Rektální vyšetření koně s kolikou (4. část)

J. MEZEROVÁ Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno Veterinářství 2004;54:510-515

SOUHRN
Mezerová J. Rektální vyšetření koně s kolikou (4. část). Veterinářství 2004;54:510-515.
Čtvrtá část příspěvku na téma rektální vyšetření koně s kolikou se zabývá onemocněními velkého kolonu, která představují velmi časté příčiny abdominálních bolestí. Diskutovány jsou rektální nálezy u pacientů trpících obstipací různých úseků velkého kolonu, obstrukcí enterolitem, segmentální ischemií a levostrannou dorzální dislokací velkého kolonu. Stručně je uveden klinický obraz jednotlivých nosologických jednotek.

Velký kolon
Onemocnění velkého kolonu jsou velmi častou příčinou abdominálního diskomfortu. Podle některých literárních údajů je tato část gastrointestinálního systému zdrojem bolesti asi u poloviny všech kolikových případů. Anatomické uspořádání, řada fyziologických, farmakologických a patologických faktorů ovlivňujících motilitu jsou odpovědné jak za obstipace různých částí vzestupného kolonu, tak za změny jeho polohy. Jednotlivé typy onemocnění se vyznačují širokou škálou klinických symptomů, odlišnými terapeutickými přístupy a rozdílnou závažností alterace celkového zdravotního stavu.1,2 Zatímco někteří pacienti jsou předváděni s mírným a protrahovaným klinickým průběhem onemocnění a dobře odpovídají na konzervativní léčbu, u jiných dochází během krátké doby ke kritickému narušení celkového zdravotního stavu a bez rychlé chirurgické intervence končí smrtí.
Rektální vyšetření umožňuje stanovení přesné diagnózy u významného procenta koní postižených onemocněním velkého kolonu. U zdravého zvířete se levé slohy nacházejí v levé polovině abdomenu ventrálně a mediálně od sleziny a díky svému měkkému obsahu jsou při palpaci poměrně nenápadné. Pánevní flexura je při dostatečné náplni identifikovatelná v levém ventrálním kvadrantu a ve střední linii těsně před vstupem do pánve.3 Je charakteristická absencí ténií i hauster. Také levý dorzální kolon nemá volné ténie a haustra, a za fyziologických podmínek není proto snadno detekovatelný.4,5 Ventrální slohy kolonu jsou jednoznačně určitelné podle čtyř ténií, které umožňují nejenom identifikaci tohoto úseku tlustých střev, ale současně usnadňují orientaci při dislokacích ascendentního kolonu. Volné antimezenteriální ténie jsou nejsilnější a u zdravého koně probíhají v kraniokaudálním směru z levého kaudálního do levého kraniálního abdomenu. Je-li ventrální kolon dilatovaný plynem nebo obstipátem a haustrování mizí, lze palpovat volné ténie jako mělké podélné rýhy. U pacientů se změněnou polohou střeva napomáhá k upřesnění diagnózy také posouzení mesocolon ascendens, pomocí kterého lze určit, která strana dvojité podkovy vzestupného kolonuje je palpována. Na vnitřní straně probíhají v mezokolonu tukem obklopené provazce lymfatických uzlin a cévy, zatímco na vnější straně tyto struktury chybějí.5 Pokud je výsledek palpace mezokolonu obrácený, musí se jednat o patologickou situaci.
Obstipace a obstrukce velkého kolonu jsou obvykle spojeny s mírnými a často intermitentními klinickými příznaky, celkový zdravotní stav pacienta zůstává poměrně dlouho nenarušen.2,6,7 Bolesti se projevují uléháním koně v neobvyklou dobu, zaujímáním extenzního postoje, ohlížením se na dutinu břišní a občasným hrabáním hrudní končetinou.2,6,7 Extenzní postoj, který se shoduje s postavením zvířete při močení, se objevuje při obstipaci levého ventrálního kolonu a pánevní flexury a laiky vede k určení diagnózy „močová či ledvinová“ kolika. Je vyvolán tím, že obstipované a do pánve přesunuté střevo tlačí na močový měchýř.6 Majitelé postižených zvířat často upozorňují na snížený příjem krmiva i vody nebo proměnlivou chuť k příjmu potravy.2,7 Projevy bolesti se zesilují, dojde-li ke kompletní obstrukci střevního lumina nebo k tlakové nekróze v místě impakce. Výraznější abdominální diskomfort doprovází obstipaci pravého dorzálního kolonu. Je-li obstipace žaludkovitého rozšíření vyvolávající příčinou dislokace nebo dokonce torze velkého kolonu, je onemocnění spojeno nejen s těžkými abdominálními bolestmi, ale také s výraznou alterací celkového zdravotního stavu.2,7,9 Střevní peristaltika je obvykle zřetelně snížená, u některých pacientů ji však lze hodnotit jako normální nebo dokonce zvýšenou.2,7,10 Hodnoty tepové frekvence, barva spojivek a sliznic, stupeň dehydratace odrážejí dobu trvání onemocnění, intenzitu bolestí, míru narušení celkového stavu a případné komplikace. U krátkodobých prostých obstipací ventrálního kolonu tyto parametry nebývají změněny, vážnější alterace jsou spojeny se současnou dilatací a dislokací kolonu nebo se objevují u některých případů s protrahovaným průběhem. Celkové příznaky toxemie signalizují ireverzibilní poškození či rupturu postiženého střeva.2,6,7,10
Diagnostika obstipací velkého kolonu je založena na rektálním vyšetření.
Při obstipaci levého ventrálního kolonu a pánevní flexury je stanovení diagnózy poměrně jednoduché, protože rektální vyšetření poskytuje zcela jednoznačný nález. Při obstipaci levé ventrální slohy, která je nejčastější, dosahuje průměr kolonu síly mužského stehna a jeho obsah získává těstovitou až velmi tvrdou konzistenci. Objem se zvětšuje a haustra, charakteristická pro ventrální kolon, se stávají méně zřetelnými. Ténie jsou palpovatelné jako podélné hladké mělké rýhy. Bezprostředně před přechodem levé ventrální slohy do pánevní flexury se vytváří konický kaudální konec obstipátu. Levá dorzální sloha kolonu je prázdná.5,7,10 Při masivních obstipacích zasahuje ventrální kolon hluboko do pánve a vyšetřující jej často vyhmatá už po vsunutí ruky do konečníku pouze po zápěstí.
Obstipovaná pánevní flexura vytváří kličku ve tvaru písmene „U“, která leží horizontálně před vstupem do pánve. Má průměr lidského bérce a hladký povrch. Přechod do levého ventrálního kolonu lze identifikovat podle ténií. Pravá dorzální sloha je prázdná a obtížně lokalizovatelná.5
Obstipovaná levá dorzální sloha je dosažitelná většinou v levém dolním kvadrantu před pánví jako hladký střevní segment bez ténií o síle paže. Pokud střevo leží ve fyziologické poloze, jedná se většinou o stagnaci obsahu před obstipací žaludkovitého rozšíření. Koprostáze v dorzálním kolonu může také signalizovat dislokaci nebo strangulaci kolonu.5
Ve srovnání s diagnostikou předcházejících typů obstipací je situace při impakci žaludkovitého rozšíření velkého kolonu odlišná. Palpace obstipace lokalizované v této oblasti může být především u velkých koní problematická, protože pravá dorzální sloha je už obtížně dosažitelná. Někteří autoři dokonce považují koně, kteří vykazují symptomy obstipační koliky a mají negativní rektální nález, za zvířata trpící impakcí pravého dorzálního kolonu.8 I značně zvětšenou postiženou část střeva lze často dosáhnout konci prstů jen při maximálně hluboké exploraci. Konvexní strana tvrdého zduření je palpovatelná v oblasti mediánní linie a vpravo od ní. Protože na tomto místě je obstipát nejtvrdší, nelze do něj vtlačit prsty a svojí konzistencí může připomínat enterolit. Vyšetření ztěžuje fakt, že mezenteriální kořen odstupuje kaudálně od žaludkovitého rozšíření velkého kolonu, takže ho při palpaci vždy překrývá.5,7 Pokud dochází k nahromadění většího množství obsahu v pravém dorzálním kolonu, je podobně jako při obstipaci céka střevo taženo ventrálně, a tím se prodlužují pojivové podpůrné struktury v oblasti dorzálního připojení. U těžké déletrvající obstipace žaludkovitého rozšíření se potom hmatatelná část obstipátu přesunuje daleko ventrálně.5 V některých případech sahá obstipace až do transverzálního kolonu a je potom lokalizovatelná pod renolienálním vazem jako horizontálně probíhající útvar.5,7
Zvláštní kategorii obstipačních kolik představují pískové impakce. Objevují se u dospělých koní, kteří jsou drženi na pastvině nebo ve výběhu s nedostatečným travním porostem a písčitým podkladem, kde mohou přijímat společně s pící i písek. Zvýšený výskyt je spojován také se solí obsaženou v písku, která ho zchutňuje, a spekuluje se i o nedostatku hrubé vlákniny v píci. Obstipát se obvykle formuje v pravém dorzálním a v transverzálním kolonu a je tvořen jemným či hrubým pískem nebo dokonce štěrkem. Písková impakce mívá jak akutní, tak chronický průběh. Déletrvající potíže se projevují chřadnutím, průjmy a opakovanými kolikovými epizodami.11,12
Rektální nález bývá často nespecifický, u některých pacientů je klinická diagnóza uzavřena jako obstipace, u jiných odpovídá výsledek rektální palpace spíše dislokaci nebo torzi velkého kolonu. Přesnou diagnózu je možné stanovit v případech, kdy je písek detekován v trusu nebo na rektální rukavici.11,12
V České republice i na Slovensku může být vzácnou příčinou koliky obstrukce tlustého střeva enterolitem. Výskyt střevních „kamenů“ je totiž podmíněn geograficky a nejvyšší prevalence je dnes zaznamenávána v západních a jihozápadních oblastech USA.13 Možná plemenná predispozice se ukazuje u arabských koní a u koní s podílem arabské krve.14 Střevní kámen bývá lokalizován v pravém dorzálním kolonu, na přechodu žaludkovitého rozšíření do colon transversum nebo v malém kolonu. Postižení koně jsou předváděni se symptomy, které odpovídají funkční obstrukci nebo masivní obstipaci. Typické klinické příznaky zahrnují perzistentní nebo rekurentní mírné abdominální bolesti, částečnou nebo úplnou anorexii a zleněnou střevní peristaltiku. Zhoršený výživný stav signalizuje dlouhodobé recidivující potíže. Výrazná abdominální distenze se silnými kolikovými bolestmi doprovází kompletní uzavření střevního lumina.5,13,14
Rektální palpace odhalí enterolitiázu jen u malého počtu případů. Pokud je kámen lokalizovaný na přechodu žaludkovitého rozšíření do colon transversum dosažitelný, nachází se ve středu dutiny břišní jako okrouhlé tvrdé těleso, do něhož není možné vtlačit prsty. Enterolit bývá kulovitý a hladký, ale někdy je také hrbolatý, hranatý či drsný. Pevně uvízlý kámen nelze uvést v kývavé pohyby. Může ležet hluboko ventrálně a vést k prestenotické stázi plynu ve velkém kolonu i ve slepém střevě.5,11
Parciální obstrukce velkého kolonu způsobená segmentální murální lézí je závažnou a v posledních letech ne úplně ojedinělou příčinou sice mírných, ale bezprostředně život ohrožujících kolikových bolestí.2,15 Ischemie části velkého kolonu je následkem formace trombů v kraniální mezenterické arterii a v jejích větvích, kterou způsobuje migrace larev Strongylus vulgaris. Léze bývá lokalizovaná v oblasti levého dorzálního kolonu, který vykazuje edém a serózní změny kolísající od zarudnutí střevní stěny až k nekróze. Klinický obraz je poměrně pestrý, ale většinou mírné příznaky neodpovídají ireverzibilnímu poškození střevní stěny. Většina koní vykazuje jen mírné kolikové bolesti, které odeznívají po aplikaci analgetik. U některých pacientů jsou bolesti detekovatelné pouze v počátečním stadiu onemocnění a později jsou vystřídány výraznou apatií. Tepová frekvence, barva spojivek a sliznic i peristaltika mohou být poměrně dlouho normální.
Rektální vyšetření umožňuje stanovení přesné diagnózy, ale zvláště při první intervenci a méně pečlivé palpaci lze nález často hodnotit jako negativní. U některých koní je nalézán distendovaný kolon nebo relativně měkká impakce pánevní flexury a levého ventrálního kolonu. U jiných pacientů se dutina břišní zdá zcela prázdná. Podrobným vyšetřením prováděným ve spazmoanalgezii je však palpovatelný edematózní úsek střevní stěny (který méně zkušený veterinář může zaměnit za obstipát). Při opakovaném vyšetření se nález nemění. U koní, kteří nedostali silná analgetika (NSAID), bývá evidentní také citlivost při palpaci peritonea.
V případě pochybností je prospěšná peritoneální punkce. V naprosté většině případů je získána zmnožená zkalená peritoneální tekutina žlutooranžové barvy.
Mezi nestrangulující dislokace velkého kolonu patří levostranná dorzální dislokace, pravostranná dorzální dislokace a flexe pánevní flexury. Nejobávanější a nejčastěji se objevující strangulující obstrukci představuje volvulus (torze) velkého kolonu.
Levostranná dorzální dislokace velkého kolonu (LDDK) je dlouho známou a poměrně častou příčinou akutních kolikových bolestí. Rozlišují se dvě formy – kompletní a inkompletní. Pod kompletní LDDK se rozumí patologická situace, kdy dochází k přesunutí různě velké části ventrálních a dorzálních sloh kolonu do prostoru, který je mediálně ohraničen levou ledvinou, ventrálně vymezen renolienálním vazem, laterálně tvořen slezinou a dorzálně stěnou tělní. Na napjatém renolienálním vazu jsou slohy kolonu otočeny o 180o okolo podélné osy, takže se ventrální sloha nalézá dorzálně a ventrálně ležící dorzální sloha naléhá přímo na renolienální vaz. Dochází k prestenotickému nahromadění pevného obsahu ve ventrálním kolonu a ke stenostenotické akumulaci obsahu v dorzálním kolonu. Do dislokace může být zahrnuta pouze pánevní flexura, rozdílně velký úsek levých sloh, pravé slohy a v extrémním případě je do renolienálního prostoru kolon vtažen až po cékokolickou řasu. Při inkompletní dislokaci leží dorzální rozšířený konec sleziny ventrálně od přesunutého střeva, resp. dorzální sloha kolonu přiléhá na renolienální vaz a ventrální kolon je lokalizován mezi dorzálním pólem či parietální plochou sleziny a břišní stěnou.5,7,16
Onemocnění se vyskytuje se u všech plemen, obou pohlaví a v různém věku. Za více náchylné jsou některými autory považováni teplokrevníci s větším tělesným rámcem, valaši, koně středního věku a zvířata s hlubokou štěrbinou mezi slezinou a levou ledvinou.2,16-19 Někteří koně mají sklon k recidivám.20,21
Klinické příznaky LDDK kolísají ve své závažnosti v závislosti na trvání nemoci, rozsahu fixovaného stenostenotického střevního úseku a stupni jeho distenze. Koně mohou vykazovat po dobu mnoha hodin projevy mírného abdominálního diskomfortu, které jsou často střídány obdobím úplného uklidnění a zdánlivého uzdravení, nebo projevují symptomy prudkých kolikových bolestí hned v prvních hodinách nemoci.7,16,17,20,21 I při zpočátku mírném průběhu se bolest může stát těžkou a kontinuální, protože na renolienálním vazu zachycený kolon se stává více distendovaným a ve výjimečných případech i devitalizovaným.20,22 Intenzita kolikových bolestí závisí nejenom na stupni plynatosti, ale také na množství pevného obsahu, který stagnuje ve ventrální sloze kraniálně od místa fixace nebo v levém dorzálním kolonu v stenostenotickém úseku.17 Stupeň alterace celkového zdravotního stavu, který kromě kolikových bolestí vyjadřují hodnoty triasu, barva spojivek i sliznic, střevní peristaltika, abdominální distenze a další klinické parametry, kolísá v širokém rozmezí. Zatímco u některých pacientů zůstává celkový zdravotní stav zpočátku neporušen a jeho zhoršování je zaznamenáváno postupně, u jiných zvířat je onemocnění už během prvních hodin spojeno s vážnou celkovou alterací.18,19-21
Rektální vyšetření umožňuje diagnostikovat LDDK u řady pacientů už při první veterinární intervenci. Na druhé straně je u některých koní s velkým tělesným rámcem a/nebo enormní distenzí kolonu a céka, která znemožňuje hlubší exploraci dutiny břišní, možné pouze vyslovit podezření na dislokaci kolonu.5,7,16-18 Už zběžná palpace odhalí často silně distendovaný kolon, který neleží ve fyziologické poloze. Jeho ténie se sbíhají kraniálním směrem v levé dorzální části abdomenu a zdají se tam abnormálně fixovány. Pokud je do renolienálního prostoru přesunuta pouze pánevní flexura kolonu, lze její velkou kurvaturu palpovat v blízkosti vstupu do pánve. Je-li dislokací postižen velký úsek levých nebo dokonce pravé slohy, přesunuje se pánevní flexura kraniálně, kde se stává rektálně nedosažitelnou. V těchto případech se ténie kolonu, které je možné sledovat v levém horním kvadrantu, před vstupem do pánve stáčejí doprava a kranioventrálně.5,7
Je-li nefrosplenický prostor dostupný, lze identifikovat renolienální vaz, který se táhne od kaudálního pólu levé ledviny směrem ventrálně nebo vlevo ke slezině. Protože leží těsně pod napjatými téniemi velkého kolonu, nemůže být v celém svém průběhu dobře sledován. Palpace renolienálního vazu provokuje u některých pacientů během rektálního vyšetření bolest.2,5
Slezina bývá většinou hůře dostupná, protože její přímé palpaci brání distendovaný stenostenotický úsek kolonu. Při kompletní LDDK zaujímá často svoji fyziologickou polohu. Je-li abnormálně zvětšená, nachází se dále kaudálně nebo ventromediálně. Při inkompletní LDDK může být slezina oddálena od břišní stěny a ventrální kolon je nalézán mezi její parietální plochou a tělní stěnou.5,7,16
Pečlivou rektální explorací lze u některých pacientů rozlišit stenostenotickou obstipaci v dorzálním kolonu a akumulaci plynu v stenostenotické ventrální sloze. Prestenotické nahromadění obsahu ve ventrálním kolonu je rektální palpaci už nedostupné.5,7,16 Slepé střevo může být v některých případech silně distendované plynem. Jeho dekomprese perkutánní punkcí zpřehledňuje situaci při rektálním vyšetření a usnadňuje stanovení diagnózy.5 Při déletrvajícím průběhu spojeném se strangulací lze palpací prokázat edém střevní stěny a masitou konzistenci střevních hauster.5,7,16
Pečlivé rektální vyšetření koně s LDDK je velmi důležité nejenom pro stanovení specifické diagnózy, ale také pro správnou volbu nejvhodnější terapie. V úvahu totiž přichází několik konzervativních postupů i chirurgická léčba. Nezbytnou podmínkou konzervativní terapie je spolehlivé stanovení diagnózy a nenarušený celkový zdravotní stav. Konzervativní ošetření je obvykle indikováno u pacientů s inkompletní LDDK a u koní s kompletní LDDK v těch případech, kdy rektální vyšetření odhalí fixaci pouze pánevní flexury nebo menšího úseku levých sloh. Pokud tito koně vykazují silné kolikové bolesti, je možné je nechat spontánně válet ve velkém, dobře nastlaném boxu. Infuzní terapie se osvědčuje u koní, kteří nemají silné bolesti a u nichž rektálně dominuje obstipace stenostenotického úseku střeva. Jedná-li se o pacienty s inkompletní LDDK, je infuzní léčba obvykle jediným potřebným ošetřením. U koní s kompletní LDDK se obvykle kombinuje se spontánním válením nebo přetočením koně v celkové anestezii. Repozice dislokovaného kolonu válením koně v anestezii je velmi účinnou konzervativní technikou u všech zvířat s kompletní LDDK a ohraničitelným stenostenotickým úsekem, u kterých byly rektálně vyloučeny jiné abnormality. Vzhledem k tomu, že při selhání této metody je indikována operace, je ošetření válením v anestezii určeno spíše pro klinické zařízení a jeho popis přesahuje záměr článku. Chirurgická terapie jako metoda první volby je vyhrazena pro pacienty s vážně alterovaným celkovým zdravotním stavem, u nichž nelze vyloučit ireverzibilní poškození střevní stěny, nebo pro koně, u kterých diagnóza není spolehlivě stanovena.16-23

Literatura:
1. Johnston J. K., Freeman D. E. Diseases and surgery of the large colon. In: Freeman D. E. Surgical management of colic. Vet Clinics of North America: Equine Practice 1997;13(2):317-340.
2. Sullins K. E. Diseases of the Large Colon. In: White N. A. (ed). The Equine Acute Abdomen. Philadelphia; Lea Febiger, 1990:375-391.
3. White N. A. Examination and Diagnosis of the Acute Abdomen. In: White N. A. (ed). The Equine Acute Abdomen. Philadelphia; Lea Febiger, 1990:102-142.
4. Mueller P. O. E. Rectal examination. In: Mair T., Divers T., Ducharme N. Manual of Equine Gastroenterology. London; W. B. Saunders, 2002:6-8.
5. Huskamp B., Kopf N. Die rektale Untersuchung beim Kolikpferd. München; Wak Verlag – und Kunstberatung, 1995:97.
6. Zakopal J. a kol. Nemoci koní. 1. část. Praha; SPN, 1985:201.
7. Huskamp B., Kopf N., Scheidemann W. Magen-Darm-Trakt. In: Dietz O., Huskamp B. Handbuch Pferde Praxis. Stuttgart; Ferdinand Enke Verlag, 1999:411-502.
8. White N. A., Dabareiner R. M. Treatment of impactions colics. In: Freeman D. E. Surgical management of colic. Vet Clinics of North America: Equine Practice 1997;13(2):243-259.
9. Bonfig H. Zur Torsio coli ascendentis des Pferdes – eine retrospektive Analyse 292 Fällen. Inaugural-Dissertation, Tierärztliche Hochschule Hannover, 1987:155.
10. Dabareiner R. M., White N. A. Large colon impaction in horses: 147 cases (1985 – 1991). JAVMA 1995;206(5):679-685.
11. Colahan P. T. Sand colic. In: Robinson N. E.,ed. Current therapy in equine medicine 2. Philadelphia; W. B. Saunders, 1987:55-58.
12. Mezerová J., Kabeš R., Žert Z., Jahn P., Hanák J. Impaction of right dorsal colon in the horse: report of 32 cases. Vet Med-Czech 2001;46(11-12):293-300.
13. Murray R. C., Constantinescu G. M., Green E. M. Equine Enterolithiasis. Compendium Continuing Education 1992;14(8):1104-1112.
14. Hassel D. M., Langer D. L., Snyder J. R., Drake Ch. M, Goodell M. L., Wyle A. Evaluation of enterolithiasis in equids: 900 cases (1973 – 1996). JAVMA 1999;214(2,15):233-237.
15. Edwards G. B., Kelly D. F., Proudman C. J. Segmental eosinophilic colitis: a review of 22 cases. Equine vet. J Suppl 2000;32:86-93.
16. Bonfig H., Huskamp B. Zur Therapie der Verlagerung des Colon ascendens in den Milznierenraum. Pferdeheilkunde 1986;2(4):243-251.
17. Kalsbeek H. C. Die rektale Korrektur des am Milznierenband eingeklemmten linken Kolons. Pferdeheilkunde 1985;1(5):229-233.
18. Baird A. N., Cohen N. D., Taylor T. S. et al. Renosplenic entrapment of the large colon in horses: 57 cases (1983 – 1988). JAVMA 1991;198:1423-1436.
19. Sivula N. J. Renosplenic entrapment of the large colon in horses: 33 cases (1984 – 1989). JAVMA 1991;198:244-246.
20. Markel M. D., Orsini J. A., Gentile D. G. et al. Complications associated with left dorsal displacement of the large colon in the horse. JAVMA 1985;187(12):1379-1380.
21. Moll H. D., Schumacher J., Dabareiner R. M., Slone D. E. Left dorsal displacement of the colon with splenic adhesions in three horses. JAVMA 1993;203(3):425-427.
22. Testa M., Hilbert B. Case report of surgical resection of the pelvic flexure following nephrosplenic ligament entrapment in the horse. Equine Veterinary Science 1987;7(1):35-37.
23. Hofmeister S., Becker M., Böckenhoff G. Beitrag zur Behandlung der Kolonverlagerung in den Milz-Nieren-Raum beim Pferd. Tierärztl Prax 1998;26:85-93.

Adresa autora:
MVDr. Jana Mezerová, Ph.D.
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *