Péče o urgentního pacienta

byl název odborného semináře pro veterinární lékaře pořádaný dne 11. 6. 2005 Českou asociací veterinárních lékařů malých zvířat (ČAVLMZ) pod záštitou Světové asociace veterinárních lékařů malých zvířat (WSAVA) v rámci dalšího vzdělávání veterinárních lékařů ve východoevropských zemích.

Vysokou odbornou úroveň tohoto semináře garantovali hlavní přednášející prof. Luis Tello z Veterinární university v Chile a MVDr. L. Lexmaulová s MVDr. P. Raušerem z Kliniky chorob psů a koček Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně.
Prof. Luis Tello se zabýval péčí o pacienta na klinice, kde musí být personál připraven na příjem urgentního pacienta, kterého kvalifikovaně stabilizuje a co nejrychleji správně odešle k ošetření na specializované pracoviště s náročným přístrojovým vybavením a profesionálním týmem. Ne každý případ je urgentní a ne každý urgentní případ je akutní. Přednášejcí zdůraznil prioritní nutnost kontroly životních funkcí pacienta a uvedl jednoduchou technickou pomůcku k provedení celkového klinického vyšetření tzv. ACRASH PLAN: A (airway), C (cardiovascular), R (respiratory), A (abdomen), S (spine), H (head), P (pelvis), L (limbs), A (artery) , N (nerves). Hlavním pravidlem urgentní medicíny je léčit nejprve příznaky, které ohrožují život pacienta – pravidlo ABCD: Airing (Ventilation), Breathing (Respiration), Circulation (Circulation), Disability (Neurologic). Prof. Tello uvedl také základní technické vybavení a potřebné léky veterinárního lékaře pro první pomoc.
Další přednáška profesora Tella byla zaměřena na monitoring zraněného pacienta, kterého veterinární lékař stabilizuje, současně mu podává tekutiny, kyslík a analgetika a léčí šok. Hlavní příčinou smrti pacienta bývá hypoxie a krvácení. Průběžně musí být monitorována srdeční a respirační funkce, krevní tlak, hladina PCV a albumin, krevní plyny. U kritických pacientů je nutné kontrolovat celkový krevní obraz, biochemické a koagulační parametry, které působí preventivně proti diseminované intravaskulární koagulaci (DIC), systémové zánětové reakci (SIRS), sepsi a septickému šoku, akutnímu plicnímu poranění (ALI) a syndromu akutního selhání plic (ARDS).
Analýza plynu v arteriální krvi a častý monitoring respirace může pomoci identifikovat vývoj respiračního selhání, zatímco kontrola biochemických parametrů umožňuje diagnózu abdominálního zranění, např. rupturu močového ústrojí nebo selhání orgánů při trvalém šoku a ruptuře žlučového traktu.

Kriticky zranění pacienti vyžadují nejen naléhavou terapii, která ohrožuje jejich život, ale patřičnou diagnostiku a monitoring pro detekci skrytého poranění a pro prevenci zhoršení klinického stavu. Monitoring by měl zahrnovat fyziologické a serologické parametry, včetně zhodnocení kardiovaskulární stability, dysfunkce orgánů, zásobení kyslíkem a výměnu plynů v plicích. U pacientů by měly být adekvátně kontrolovány nutriční potřeby, kontrolována a léčena bolest. Terapie kriticky nemocných pacientů je často vděčná, protože mnoho pacientů se při správné intenzivní péči a chirurgickém zákroku uzdraví.

Dalším tématem přednášky profesora z Jižní Ameriky byla infúzní terapie, která je u zraněných pacientů klíčová. Šok a krváceniny, posun tekutin z vaskulárního do intersticiálního prostoru, pokles krevního tlaku a organická periferní vazokonstrikce jsou hlavními cíli infúzní terapie, poněvadž všechny mohou být primární příčinou smrti pacientů. Celkové množství vody v těle se pohybuje mezi 55 – 70 % tělesné váhy bez tuku. V průměru má dospělý pes 60 % vody v těle; pes vážící 15 kg tedy 9 litrů. Nedávnými klinickými humánními studiemi byl při srovnání účinnosti zjištěn 5,7 % rozdíl v přežití při srovnání účinku koloidů proti krystaloidním roztokům ve prospěch terapie krystaloidy u netraumatizovaných pacientů. Avšak 12,3 % rozdíl v mortalitě u traumatizovaných pacientů byl přičítán koloidům.

V přednášce sepse a septický šok profesor uvedl, že jsou běžnou komplikací v praxi malých zvířat a obvyklou příčinou smrti na klinikách, kde chybí intenzivní kardiologická péče. K šíření infekce, sepsi a septickému šoku přispívá nejčastěji předávkování kortikoidy, imunosupresivní terapie, podhodnocení nozokomiálních infekcí ve veterinárních ordinacích a neadekvátní použití i.v. katetrů. Efektivní péče vyžaduje promptní rozpoznání klinických příznaků signalizujících zánět. Klinicky se projevuje sepse mentální depresí, hyper nebo hypotermií, tachykardií aj.
Poslední téma autora bylo zaměřeno na kočku jako urgentního pacienta. Kočky jsou na hypotenzi obzvlášť citlivé a resuscitace při šoku je velmi obtížná. Fyziologie koček je specifická a terapie traumat vyžaduje zvláštní pozornost. Zvýšené nutriční požadavky a obecný katabolický stav mohou rychle navodit negativní bilanci dusíku, která je příčinou podvýživy, poněvadž kočky jsou náchylné k hepatické lipidóze a v nemocničním prostředí odmítají krmivo. Přístup k terapii je stejný jako u kteréhokoliv kriticky nemocného pacienta: optimalizace perfúze a přístup kyslíku ke tkáním. Po vyšetření hlavních systémů těla je zahájena stabilizace se zvláštní pozorností na systém respirační a kardiovaskulární, zvláštní pozornost je zaměřena na nervový a renální systém, jejichž poškození je u koček běžné.

MVDr. L. Lexmaulová se ve své přednášce zabývala zraněním hrudníku, které vzniká většinou následkem autoúrazu, pokousáním nebo pádem z výšky, méně často střelným a bodným poraněním. Uvedla komplikace, které zranění hrudního koše doprovázejí – šok, postupné hromadění plynu v pleurálním prostoru, krvácení do plic, edém plic, hypovolémie a hypoxie. Zdůraznila postup při obnovení a zachování základních životních funkcí a život ohrožujících stavech a při vyšetření nestabilního a stabilizovaného pacienta včetně terapie.

Precizní přehled o aplikaci a dávkování anestetik a analgetik u kritického pacienta podal odborný asistent MVDr. P. Raušer, PhD. Aplikace anestetik představuje určité riziko u zdravého pacienta, avšak nebezpečí komplikací, eventuálně smrti je u kritického pacienta mnohem vyšší. Proto je nutné zvážit všechny mechanismy jejich působení, mezi které patří zejména myokardiální deprese, vazodilatace s následnou hypotenzí nebo vazokonstrikce s tkáňovou hypoperfúzí, hypoventilace nebo hypoxemie. Volba medikamentů závisí na kombinaci jednotlivých látek a jejich vzájemném synergizmu nebo naopak antagonizmu.

Odborný program sobotního semináře proběhl v příjemném prostředí reprezentativní posluchárny Kliniky chorob psů a koček v Brně.

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *