Rekurentní uveitida koní: diagnostika, terapie a prognóza

Š. KRISOVÁ Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno Veterinářství 2008;58:102-106.

SOUHRN
Krisová Š. Rekurentní uveitida koní: diagnostika, terapie a prognóza.
V článku je popsána diagnostika, terapie a prognóza equinní rekurentní uveitidy. Rovněž jsou uvedeny zásady prevence onemocnění. Zvláštní pozornost je věnována komplexnímu využití základních i pomocných oftalmologických vyšetřovacích metod.

SUMMARY
Krisová Š. Rekurentní uveitida koní: diagnostika, terapie a prognóza.
Diagnosis, therapy and prognosis of equine recurrent uveitis are described in this article. Principles of prevention are mentioned as well. The special attention is paid to complex using of the basic and auxiliary ophthalmic diagnostic procedures.

Úvod
Rekurentní uveitida koní je nejčastěji diskutované koňské oční onemocnění nejen v chovatelských kruzích, ale i v odborné literatuře. Jeho příčina vzniku je i v současnosti ne zcela objasněna, a proto je onemocnění kauzálně obtížně ovlivnitelné a terapeutické postupy se přednostně soustředí na zvládnutí zánětlivého procesu a tlumení recidiv. Důležitým faktorem, který limituje průběh a následky onemocnění, je jeho včasná a přesná diagnostika. Precizní zhodnocení všech struktur oka je nepostradatelné nejen při stanovení diagnózy, ale i při řešení tohoto onemocnění pomocí moderních chirurgických metod, které významně zlepšují jeho dlouhodobou prognózu.

Diagnostika rekurentní uveitidy koní
Stanovení diagnózy ERU je možné provést na základě přítomnosti typických klinických příznaků a přesných anamnestických údajů, které zaznamenávají opakující se charakter epizod uveitidy. Obě tyto skutečnosti umožňují diferenciálně diagnosticky odlišit periodickou oftalmii od uveitidy vzniklé z jiných, známých příčin (trauma, chemické vlivy, celková onemocnění). 1
Precizní zhodnocení všech struktur oka a očních adnex je nezbytnou součástí diagnostiky. Pro vyšetření hlavy, očního okolí a očních adnex je rutinně používána metoda adspekce. Zhodnocení pacienta zrakem je nepostradatelným předstupněm dalších speciálních vyšetřovacích metod.2
Vyšetření optických médií oka, která vykazují největší změny při postižení ERU je možné zhodnotit oftalmoskopicky a ultrasonograficky. Aplikace oftalmoskopických metod v maximální míře je limitována zachováním průhlednosti očních médií. Naproti tomu ultrasonografie je plně využitelná nejen při částečné, ale i úplné ztrátě transparence struktur oka.3

Adspekce
Vyšetření pacienta zrakem poskytuje souhrnné informace jak o jeho celkovém zdravotním stavu, tak o stavu očí a jejich okolí, a napomůže vyloučit onemocnění jiných orgánových systémů.2
Pacienta je vhodné vyšetřovat v klidu, v jemu známém prostředí, a poté vyšetřovací podmínky změnit. Orientace a charakter pohybu koně v cizím prostředí nejlépe vypoví o stavu jeho zrakové schopnosti. Rovněž je třeba dbát na samostatné vyšetřování každého oka a současně na jejich vzájemné porovnávání.4

Vyšetřovací postup
V prvé řadě ke koni přistupujeme v boxu a všímáme si jeho chování, orientace a držení hlavy. V klidu je rovněž vhodné vyšetřit obranný reflex a mrkací reflex.5
Následně je možné pokračovat vyšetřováním v podmínkách koni neznámých, které jsou představovány různými překážkami, slalomy, svahy apod. Tuto část vyšetření je třeba provádět bez jakéhokoli medikamentózního ovlivnění koně.6
Vyšetření očí a jejich okolí provádíme při difuzním denním světle nebo umělém osvětlení. V této fázi postupně hodnotíme čistotu a celistvost očního okolí včetně nasolakrimálního systému, stav a pohyblivost víček, směr růstu a počet řas, barvu a celistvost spojivky víčkové i bulbární, a částečně přední segment bulbu. Další struktury jsou vyšetřitelné pouze v temné místnosti za použití bodového světelného zdroje nebo oftalmoskopu. 7

Oftalmoskopie
Oftalmoskopie je základní oftalmologická metoda, kterou je možné vyšetřit všechny oční struktury včetně očního fundu.8 Existují dvě základní metody oftalmoskopického vyšetření: přímá a nepřímá. Vzhledem k velikosti očního disku je přímá oftalmoskopie u koní preferovanou vyšetřovací metodou.9 Přímá oftalmoskopie je metoda, kterou je možné velice rychle, spolehlivě a neinvazivně zhodnotit stav oka a očního pozadí u koně. Výhodou přímé oftalmoskopie je vytvoření přímého obrazu, možnost libovolné změny počtu dioptrií a možnost většího zvětšení obrazu. Nevýhodou je nutnost těsného kontaktu vyšetřujícího a pacienta, ztráta prostorového vidění, obtížné zhodnocení periferního fundu a deformace obrazu v případě, že optická osa není čirá.10

Vyšetřovací postup
Nejdůležitějším ukazatelem funkčnosti neurooftalmologických drah je pupilární reflex, který je nutno provádět rovněž v temných podmínkách a bez použití sedace. Vyšetřujeme přímý i nepřímý pupilární reflex.11 Bělimu posuzujeme současně s bulbární spojivkou a všímáme si hlavně její celistvosti a nástřiku cév. Rohovku vyšetřujeme z hlediska jejího tvaru, celistvosti a průhlednosti. Částečně lze toto provést i při rozptýleném světle.7 Přední oční komora je důležitá z hlediska její hloubky, průhlednosti a náplně. Iridokorneální úhel je možné u koní vyšetřit normálním zorným úhlem a není potřeba využívat speciální kontaktní gonioskopické čočky.9 Při vyšetření duhovky posuzujeme její barvu, kresbu, tvar, celistvost a reakci na osvětlení (pupilární reflex). U většiny koní s pigmentovanou duhovkou jsou přítomna pigmentová granula na dorzálním, a někdy i ventrálním okraji zornice.11 Přítomnost, polohu a průhlednost čočky vyšetřujeme kromě oftalmoskopie i jednoduchou metodou pomocí Purkyně-Sansonových obrázků.12 Sklivec je optické médium normálně průhledné a s určitou hustotou. Tyto dvě charakteristiky při vyšetření posuzujeme. Většinou je vyšetřován současně s fundem.4
Při vyšetřování očního pozadí je nezbytné se dívat do oka pacienta z bezprostřední blízkosti. Kritériem vzdálenosti je ostrý obraz pozadí, což může být ovlivněno refrakční vadou vyšetřovaného oka. Oftalmoskop je držen tak, aby bylo možno ukazováčkem zasouvat před pozorovací otvor takovou dioptrickou čočku, při které je vidět detaily pozadí ostře. Současně lze takto získat přehled o refrakci vyšetřovaného oka, přičemž vyšetřující musí brát v úvahu i vlastní refrakční vadu.9
Zobrazení fundu přímou oftalmoskopií je možné i bez použití mydriatik, avšak dosažení mydriázy zabezpečí důkladnější zhodnocení fundu (obr. 1). Doporučuje se použití krátkodobě působících mydriatik, např. 0,5% až 1% tropikamid. Úplné mydriázy je dosaženo za 10 až 20 minut a trvání činí 4 až 6 hodin.13
obr. 1

Ultrasonografie
Dvourozměrná oční ultrasonografie má nezastupitelný význam ve veterinární medicíně v takových případech očního onemocnění, kdy dojde ke ztrátě průhlednosti předního očního segmentu (obr. 2). Výhodou této vyšetřovací metody je její neinvazivnost, snadná proveditelnost i v terénních podmínkách, jednoduché uchovávání záznamů a snadná interpretace výsledků.14,15
obr. 2
Pro oční ultrasonografii jsou využívány dvě vyšetřovací techniky. Rohovková technika je preferovanou metodou. Provádí se umístěním sondy přímo na rohovku (obr. 3). Hlavici sondy je třeba ošetřit sterilní laváží fyziologickým roztokem. Tato technika poskytuje hodnotné zobrazení vitreoretinálních a retrobulbárních struktur. Použití gelové předsádky je doporučováno pro dokonalé zobrazení rohovky, předních očních struktur a čočky.16
obr. 3
V některých případech nelze přiložit sondu přímo na rohovku, většinou při podezření na trauma a u výrazně netolerantních pacientů. Pro takovéto koně je vhodná víčková technika, která při důkladné eliminaci nežádoucího vlivu srsti a hojném použití ultrasonografického gelu poskytuje kvalitní zobrazení čočky (obr. 4), vitreální komory (obr. 5), sítnice a hlubších struktur (obr. 6).17 Přední oční komoru je obtížné při této technice zhodnotit.18 Gelovou předsádku je vhodné použít pro zobrazení povrchových struktur, jako jsou rohovka a přední oční komora. Běžně jsou používány komerční předsádky. Alternativou jsou balónky naplněné vodou nebo vodivým gelem (rukavice). Nejlepší verzí jsou sondy, které přímo obsahují zabudovanou předsádku.19
obr. 4, 5, 6
Vyšetřovací postup
Při každém ultrasonografickém vyšetření oka je nezbytné provést zobrazení v axiální horizontální a axiální vertikální rovině. Zobrazení v šikmých rovinách přes bělimu je využíváno v případě, kdy je žádoucí eliminovat resorpci energie, kterou působí čočka, a je preferováno pro zobrazení fundu a orbity. Získaná zobrazení je třeba zaznamenat v daném okamžiku (termocitlivý papír, radiografický film, videozáznam, digitální záznam). Je doporučováno současně s postiženým okem vyšetřovat i kontralaterální zdravé oko a získaná zobrazení vyhodnocovat společně.3 Ultrasonografická charakteristika tkání je popisována jako anechogenní, hyperechogenní a hypoechogenní. Zobrazení jednotlivých struktur je charakterizováno jejich echogenicitou, tvarem a polohou, kterou zaujímají.20 Pro definici patologických nálezů je rovněž používána obecně popisná charakteristika.

Terapie rekurentní uveitidy koní
Vzhledem ke skutečnosti, že etiologie ERU není dosud zcela objasněna, nelze účinně působit proti příčině vzniku onemocnění, ale pouze tlumit a zpomalovat následky onemocnění včasnou a cílenou symptomatickou léčbou. Hlavním cílem léčby je zachování zraku, snížení bolesti a omezení recidiv.21
Terapii je třeba udržovat několik týdnů až měsíců a nelze ji zakončit náhle. Frekvenci aplikace léků je třeba snižovat, dokud klinické příznaky zcela neodezní, a pak ještě po dobu jednoho až dvou týdnů.22 S ohledem na světloplachost musí být kůň umístěn ve stáji tak, aby nebyl iritován prudkým světlem.23
Lokálně se k prevenci synechií a snížení bolesti aplikují mydriatika/cykloplegika. Lze použít dvě látky, atropin a tropikamid, které mají parasympatolytický účinek. Při aplikaci atropinu musí být přísně monitorována motorika střev auskultací abdomenu.24 Lokální aplikace adrenalinu podpoří účinek atropinu a tato kombinace je vhodná pro docílení maximální mydriázy u zánětlivě změněných očí.4
K potlačení zánětu lze použít kortikoidy lokálně nebo subkonjunktiválně (obr. 7), příp. v kombinaci s antibiotiky.25 Při bouřlivém průběhu se kortikoidy, nesteroidní antiflogistika i antibiotika aplikují též celkově. Lokální preparáty se aplikují zpočátku každých 4 až 6 hodin.26
obr. 7
Používaná antibiotika jsou většinou širokospektrá. V případech, kdy existuje podezření na infekci leptospirami, jsou aplikována odpovídající antibiotika celkově. 23
Rozsáhlý exsudát v přední i zadní oční komoře lze během několika hodin vyřešit aplikací aktivátoru tkáňového plazminogenu (TPA) přímo do přední oční komory (obr. 8).27 Vždy je nutná celková krátkodobá anestezie. Anestezii lze využít k aplikaci naředěného adrenalinu přímo na plochu duhovky, a tím dosáhnout ihned mydriázy.28,29
obr. 8
Vitrektomie je chirurgickou metodou ošetření pro případy po druhém záchvatu, který byl plně zvládnut konzervativní terapií.30 Pomocí této metody je možné odstraněním zákalů ze sklivce (zánětlivých mediátorů) předcházet recidivám. Plné zachování zraku lze očekávat v případech, kdy nedošlo k zakalení světlolomných médií (čočky, rohovky) před operačním zákrokem.31-33
Druhou možností chirurgické terapie je intravitreální aplikace cyklosporinu A (Cs A). Jedná se o cyklický peptid ovlivňující vnímavost T lymfocytů.34,35 V současné době je ve stadiu výzkumu možnost implantace jiné formy cyklosporinového tělíska suprachoroidálně.36
Je-li možno určit příčinnou souvislost s celkovým onemocněním, nezbytná je i terapie kauzální.37

Prognóza a prevence rekurentní uveitidy koní
Obecně platí, že prognóza koní postižených ERU je špatná.4,26 Záleží na mnoha faktorech, které současně ovlivňují vývoj a progresi onemocnění. Hlavním negativem je stále fakt neznalosti etiologie onemocnění. Mezi zásadní činitele ovlivňující prognózu ERU patří vnímavost pacienta na symptomatickou terapii, síla a frekvence návratů zánětlivých epizod, znalost či neznalost vyvolávajícího faktoru a imunitní stav jedince. Rovněž úroveň hygieny ustájení a ošetřovatelské péče nemalou měrou ovlivňuje průběh a následky rekurentní uveitidy (obr. 9).38
obr. 9
Podle posledních studií více než 56 % koní postižených ERU oslepne na jedno nebo obě oči.23
Prevence onemocnění je s ohledem na jeho nejasnou etiologii problematická. Vzhledem k pravděpodobné souvislosti mezi vznikem ERU a leptospirouvou infekcí, jako etiologického agens, je nutné dbát na hygienu krmiva a vody, hygienu ustájení a provádění důkladné deratizace ve stájích a provozních místnostech.39 Avšak otázka imunizace koní proti leptospiróze v oblastech, kde se vyskytuje, není zcela vyřešena.40,41 Rovněž je kladen důraz na pravidelnou dehelmintizaci všech koní a eliminaci kontaktu s dobytkem a divoce žijící zvěří.42 S ohledem na kontrolu létajícího hmyzu je doporučováno používání síťovaných ochranných masek.43 Samozřejmostí je snaha o snížení výskytu bakteriálních a virových respiračních a systémových onemocnění.44 Některé starší práce pojednávají o pozitivním vlivu preventivního přídavku 40 mg/kus/den riboflavinu do krmiva.45

Závěr
Rekurentní uveitida koní je onemocnění, které probíhá na úrovni střední (vaskulární) vrstvy oka. K nejčastějšímu omezení průhlednosti dochází na úrovni zornice a čočky (mióza, přední a zadní srůsty, katarakta). Tento mantinel je zcela odpovídající charakteru onemocnění a struktury ležící za ním je často nemožné metodou přímé oftalmoskopie zhodnotit a je nezbytné přistoupit k ultrasonografickému vyšetření. Vzhledem ke skutečnosti, že veterinární lékař je ochuzen o informace koňského pacienta týkající se jeho vlastní vizuální schopnosti, je kombinace těchto dvou diagnostických metod možností, jak docílit co nejpřesnějších informací o vyšetřovaném oku. Konzervativní terapii je třeba zahájit bezprostředně po stanovení diagnózy a důsledně dbát na aplikační schéma. Operační zákroky prováděné v zahraničí si kladou za cíl co nejefektivněji omezit návratnost zánětlivých epizod a prodloužit klidové stadium onemocnění, během kterého neprobíhají destruktivní změny oka.

Tato práce byla podpořena VZ MSM 6215712403.

Literatura:
1. Miller T. R., Whitley R. D. Uveitis in horses. Mod Vet Pract 1987;12:351–357.
2. Rubin L. F. Some aspects of soundness examination relative to the equine eye. Proc Am Assoc Equine Pract 1963;9:121–130.
3. Gonzales E. M., Rodriguez A., Garcia I. Review of Ocular Ultrasonography. Vet Radiol & Ultrasound 2001;6:485–495.
4. Lavach J. D. Examination. In: Lavach J. D. Large Animal Ophthalmology, 1. Ed., St. Louis: C. V. Mosby Company 1990;29–41.
5. Hurn S. D., Turner A. G. Ophthalmic examination findings of Thoroughbred racehorses in Australia. Vet Ophthalm 2006;9:95–100.
6. Parker J. Examination of the equine eye as part of the examination of the horse for purchase. Equine Vet J (Suppl) 1983;2:3–6.
7. Parker J. Prepurchase examination. In: Barnett K. C., Crispin S. M., Lavach J. D., Matthews A. G. Equine Ophthalmology An Atlas & Text, 2. Ed., London: Saunders, 2004:16–25.
8. Gilger B. C., Dwyer A. Immunologic Aspects of Equine Recurrent Uveitis. In: Gilger B. C. Equine Ophthalmology, 1.ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005;285-322.
9. Strubbe D. T., Gelatt K. N. Ophthalmic Examination and Diagnostic Procedures. In: Gelatt K. N. Veterinary Ophthalmology, 3. Ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:427–467.
10. Severin G. A. Veterinary ophthalmology notes, 3. Ed., Fort Collins: Colo, College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences; Colorado State University, 1995.
11. Crispin S. Examination of the eye and adnexa. In: Barnett K. C., Crispin S. M., Lavach J. D., Matthews A. G. Equine Ophthalmology An Atlas & Text, 2. Ed., London: Saunders, 2004;1–15.
1. Kottman J. Postup při vyšetřování oka. In: Kottman J. Veterinární oftalmologie, Praha: Gelatt, K. N., Gum G. G., Mackay E. O. Evaluation of mydriatics in horses. Vet Comp Ophthalmol 1995;5:104–107.
13. Kottman J. Postup při vyšetřování oka. In: Kottman J. Veterinární oftalmologie, Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1978;5–30.
14. Rantanen N. W., Ewing, R. L. Principles of ultrasound applicationin animals. Vet Radiol 1981;22:196–203.
15. Scotty N. C. Ocular Ultrasonography in Horses. Clinical Techniques in Equine Practice. 2005;1:106–113.
16. Hager D. A., Dzieiyc J., Millichamp N. J. Two – dimensional real – time ocular ultrasonography in the dog. Technique and normal anatomy. Vet Radiol 1987;28:60-65.
17. Reef B. V. Ultrasonographic Evaluation of Small Parts. In. Reef B. V. Equine Diagnostic Ultrasound, 1. ed., Philadelphia: W. B. Saunders Company 1998;480–547.
18. Mattoon J. S., Nyland T. G. Ocular Ultrasonography. In: Nyland T. G., Mattoon J. S. Veterinary diagnostic Ultrasound, 1. ed, Philadelphia: W. B.Saunders Company 1995;178–197.
19. Eisenberg H. M. Ultrasonography of the Eye and Orbit. Vet Clin N Am: Sm Anim Pract 1985:6:1263–1275.
20. Ramirez S., Tucker R. L. Ophthalmic imaging. Vet Clin Equine 2004;20:441–457.
21. Whitley, R. D., Miller, T., Wilson J. H. Therapeutic considerations for equine recurrent uveitis. Equine Practice 1993;15:16–23.
22. Abrams K. L., Brooks D. E. Equine recurrent uveitis: current concepts in diagnosis and treatment. Equine Pract 1990;12:27–35.
23. Dwyner A., Gilger B. C. Equine recurrent uveitis. In Gilger B. C. Equine Ophthalmology. 1.ed., Missouri: Elsevier Saunders 2005;285–322.
24. Williams M. M., Spiess B. M., Pascoe P. J., O´Grady M. Systemic effects of topical and subconjunctival ophthalmic atropine in horses. Vet Ophthalmol 2000;3:193–199.
25. Wilkie D. A. Control of ocular inflamation. Vet Clin North Am Small Pract 1990;20:693–713.
26. Brooks D. E. Equine ophthalmology. In: Gelatt K. N. Veterinary Ophthalmology, 3. ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 1999;1053–1116.
27. Leonardi A., Brun P., Sartori M. T., Cortivo R., DeDemonicis Ch., Saggioratio G., Abatangelo G., Secchi A. G. Urokinase Plasminogen Activator, uPa receptor, and Its Inhibitor in Vernal Keratoconjunctivitis. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2005;46:1364–1370.
28. Mathis G. A. Clinical Ophthalmic Pharmacology and Therapeutics. In: Gelatt K. N. Veterinary Ophthalmology, 3. ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 1999;291–354.
29. García – Sánchez G. A., Whitley R. D., Brooks D. E. Trigo F., Piňón A. Ahmed valve implantation to control intractable glaucoma after phacoemulsification and intraocular lens implantation in a dog. Vet Ophthamol 2005;8:139–144.
30. Toth J., Hollerrieder J., Huskamp B. Special indications for vitrectomy in horses. Pferdeheilkunde 2006;22:296–300.
31. Frühauf B., Ohnesorge B., Deegen E., Boevé M. Surgical managment of equine recurrent uveitis with single port plana vitrectomy. Vet Ophthalmol 1998;1:137–151.
32. Gilger B. C., Allen J. B. A Review of Recent Advancements in the Surgical Treatment of Equine Recurrent Uveitis. AAEP proceedings 2001;47:32–35.
33. Von Borstel M., von Oppen T., Glitz F., Fruhauf B., Deegen E., Boeve M. H., Ohnesorge B. Long – term results of pars – plana (double – port) vitrectomy in equine recurrent uveitis. Pferdeheilkunde 2005;21:13–18.
34. Gilger B. C., Malok E., Stewart T., Ashton P., Smith T., Jaffe G. J., Allen J. B. Long – term effect on the equine eye of an intravitreal device used for sustained release of cyclosporine A. Vet Ophthalmol 2000;3:105–110.
35. Gilger B. C., Allen J. B. A Review of Recent Advancements in the Surgical Treatment of Equine Recurrent Uveitis. AAEP proceedings 2001;47:32–35.
36. Gilger B. C., Salmon J. H., Wilkie D. A., Cruysberg L. P. J., Hayat M., Kim J., Kim S., Yuan P., Lee S. S., Harrington S. M., Murray P. R., Edelhauser H. F., Csaky K. G., Robinson M. R. A novel bioerodible deep scleral lamellar cyclosporine implant for uveitis. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2006;47:2596–2605.
37. Matthews A. G., Handscombe M. C. Uveitis in the horses: a review of the aetiological and immunopathological aspects of the disease. Equine Vet J (Suppl) 1983;2:61–64.
38. Cook C. S., Peiffer R. L., Harling D. E. Equine recurrent uveitis. Equine Vet J (Suppl) 1983;2:57–60.
39. Roberts S. J. Comments on equine leptospirosis. J Am Vet Med Assoc 1962;121:237–242.
40. Wollanke B., Brem S., Meyer P., Forbrig T., Grassi P., Gerhards H., Kopp H. Prophylaxis of equine recurrent uveitis (ERU): First results with a leptospiral vaccine in horses. Pferdeheilkunde 2004;20:447–454.
41. Rohrbach B. W., Ward D. A., Hendrix D. V. H., Cawrse – Foss M., Moyers D. Effect of vaccination against leptospirosis oh the frequency, days to recurrence and progression of disease in horses with equine recurrent uveitis. Vet Ophthalm 2005;8:171–179.
42. Attenburrow D. P., Donnelly J. J., Soulsby E. J. L. Periodic ophthalmia (recurrent uveitis) of horses: an evaluation of the aetiological role of microfilariae of Onchocerca cervicalis and the clinical management of the condition. Equine Vet J (Suppl) 1983;2:48–56.
43. Gilger B. C., Michau T. M. Equine recurrent uveitis: new methods of management. Vet Clin Equine 2004;20:417–427.
44. Jones T. C. The relation of brucellosis to periodic ophthalmia in Equidae. Am J Vet Res 1940;1:54–57.
45. Jones T. C. Riboflavin and the control of equine periodic ophthalmia. J Am Vet Med Assoc 1949;114:326–329.

Adresa autora:
MVDr. Šárka Krisová, Ph.D.
Klinika chorob koní VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
e-mail: krisovas@vfu.cz

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *