovém měchýři bývá i u zdravých psů.

 

 

Přínosná může být perkutánní aspirace s potvrzením přítomnosti leukocytů a bakterií, vzácně ale může dojít při odběru k podráždění vagu s extrémní bradykardií, pokud nastane, je nutné aplikovat parasympatolytikum (např. glykopyrolát). Terapie obvykle spočívá v dlouhodobém podávání antibiotik (6-8 týdnů), pokud chybí vzorek pro kultivaci, doporučuje autor kombinaci amoxicilinu a enrofloxacinu. Pokud není terapie účinná, je dalším krokem cholecystektomie. Nedoporučuje se provádět cholecystotomii nebo incizní biopsii stěny žlučového měchýře, následná dehiscence je nejčastější komplikací po takovém zákroku. Lepší je odstranit celý žlučový měchýř a provést histologické a kultivační vyšetření. Je třeba zabránit ligaci nebo přerušení společného žlučovodu, což by bylo pro pacienta letální. Emfysematozní cholecystitida je popisována často v souvislosti s diabetes mellitus, ale se stejnou frekvencí se může objevovat i u nediabetických pacientů. Diagnostikuje se radiograficky, léčba antibiotiky účinnými proti plyn produkujícím bakteriím (např. penicilin, metronidazol, klindamycin) bývá úspěšná.

Někdy dochází k nadměrné sekreci hlenu do žlučového měchýře, dojde k zahuštění a inspisaci, čímž vznikne až solidní masa, takový stav se označuje jako biliární mukokéle. Pokud dojde k takovému zahuštění sekretu, že se ucpe společný žlučovod, rozvine se extrahepatická biliární obstrukce, diagnostikuje se sonograficky. Terapii představuje cholecystektomie, u mnoha pacientů je riziko nekrózy stěny žlučníku s následnou rupturou a peritonitidou. Prognóza je u zavčas provedeného chirurgického ošetření dobrá, pankreatitida nebývá komplikací. Kontroverzní zůstává dilema, zda při sonografickém nálezu sedimentu bez gravitačního efektu je nutné provést cholecystektomii, u některých pacientů s „nezralou“ mukokéle dochází k uzdravení při léčbě choleretiky, jako je ursodeoxycholová kyselina.

Žlučové kameny představují zejména znepokojení pro veterináře, obvykle nejsou vyvolávající příčinou onemocnění, při jejich nálezu je nutné pátrat po dalších patologiích, až pokud se neodhalí žádná jiná příčina hepatobiliárního onemocnění, je možné se na cholelyty zaměřit. Při nálezu bakterií ve žluči je samozřejmě přítomnost kamene zásadní a měl by být odstraněn už kvůli recidivám infekce.

Nejdůležitější příčinou obstrukce extrahepatického biliárního traktu u psa je pankreatitida. Pokud je obstrukce u klinicky nemocného psa a zdá se být idiopatická, pak se považuje za příčinu právě pankreatitida, pokud se neprokáže jiná. Anamnéza a klinické vyšetření mohou napomoci v diagnostice. Vyskytuje se často u kníračů a jorkshirů. Obvykle je pacient s pankreatitidou předveden s akutním zvracením a anorexií, častá je bolestivost abdomenu, může ale u klinického vyšetření uniknout pozornosti, někdy může být febrilie. Stále častěji však bývají atypické případy pankreatitidy, někdy je doprovázena šokem z důvodu systémové zánětlivé odpovědi (dříve nazýváno septický šok, potvrdil se ale vznik u jakéhokoliv masivního zánětu). Někteří pacienti s akutní pankreatitidou mohou imitovat akutní septický abdomen, u některých je značné množství volné tekutiny v abdomenu. Pokud pankreatitida provází vzácný karcinom pankreatu, může být přítomna rozsáhlá nekróza podkožního tuku, způsobující sterilní abscesy s bolestivostí a diskolorací kůže. Většina případů pankreatitidy u psů je způsobena ingescí tuků nebo lipémií v souvislosti s diabetickou ketoacidózou, dále traumatem a některými léky (např. azathioprin, sulfonamidy, tetracyklin a bromid draselný). Leukogram je obvykle zánětlivý, což je ale nespecifický nález a ne všichni pacienti s akutní pankreatitidou musí mít leukocytózu. Degenerativní posun vlevo a toxické změny leukocytů bývají i u pacientů se syndromem systémové zánětlivé odpovědi, naopak i při těžkém klinickém průběhu může zůstávat leukogram v normě, takže definitivní diagnózu pankreatitidy nelze na jeho základě stanovit ani vyloučit.

Biochemické vyšetření séra není tak přínosné, jak bychom potřebovali, dosud není dostupný biochemický test potvrzující nebo vylučující pankreatitidu. Stanovení lipázy a amylázy nemá dostatečnou senzitivitu ani specifitu (pod 50), jsou případy pacientů s akutní pankreatitidou a dokonce i pankreatickými abscesy s normálními hladinami lipázy a naopak s vysokou hladnou lipázy s diagnózou cizího tělesa ve střevě nebo gastritidou. Lipáza je produkována u psů mukózou žaludku, což vysvětluje její vzestup při zánětu nebo poškození žaludku. TLI (trypsin-like imunoreactivity) má vyšší specifitu, ale stále se jedná o test s nízkou senzitivitou (35%), mnoho psů s pankreatitidou mělo normální hladinu TLI.

Dr. Joerg Steiner z Texasu vyvinul test pro stanovení psí imunoreaktivní pankreatické lipázy (cPLI), který se jeví více senzitivní i specifický než dosud dostupné testy (senzitivita asi 80%), ale stále existují případy falešně pozitivních i negativních výsledků.

Obstrukce hlavního pankreatického duktu v důsledku otoku při generalizované pankreatitidě, intrapankreatickému granulomu nebo abscesu, který přímo uzavře duktus, může způsobit extrahepatální obstrukci biliárního traktu s výrazným vzestupem alkalické fosfatázy a bilirubinu. Pankreatitida je ve skutečnosti hlavní příčinou obstrukce u psů. I když triáda zvracení, abdominální bolestivosti a ikteru odpovídá akutní pankreatitidě (stejně jako mnoha dalším nemocem), bývá jen u malého počtu psů s akutní pankreatitidou přítomna. Navíc může být příčinou takového klinického obrazu i jiný důvod, např. cholangitida či cholangiohepatitida. V těchto případech je nejpřínosnější ultrasonografické vyšetření.*

 

Willard M. Biliary tract disorders in dogs/cats. In: Proceedings of the LAVC Latin American veterinary conference 2014 – Lima, Peru.

MVDr. Jolana Snížková

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *