Poškození mezenteria tenkého střeva jako komplikace porodu u klisen

J. MEZEROVÁ, V. ŠÍMOVÁ, L. OTTOVÁ Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno Veterinářství 2005;55:68-271

SOUHRN
Mezerová J., Šímová V., Ottová L. Poškození mezenteria tenkého střeva jako komplikace porodu u klisen. Veterinářství 2005;55:68-271
Kolika u klisen po porodu bývá způsobena jak onemocněním trávicího, tak urogenitálního systému. Ke vzácným příčinám abdominálního diskomfortu u chovných klisen patří segmentální ischemická nekróza nebo mezenteriální hernie tenkého střeva. Anamnéza, klinické příznaky, chirurgická diagnóza, terapie a prognóza jsou popsány a diskutovány u dvou klisen.

SUMMARY
Mezerová J., Šímová V., Ottová L. Impairment of mesenterium of the small intestine as the delivery complication in mares. Veterinářství 2005;55:268-271
Colic in mares after delivery may be due to disorders of gastrointestinal or urogenital tract. To the rare causes of abdominal discomfort in broodmares belongs segmental ischemic necrosis or mesenteric hernia of the small intestine. History, clinical signs, surgery diagnosis, therapy and prognosis are described and discussed in two mares.

Kolikové symptomy vykazované klisnou několik hodin či dní po porodu mohou být vyvolány jak onemocněním reprodukčního, tak gastrointestinálního ústrojí.1 U mnohých klisen jsou navíc pozorovány mírné a spontánně odeznívající abdominální bolesti spojované s odchodem placenty a uterinní involucí. Mnohem závažnější a často fatálně probíhající koliky vycházející z urogenitálního traktu jsou způsobené rupturou či výhřezem dělohy, krvácením vyvolaným poškozením uterinních arterií či prasknutím močového měchýře. K nejobávanějším a nejčastějším problémům ze skupiny gastrointestinálních onemocnění patří torze velkého kolonu, cékální či kolonická ruptura, rektální prolaps a ischemická nekróza malého kolonu po odtržení jeho mezokolonu nebo poškození tenkého střeva.1-5 Posledně jmenovaná komplikace porodu by měla být zvažována jak u klisen, které vykazují kolikové bolesti nereagující na konzervativní léčbu během několika hodin či dní po porodu, tak u zvířat s recidivujícími epizodami abdominálního diskomfortu.1-3

Klinický případ 1
Nacionále a anamnéza: Dvanáctiletá teplokrevná klisna byla předvedena na Kliniku chorob koní VFU Brno kvůli kolikovému onemocnění trvajícímu přibližně 26 hodin. Abdominální bolesti se začaly projevovat 18 hodin po bezproblémovém porodu zdravého hříběte. Zpočátku mírné symptomy diskomfortu doprovázené svalovým třesem se postupně zesilovaly, ale později byly vystřídány progredující apatií. Klisna byla ošetřena terénním zvěrolékařem analgetiky (metamizol, flunixin meglumin), po nichž bolest přechodně odezněla, antibiotiky (gentamycin) a oxytocinem. Při opakovaném vyšetření následující den byl po zavedení nosojícnové sondy získán reflux 15 litrů a klisna byla s podezřením na ileus tenkých střev referována na kliniku.
Klinické vyšetření: Celkový stav při příjmu byl vážně alterován, klisna nevykazovala známky kolikových bolestí, byla apatická a nechybělo ji hříbě ponechané v domácí stáji. Tepová frekvence byla zvýšená (50 pulsů/min), spojivky a sliznice dutiny ústní cyanotické a kožní elasticita snížená. Dutina břišní se nezdála abnormálně distendovaná a klisna se nepotila. Auskultace abdomenu prokázala oboustranně sistovanou střevní peristaltiku. Klisna spontánně regurgitovala a po zavedení nosojícnové sondy bylo získáno 19 litrů žaludečního obsahu.
Rektální vyšetření provedené ve spazmoanalgezii (hyoscin butylbromid 0,2 mg/kg i. v.) odhalilo výrazně dehydratovaný obsah ve velkém kolonu a na délku paže hluboko četné distendované kličky tenkého střeva se zesílenou stěnou.
Diagnóza: Na základě klinického vyšetření byla stanovena diagnóza ileus tenkých střev a indikována okamžitá chirurgická revize dutiny břišní.
Terapie: Klisna byla premedikována xylazinem v dávce 1 mg/kg i. v. a celková anestezie byla indukována diazepamem v dávce 0,02 mg/kg i. v. a ketaminem v dávce 2,2 mg/kg i. v. Po endotracheální intubaci byla anestezie udržována směsí kyslíku a halotanu.
Kůň byl uložen do hřbetní polohy a po rutinní přípravě operačního pole byla provedena preumbilikální mediánní laparotomie. Revize dutiny břišní prokázala ischemii asi 10 cm dlouhého úseku tenkého střeva lokalizovaného na přechodu kraniální a střední třetiny jejuna, která byla způsobena odtržením mezenteria v délce přibližně 15 cm. Ischemické střevo mělo žlutozelenou barvu a střevní stěna v jeho bezprostředním okolí byla v rozsahu dalších 20 cm ireverzibilně poškozená. Prestenotické kličky byly v celém rozsahu silně distendované s výrazně edematózní několikanásobně zesílenou stěnou a rozsáhlými plošnými krváceninami. Poststenotické tenké střevo bylo mírně naplněné plynem a tekutinou. Na základě chirurgické explorace byla stanovena diagnóza ischemická nekróza tenkého střeva následkem odtržení mezenteria.
Chirurgické ošetření spočívalo v resekci asi 1 metru jejuna, dekompresi distendovaných tenkých střev přes enterektomii, dvouvrstevné end-to-end anastomóze, adaptaci mezenteriálního defektu a evakuaci obsahu velkého kolonu po enterotomii pánevní flexury.
Pooperační průběh: Klisna se bezproblémově zotavila z anestezie, absolvovala rutinní pooperační ošetření a osmý den po zákroku mohla být předána do domácí péče. Podle sdělení majitele byla klisna utracena za devět měsíců po operaci kvůli kardiovaskulárním problémům.

Klinický případ 2
Nacionále a anamnéza: Desetiletá plnokrevná klisna začala vykazovat příznaky koliky třetí den po porodu. Její stav se krátkodobě upravil podáním analgetik a infuzní terapií. Při opakovaném rektálním vyšetření provedeném asi 20 hodin po začátku onemocnění diagnostikoval terénní zvěrolékař ileus tenkých střev a klisnu odeslal k chirurgickému ošetření. Při příjmu na klinice kůň nevykazoval známky onemocnění, klisna měla nenarušený celkový stav, zachovanou střevní činnost, negativní rektální nález a s chutí přijímala krmivo. Čtvrtý den byla i s hříbětem propuštěna do domácí péče. V průběhu následujících měsíců však opakovaně projevovala kolikové bolesti, které odpovídaly na konzervativní léčbu. Za tři měsíce po porodu byla ráno nalezena se silnou kolikou a znovu referována k ústavnímu ošetření.
Klinické vyšetření: V okamžiku příjmu na klinice trvalo onemocnění minimálně osm hodin a bylo spojené jen s nezávažnou alterací celkového stavu. Klisna nevykazovala známky abdominálních bolestí, měla jen mírně zvýšenou tepovou frekvenci (TF 48 pulsů/min), načervenalé spojivky a sliznice dutiny ústní a oboustranně zleněnou střevní činnost. Rektální vyšetření prokázalo četné distendované kličky tenkého střeva a patrnou dehydrataci obsahu tlustých střev. Sondáží žaludku bylo získáno osm litrů zásaditého zapáchajícího žaludečního obsahu.
Diagnóza: Na základě klinického vyšetření byla stanovena diagnóza ileus tenkých střev a majiteli navrženo chirurgické ošetření.
Terapie: Po otevření dutiny břišní mediánní laparotomií byla jako příčina abdominálních potíží diagnostikována inkarcerace kaudálního jejuna a kraniální části ilea v mezenteriální hernii lokalizované v závěsu kaudálního úseku jejuna. Okraje mezenteriální trhliny byly zvazivovatělé a tenké střevo bylo v délce několika centimetrů kompletně odtrženo od svého závěsu. Na dvou místech bylo k jejunální stěně pevně přirostlé omentum. V místě hernie bylo tenké střevo ireverzibilně změněné, prestenotické kličky byly silně distendované. Klisna byla ošetřena resekcí asi 4,5 metrů jejuna a kraniálního ilea, evakuací distendovaného prestenotického střeva přes místo resekce a jejunocekální side to side anastomózou.
Pooperační průběh: Dvanáctý den po operaci mohla být klisna i s hříbětem předána do domácí péče. Podle sdělení majitele se kolikové potíže koně už více neopakovaly a v následujícím roce byla klisna znovu úspěšně připuštěna.

Diskuse
Ischemická segmentální nekróza tenkého střeva či inkarcerace jejunální nebo ileální kličky v mezenteriální hernii se jako příčina kolikových bolestí objevuje u všech věkových kategorií, obou pohlaví a koní různého pracovního využití. K etiopatogenetickým faktorům, které jsou odpovědné za vznik mezenteriálních trhlin, se řadí zejména zevní trauma (pád, náraz, kopnutí jiným koněm) či nešetrná manipulace při chirurgickém zákroku v abdominální dutině. Kromě toho jsou některé mezenteriální hernie formovány kongenitálními defekty.6 Migrace larev Strongylus vulgaris způsobuje trombotizaci mezenteriálních cév a segmentální ischemii oblasti céka, velkého kolonu i tenkého střeva.6 Obě nozologické jednotky však patří také k vzácným příčinám kolik pozorovaných v postpartálním období. Mezenterium je roztrženo či odtrženo od střevní kličky během porodu tím, že dochází k jeho zachycení mezi pánví klisny a dělohou s hříbětem. Po odtržení mezenteria nastává segmentální ischemická nekróza postiženého intestinálního úseku spojená se selháním cirkulární muskulární kontraktility, což v konečném důsledku vede k intestinální obstrukci a paralytickému ileu. Jinými důsledky mezenteriálního poškození jsou adheze a striktury sousedních střevních kliček nebo strangulační obstrukce tenkého střeva, pokud dojde k uskřinutí různě dlouhé části tenkého střeva v mezenteriálním otvoru.1-3
Budoucí gastrointestinální potíže nemusí signalizovat sebemenší problémy v průběhu porodu. Podobně jako v kazuistikách popsaných zahraničními autory2,3 se v obou prezentovaných případech klisny ohřebily bez potíží a porody byly charakterizovány jako snadné.
Klinické příznaky a časový interval mezi porodem a nástupem koliky závisí na přesné charakteristice patologie a na závažnosti a trvání obstrukce tenkého střeva. Zatímco kolikové symptomy spojené se segmentální ischemickou nekrózou se objevují během 24 – 48 hodin po ohřebení, intestinální obstrukce, která je následkem adhezí a striktury, se může stát klinicky významnou až během mnoha týdnů.1,6 Také mezenteriální defekty mohou být přítomné často velmi dlouhou dobu, aniž by vyvolaly akutní klinické potíže. Podle řady literárních údajů patří inkarcerace tenkého střeva v mezenteriální trhlině k příčinám abdominálních potíží spíše vysokobřezích klisen. Zesílené vazivové okraje defektů, které jsou potom při operaci nalézány, však svědčí o tom, že hernie perzistuje dlouhou dobu.6,7 Nástup kolikových bolestí i trvání onemocnění u obou ošetřených klisen odpovídá výsledkům zjištěným v zahraniční literatuře. Narušení krevního zásobení u první klisny způsobilo významnou lokální ischemii a ireverzibilní poškození postiženého střevního úseku. Stejně jako v případech sledovaných zahraniční literaturou6,8 byla i u tohoto koně fatální střevní nekróza doprovázena jen mírnými bolestmi a depresí.
Zesílené fibrotické okraje mezenteriální trhliny u druhé klisny potvrzovaly chronické trvání problému a odpovídaly anamnestickým údajům o recidivující povaze onemocnění, které bylo datováno od porodu. Opakované a spontánně odeznívající či analgetiky vyřešitelné koliky byly v tomto případě způsobeny obtížnější pasáží střevního obsahu přes místo s odtrženým mezenteriem, ale neporušeným krevním zásobením, či parciální obstrukcí následkem synechií. Teprve poslední koliková epizoda, při které došlo k herniaci tenkého střeva do mezenteriální trhliny, se stala konzervativně nezvládnutelnou.
Běžným klinickým nálezem u pacientů s intestinální ischemií je alterace peritoneální tekutiny, která je patrná už jejím makroskopickým posouzením. Při laboratorním zhodnocení je běžně nalézán zvýšený celkový protein (více než 3 g/l) a vysoký počet leukocytů (může dosáhnout až 200 000 v mm3.6,8 V případě první klisny nebyla abdominocentéza prováděna, protože potřeba chirurgické intervence byla jednoznačně stanovena nálezem distendovaných kliček tenkého střeva při rektálním vyšetření.
Také u druhého koně indikoval operaci výsledek rektální palpace, přestože neumožnil přesné stanovení diagnózy. Na druhou stranu je třeba zdůraznit fakt, že přítomnost léze, která vyžaduje chirurgické řešení, však současně naznačovaly i anamnestické informace upozorňující na opakované kolikové epizody. Pokud by klisna byla podrobena probatorní laparotomii pouze na základě anamnézy před vznikem akutního ileózního stavu, bylo by možno počítat s méně invazivním operačním zákrokem i nižšími pooperačními riziky.
Abdominální chirurgie koně a intestinální resekce se dnes staly rutinními operačními výkony, což dokumentuje bezproblémový průběh rekonvalescence u obou pacientů. Přesto, že jsou doprovázeny širokou škálou krátkodobých i dlouhodobých pooperačních komplikací, eutanazii první klisny nelze s kolikovým onemocněním spojovat. Druhý případ naopak demonstruje skutečnost, že i rozsáhlý operační zákrok neovlivňuje negativním způsobem budoucí využití a chovnou hodnotu zvířete.

Závěr
Ischemická nekróza tenkého střeva i mezenteriální hernie patří k onemocněním vyžadujícím okamžitou chirurgickou intervenci. Včasné stanovení diagnózy – ileus tenkých střev – terénním zvěrolékařem je tedy základním předpokladem pro konečný úspěch léčby. Přestože obě nozologické jednotky jsou jako komplikace normálního porodu velmi vzácné, musí být zvažovány u všech klisen vykazujících koliku během prvních dnů po porodu nebo zvířat trpících recidivujícími abdominálními bolestmi, jejichž vznik se datuje do postpartálního období.

Literatura:
1. Steel C. M., Gibson K. T. Colic in the pregnant and periparturient mare. Equine Veterinary Education 2001;13(2):94-104.
2. Zamos D. T., Ford T. S., Cohen N. D., Crossland L. E. Segmental ischemic necrosis of the small intestine in two postparturient mares. JAVMA 1993;202(1):101-103.
3. Sutter W. W., Hardy J. Laparoscopic repair of a small intestinal mesenteric rent in a broodmare. Veterinary Surgery 2004;33:92-95.
4. Welland L. M. Transmural rectal intestinal evisceration associated with parturition in a primiparous mare. Canadian Veterinary Journal 2003;44:740-742.
5. Frazer G. J. Post partum complications in the mare. Equine Veterinary Education 2003;4:118-128.
6. Robertson J. M. Diseases of the Small Intestine. In: White N. A. (ed). The Equine Acute Abdomen. Philadelphia; Lea Febiger, 1990:347-368.
7. Slone D. E. Treatment of Pregnant Mares with Colic: Practical Considerations and Concerns. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1993;15(1):117-120.
8. White N. A. Intestinal infarction associated with mesenteric vascular thrombotic disease in the horse. JAVMA 1981;178:259-262.

Adresa autora:
MVDr. Jana Mezerová, PhD.
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *