Nutriční strategie u onemocnění ledvin

Terapeutická dieta je v léčbě onemocnění ledvin u malých zvířat stěžejní, průkaznost úpravy stravy však zůstává nízká a je založena na patofyziologických předpokladech a zkušenostech u jiných druhů. Málokdy je dieta tvořena individuálně s jasnými cíli léčby a následnými možnostmi monitoringu.

 

 

Přílišné zjednodušení konceptu renální diety pro všechna renální onemocnění je tedy třeba přehodnotit a zohlednit různé typy onemocnění ledvin a také různý stupeň postižení. Zásadní význam diety při chronickém onemocnění ledvin (CKD) je zřejmý i díky faktu, že první dostupná komerční dieta byla vyvinuta právě ke zmírnění uremických příznaků u pokročilého selhání ledvin. Snížený obsah proteinů snižuje vznik urey a dalších metabolických odpadních produktů. Přesný původ a mechanismus účinku uremických toxinů  zůstává neznámý, ale uremie zřejmě odpovídá koncentraci urey v séru i jako marker dalších uremických toxinů vzniklých z proteinů. Restrikce proteinů je u pokročilého CKD nutná, ale míra jejich restrikce a stadium onemocnění, kdy k ní přistoupit, zůstává předmětem diskusí. V časné fázi onemocnění není cílem snížení uremických příznaků (protože ty ještě nejsou rozvinuty), ale zpomalení progrese CKD k endstage fázi. Změny v dietě dosáhnou tohoto efektu snížením glomerulární hypertenze, hyperfiltrace, hypertrofie a proteinurie zlepšením hemodynamiky v ledvinách. Podávání renální diety zvířatům ve stadiu 2-3 CKD významně prodlužuje přežívání, snižuje rychlost ztráty renální funkce a oddaluje nástup uremické krize. Význam včasného nasazení diety u CKD je tedy, i když neznáme přesný mechanismus ochrany, zřejmý. Studie o metabolismu urey u psů s CKD prokázala, že v pokročilejším stadiu onemocnění se významně zvyšovala sekrece extrarenální urey (gastrointestinální) a katabolismem vzniklé endogenní urey. Praktický návod ke kvantifikaci efektu restrikce proteinu na metabolismus ale stále chybí a vychází se z nepřímých parametrů, jako je míra progrese, koncentrace albuminu v séru, proteinurie a výživný stav.

Příprava domácí stravy, která bude zvířeti vyhovovat chutností, je chovateli oblíbená, ale je obtížné dosáhnout optimálního složení. Pro zpomalení progrese CKD je zásadní modifikace proteinů, restrikce fosforu, alkalizující vlastnosti, přídavky antioxidantů a obsah omega-3 mastných kyselin. V pokročilém stadiu CKD jsou změny v dietě obtížnější, pacienti nechtějí akceptovat neobvyklou stravu, zde je třeba volit kompromis s dostatečnou chutností, ale méně optimálním složením nebo použít různé metody asistovaného krmení. Použití krmné sondy je některými majiteli vnímáno jako nepřirozené prodlužování života, esofagostomické nebo PEG sondy ale mohou výrazně zvýšit kvalitu života zvířat s pokročilým CKD. Hlavní přinosy jsou zajištění hydratace dodáváním dostatku tekutin, snadná medikace a podávání kvalitativně ideální potravy, je však třeba brát v potaz osobní a časové možnosti majitele.

Psi a kočky s akutním poškozením ledvin (AKI) mají zcela odlišné nutriční požadavky, poskytnutí vhodné výživy vede k lepším hojicím výsledkům u lidí a u zvířat bude situace obdobná. Prospektivní studie je však obtížné realizovat, statisticky nevhodná je různorodost vyvolávající etiologie, různý stupeň ztráty funkce a nedostatek klinických materiálů. Doporučení jsou tedy založena na nepodložených pozorováních a nepřímých průkazech. Katabolismus je pro hojení tkání a obnovu renální funkce nežádoucí, psi s těžkým AKI ale obvykle ztratí 5-10 % hmotnosti v průběhu prvního týdne léčby, a to navzdory aktivní podpůrné léčbě, což svědčí o katabolismu. Chuť k jídlu se obvykle vrací pomalu, proto je nutné od prvního dne onemocnění dbát na nutriční podporu za použití enterální či parenterální cesty. Při dialyzační terapii dochází ke zlepšení chuti k jídlu během několika dnů, způsobuje ale i ztráty aminokyselin, což je třeba kompenzovat, používají se obvykle jícnové nebo jejunostomické sondy. Kvalitativní nutriční požadavky jsou u AKI popsány ještě méně, měla by se podávat vysoce kvalitní vysoce stravitelná dieta s omezením tuků, což by mělo vést ke zrychlení žaludečního vyprazdňování a snižování nauzey, v prvních dnech nemoci jsou to většinou krmiva s nižším kalorickým obsahem, později se podávají energetičtější krmiva. Doporučení pro obsah proteinů se velmi liší od sníženého obsahu (pro snížení příznaků uremie) po zvýšený (pro zlepšení hojení) bez jasné shody, i když důkazy postupně hovoří proti restrikci proteinů. Energeticky bohatá krmiva je někdy možné u AKI použít, ale obezřetně kvůli vysokému obsahu tuku. Obecně je třeba vybrat dietu pro pacienta s AKI individuálně podle stavu konkrétního pacienta s ohledem na stupeň gastrointestinálních problémů, míru metabolického rozvratu, rozsahu postižení ledvin, typu použité medikace a stupně tekutinové, elektrolytové, minerální a acidobazické nerovnováhy.

Hlavní příznaky glomerulárních nemocí (GN) jsou způsobeny ztrátou proteinů v moči s následnou proteinovou malnutricí a ztrátou hmotnosti, úprava diety je u takto postižených zvířat zásadní. Dřívější doporučení ke zvýšení příjmu proteinů ke kompenzaci jejich ztrát vede jen k vyšší proteinurii a proteinová bilance se stává ještě více negativní. Nová doporučení IRIS (International renal interest society) studie u psů jsou paradoxně střední restrikce proteinů vysoké kvality s následným snížením proteinurie, zlepšením výživného stavu a pozitivní proteinovou bilancí. Snížení proteinurie má i ochranný efekt na ledviny, snižuje tubulointersticiální poškození a progresi k azotemii a end-stage onemocnění ledvin. Stanovení individuálních proteinových požadavků je obtížné, je třeba pravidelně posuzovat klinický stav (výživný stav, kvalitu srsti) a laboratorní výsledky. Pro zvířata s glomerulárním onemocněním mají velký přínos N-3 polynenasycené mastné kyseliny, kterépůsobí protizánětlivě, snižují proteinurii, působí antihypertenzivně a podporují správné fungování renální hemodynamiky. Většina renálních diet má zvýšený obsah n-3/n-6, přínos dalšího přídavku je nejasný. U postižených psů se také doporučuje redukce obsahu soli v dietě.  Dietní opatření jsou tedy pro terapii většiny renálních onemocnění zásadní, je třeba rozumět metabolickým poruchám a racionálně nastavit nutriční parametry a monitoring.*

Francey T . Nutritional management of renal diseases (AKI, CKD, GN). In: Proceedings of 40th world small animal veterinary association congress 2015, BangkokThailand.

 Z anglického originálu přeložila MVDr. Jolana Snížková

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *