Neodkladná farmakotrapie a netradiční způsoby aplikace léčiv

MVDr. Martin Zelinka, veterinární ambulance Frenštát p/ Radh.

Premisy neodkladné farmakoterapie:

Akutní příhoda = inzult => rychlý rozvoj postagresívních reakcí.
Postagresívní reakce – probíhá v kaskádě
– jednotlivé stupně se odvíjejí v určitých časových relacích.
Pro volbu správných blokátorů dalších stupňů kaskády je nutno respektovat stupeň, k němuž pacient dospěl v době, kdy je poprvé možné jej farmakoterapeuticky ovlivnit.

I. Netradiční a náhradní vstupy do organismu

Inhalační bolusové podání

Indikace:

v časově nejnaléhavějších situacích – nedostupnost IVpřístupu.

hrozící edém hrtanu*.

Podmínka vstřebání a rychlosti nástupu účinku:

rozpustnost ve vodě a hypoosmolalita.

čím dále se aerosol v proudu směsi dostane, tím je nástup účinku strmější.

minutový dechový a srdeční objem

nástup účinku později než u IV aplikace.

účinky přetrvávají asi 3x déle oproti IV aplikaci

Způsob aplikace:

endotracheální kanylou, transtracheální jehlou nebo tracheostomickou kanylou

pomocí injekční stříkačky o větším objemu, než podávané léčivo (objem stříkačky se „dotáhne“ vzduchem).

rychlou aplikací pod tlakem se vytvoří aerosol dále nesený v proudu dýchací směsi.

Léky, které lze aplikovat:

Adrenalin, lidocain, doxapram, atropin, isoprenalin, atipamezol.

*Směs hydrocortisonu, lidocainu a escinátu s vasokonstrikčním a dekongesčním účinkem transtracheální jehlou.

Dávky:

objemy do 1ml (při podání endotracheálním tubusem i 3-4ml).

dávky léčiv jsou cca 2x vyšší než IV.

Intranasální a bukální aplikace

Indikace:

naléhavost není tak extrémní – k sedaci, analgosedaci nebo k analepsii.

Podmínka vstřebání a rychlosti nástupu účinku:

sliznice musí být čistá vlhká a dobře hydratovaná

imituje IM aplikaci (nástup účinku do 15minut).

jednorázová aplikace musí být objemově malá (větší objem dráždí farynx ke slinění, k polykání a ke zvracení => naředění dávky => oddálení a obtížná předvídatelnost účinku).

Způsob aplikace:

nakapat malé objemové množství (do 0,3ml) do obou nosních průduchů nebo na bukální sliznici

aplikaci lze zopakovat po 10minutách

Léky, které lze aplikovat:

Butorfanol, fentanyl, medetomidin, ketamin, midazolam, doxapram, crotetamid-cropropamid, atipamezol

Dávky:

jako pro IM aplikaci.

Rektální podání

Indikace:

sedace, analgosedace

Podmínka vstřebání a rychlosti nástupu účinku:

vyprázdněná ampulla recti

malé objemové množství

zahřát na tělesnou teplotu!

účinek nastupuje cca po 10minutách.

Způsob aplikace:

injekční stříkačkou pomocí intravenózní kanyly nebo rektální sondy do ampulla recti, těsně za řitní svěrač.

Léky, které lze aplikovat:

Diazepam, midazolam, fentanyl, droperidol, thiopental*.

Dávky:

obdobné jako při IM aplikaci.

5-10% thiopental cca o 1/3 vyšší dávky oproti IV aplikaci.

Transdermální terapeutické systémy

Indikace:

profylaxe bolesti po operaci

Podmínka vstřebání a rychlosti nástupu účinku:

současně lipofilní i hydrofilní vlastnosti:

lipofilie – lépe proniká povrchními vrstvami kůže.

hydrofilie – lépe hlubšími vrstvami až do kapilárního řečiště.

kumulace v kůži a podkožní během 12 – 18 hodin => uvolňování a navození vyrovnané kontinuální systémové analgezie.

dosažená plazmatická koncentrace nezpůsobuje útlum dýchání.

Způsob aplikace:

na vyholené antebrachium se před operací aplikuje náplast s polštářkem nasyceným injekčním fentanylem (50mg/ml) nebo v gelovém nosiči* a sejme se za 24 hod.

analgezie přetrvává 12 hodin po odstranění náplasti.

Léky, které lze aplikovat:

Fentanyl

Dávky:

*velikost polštářku dle velikosti zvířete 1-4cm2; pokud není fentanyl v gelu, je třeba zabránit vysychání polštářku.

Nasoesofageální intubace

Indikace:

výživa inapetentních a anorektických pacientů (1-2týdny).

výplach nebo dekomprese žaludku.

evakuace žaludečního obsahu.

Způsob aplikace:

po lokální anestezii nosu (Oph. -Mesocain) se zavádí zvlhčený katetr ventromediálním směrem na bázi protilehlého oka.

hlavu pacienta držet v normální poloze, aby se katetr přiblížil hltanu.

Léky, které lze aplikovat:

komerční rehydratační roztoky, perorální formy farmak.

Dávky:

tekutou stravu první 1-3 dny v dávce 20ml/kg každé 2 hodiny, později v delších intervalech větší dávku.

Nasotracheální intubace

Indikace:

při stomatologických a stomatochirurgických zákrocích v dutině ústní, kdy by endotracheální tubus „překážel“.

Způsob aplikace:

u psů od hmotnosti cca 10kg.

tubusu zavádět jako nosojícnovou sondu.

hlavu pacienta zaklonit k usnadnění prostupu tubusu přes epiglotis.

Intraoseální podání

Indikace:

v naléhavých případech, kdy není možná v odpovídajícím čase nebo z technických důvodů IV aplikace.

Podmínka vstřebání a rychlosti nástupu účinku:

plně srovnatelná s IV aplikací.

Způsob aplikace:

II. Farmakoterapeutické postupy v neodkladné péči

Blokátory kaskádových systémů

Indikace:

prevence septického syndromu (diseminované intravaskulární

koagulopatii, syndromu dechové tísně, selhání funkce ledvin, jater atd.)

prevence trvalého poškození neuronů při spinálním traumatu*

Způsob aplikace:

okamžitě v samém počátku gramnegativního septického výsevu

Léky, které lze aplikovat:

přípravky s monoklonálními protilátkami anti-LPS komplexu (lipopolysacridového) komplexu (Stegantox® ).

přípravky modulující syntézu TNFa (Lydium-KLP® ).

účinné blokátory kaskádové větve cyklooxygenázy 1 (karprofen a meloxicam).

blokátory volných kyslíkových a hadroxylových radikálů (vitamin C, E)

blokátory peroxidace lipidů (methylprednisolon)*

Hyperosmotická náhrada

Indikace:

rychlá náhrada velké krevní ztráty malým objemem

doplnění a tonizace řečiště při vazoparalýze a extravazaci

(s rozvojem septickém šoku, anafylaktické reakci).

podpora jaterní i ledvinné clearance, která při šoku vázne.

Způsob aplikace:

rychlá bolusová IV nebo intraoseální aplikace

Léky, které lze aplikovat:

Tensiton (roztok 6% dextranu a 7,5% NaCl v poměru 1:1)

Dávky:

4ml/kg ž.hm.

III. Na co si dát pozor v neodkladné farmakoterapii

Intrakardiální podání epinefrinu

Proč?

riziko dalšího iatrogenního poškození (hemoperikard, srdeční tamponáda).

Řešení:

vhodnější nahradit pulmonální nebo transtracheální aplikací.

Laktátová acidóza

Proč?

u pacientů s hypoxií, asfyxií, ischémií, při septickém šoku endogenní laktát á – vyžaduje několikahodinovou lhůtu k vyplavení.

laktát způsobuje vazokonstrikci

podání alkalizujících roztoků => alkalémie v centrální cirkulaci => rozšíření do orgánů s preferenční perfúzí (mozek).

podání alkalizujících roztoků nepostihne hlavní depot laktátu ve velkých ischemických oblastech

Řešení:

začít alkalizovat hyperventilací čistým kyslíkem (cca 10min)

po tuto dobu nepodávat roztoky s laktátem.

nepodávat roztoky glukózy (glukóza zdroj dalšího laktátu => zhoršení situace v poškozených tkáních).

další alkalizaci postupně (bikarbonát cca 1/2 vypočtené dávky).

současná vazodilatční medikace zaměřená na svaly a splanchnikum (dopamin v dávce 1- 3mg/kg/min.) v roztoku infúze (ne glukózy!).

Hypoalbuminémie

Proč?

septické stavy, insuficience ledvin či jater => albuminy â â => volná frakce léků v oběhu á .

Řešení:

možná částečná korekce aplikací plasmy.

Obecné dávky referovaných léčiv

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *