Rentgenologická diagnostika dutiny břišní – 1. část: základy vyšetřovací techniky

E. LUDEWIG,1 J. HNÍZDO2 1Klinika malých zvířat, Veterinární fakulta Lipsko, SRN 2Animal Clinic-Bílá Hora, Praha Veterinářství 2005;55:181-188

SOUHRN
Ludewig E., Hnízdo J. Rentgenologická diagnostika dutiny břišní – 1. část: základy vyšetřovací techniky. Veterinářství 2005;55:181-188.
První díl práce se zabývá důležitými definicemi klinické radiologie. Jsou zmíněny základní radiodenzity zobrazených struktur a vliv kontrastu objektu vůči okolním strukturám v poměru k jeho velikosti na RTG snímku. Dále je kladen důraz na techniku správného polohování pacienta, respirační fáze při expozici a volbu expozičních parametrů. Použitím sekundární clony lze redukovat neostrost způsobenou rozptylovým zářením. Kombinací filmu a zesilovacích fólií je možno zkrátit expoziční časy a redukovat dávku nutného rentgenového záření. Dalšími faktory ovlivňujícími kvalitu rentgenového snímku jsou postupy při vyvolávání a podmínky při prohlížení obrazu.

SUMMARY
Ludewig E., Hnízdo J. X- ray diagnostics of abdominal cavity – 1st part: essentials of examination technique. Veterinářství 2005;55:181-188.
The first part of this study deals with important definition of clinical radiology. Basic radiodensities of displayed structures and influence of object contrast towards the surrounding structures in proportion to its dimensions at the X-ray. Stress has been laid on the method of proper patient positioning, respiration phase during exposition and choice of exposition parameters. Combination of X-ray and booster foil made possible to short exposition times and reduce required X-ray radiation. To the other factors that influence quality of photograph belong procedures during picture calling and conditions at ghost view.

Rentgenologická diagnostika je založena na principu zobrazení rozdílů v absorpci rentgenového záření. Ta je specifická pro strukturu tkáně, což se projeví různými stupni šedi na rentgenovém filmu.
Množství absorpce je závislé na kvantové energii záření stejně jako na protonovém čísle, specifické hmotnosti a tloušťce prozářeného objektu.
Na snímku lze odlišit čtyři „přirozené“ základní radiodenzity.
Dotýkají-li se struktury s identickou absorpční schopností, potom je nelze kvůli chybějícímu kontrastu od sebe odlišit. Tento efekt se označuje jako „příznak siluety“. Na druhou stranu je možné rozlišit překrývající se struktury se stejnou denzitou, je-li mezi nimi médium s nižší hustotou.
Velké absorpční rozdíly jsou spojeny s velkým kontrastem. Při výrazných rozdílech ve stupni šedi je možné zobrazit i malé objekty.
Pro zhotovení rentgenových snímků dutiny břišní z toho vyplývají následující závěry:
1. Užitečnost RTG snímků dutiny břišní pro vyhodnocení nálezu je závislá na tom, zda se podaří zobrazit dané, často velmi nevýrazné rozdíly kontrastu mezi tělními strukturami.
2. Technika provedení musí kromě toho zohlednit, že při dlouhých expozičních časech vedou drobné pohyby objektu (respirace, peristaltika gastrointestinálního traktu) k neostrostem při zobrazení.
Vhodné technické předpoklady a adekvátní způsob nastavení expozice jsou pro dosažení diagnostické kvality obrazu nezbytné.

Rentgenovací technika
1. Polohování a projekce: Různé možnosti projekce ovlivňují velikost, stejně jako tvar a polohu objektu na rentgenovém snímku. Abychom získali srovnatelné zobrazení, je nutná standardizace expozic:
K základnímu vyšetření dutiny břišní patří zobrazení ve dvou na sebe kolmých projekčních rovinách (zobrazení v laterolaterální a ventrodorzální projekci) . Volba boční polohy (levostranná či pravostranná) je otázkou osobní preference. Aby ovšem bylo možné snímky porovnávat, je nutné pracovat jednotně . Doplňující snímky v korespondující poloze mohou v některých případech ulehčit diagnózu.
Ventrodorzální projekce mají v porovnání s dorzoventrálními snímky výhodu v rovnoměrnějším rozložení abdominálních struktur v dutině břišní, způsobeném natažením zad.
Pro vyloučení artefaktů způsobených polohou je nutné při zhotovení bočních snímků dbát na to, aby pánevní končetiny nebyly nataženy příliš daleko kaudálním směrem: stehenní kosti by měly ležet přibližně v pravém úhlu k podélné ose bederní páteře.
Poziční artefakty vznikají rotací kolem podélné osy těla:
• Při exaktním polohování se na bočních projekcích překrývají příčné, resp. žeberní výběžky hrudních a bederních obratlů, stejně jako obě křídla kyčelních kostí.
• Na ventrodorzálním snímku rozděluje páteř dutinu břišní na dvě poloviny; žeberní výběžky bederní páteře se zobrazují symetricky.
Aby byla zobrazena celá dutina břišní, to znamená od kraniálního okraje bránice až po celou pánevní oblast, je u velkých plemen psů nutné zhotovit dvě expozice, které na sebe při složení navazují. K úplnému vyšetření dutiny břišní u velkého psa jsou tudíž i při použití největšího filmového formátu (35 x 43 cm) nutné čtyři expozice! Při nastavení expozičních parametrů je nezbytné zohlednit rozdíly v tloušťce vrstvy mezi kraniálním a kaudálním abdomenem, zvláště při ventrodorzální projekci.
Dodatečné šikmé projekce slouží k vyjasnění překrývajících se struktur a dovolují lepší prostorovou orientaci. Pomocí projekcí v horizontálním paprsku na stojícím, ležícím či šikmo polohovaném pacientovi je možné prokázat i malé množství tekutin, resp. plynu v tělních dutinách a dutých orgánech. Gravitace může být kromě toho využita pro posouzení změn ve vztahu polohy jednotlivých orgánů vůči sobě.
Zvláště v centrální oblasti vykazuje dutina břišní těsným prostorovým uložením orgánů (s denzitou měkké tkáně) velmi slabý kontrast. Kompresí, například dřevěným prkénkem či dřevěnou lžící, se může zdařit zrušení těchto superpozic a tím pádem zlepšit rozlišitelnost jednotlivých objektů.
2. Respirační fáze: Zhotovení snímků dutiny břišní v exspirační pauze se může z několika důvodů pozitivně projevit na kvalitě obrazu:
• Respiračním pohybem vyvolaná neostrost je malá.
• Menší objem těla se projeví rovnoměrnějším rozložením orgánů v dutině břišní, čímž se dosáhne dobrá rozlišitelnost detailu.
• Kvůli menší tloušťce vrstvy se sníží požadovaná dávka pro expozici. Tím se redukuje podíl rozptylového záření.
3. Expozice: Expozice rentgenového snímku se skládá z hodnoty anodového napětí (kV) a součinu žhavícího proudu a doby expozice (mAs). Cílem je zvolit expozici (dávku) tak, aby bylo dosaženo vyhodnotitelné zčernání filmu (optická denzita). Střední optická denzita by měla ležet mezi 1,0 až 1,4. Všechny diagnosticky důležité struktury v rámci obrazu musí tudíž ležet mezi 0,5 a 2,2 .
Pod- či přeexponování znamená příliš nízké nebo příliš vysoké zčernání filmu. Výrazně chybné expozice vedou k nevyhodnotitelnosti snímku. Menší odchylky znamenají ztrátu kontrastu. Pokud tento fakt ignorujeme, vystavujeme se nebezpečí chybné interpretace.
Ale i při optimálním středním zčernáním filmu má poměr hodnoty kV a součinu mAs vliv na kontrast. Čím vyšší je hodnota kV, tím vyšší energii má vznikající rentgenové záření. To znamená, že se rozdíl v absorpci sousedících tkání stále méně projeví v rozdílu kontrastu zčernáním. Protože dutina břišní je oblastí „chudou“ na kontrast, měli bychom používat spíše nižší hodnoty kV a celková dávka by měla být docílena zvýšením součinu mAs. Hodnota kV by neměla přesahovat 60 až 80 kV. Při velkých mAs hodnotách ve spojení s dlouhými expozičními časy ovšem může dojít k neostrostem způsobeným pohybem. Expoziční čas nesmí překračovat 0,05 sekund!
Existují následující možnosti, jak zkrátit expoziční čas:
1. Optimalizovat expoziční parametry: požadované množství záření (mAs) vyplývá ze součinu síly proudu (mA) a expoziční doby (s). Nahlížíme-li na součin mAs jako na fixní veličinu, pak může být zkrácena expoziční doba, když je zvětšena velikost žhavícího proudu v rentgence. Další možností je celkově snížit součin mAs a naproti tomu zvýšit anodové napětí.
2. Použít kombinaci film-fólie s větším zesílením (vyšší S-hodnota).
3. Zmenšit odstup rentgenka-film.
Na základě optických fyzikálních zákonů, vede menší vzdálenost film – fólie k nižším požadavkům na dávku. Tímto způsobem je možné „ušetřit“ mAs.
Možnosti výkonu generátoru rentgenového přístroje mají rozhodující vliv na dosažení krátkých expozičních časů. Krátké expoziční časy lze dosáhnout pouze tehdy, když je vysoká miliampérová výkonnost přístroje. Pro veterinární medicínu malých zvířat je u konvenčních generátorů nezbytná minimální výkonnost 250 – 300 mA (při anodovém napětí 100 kV). U vysokofrekvenčních přístrojů se sníží požadovaná minimální hodnota mA o polovinu na základě efektivního využití záření.
O kvantitativních aspektech zobrazených změn informují expoziční tabulky.
4. Sekundární clona: Čím větší je objem (tloušťka vrstvy + velikost pole) prozářeného objektu, tím větší je množství vznikajícího rozptylového záření. Protože je nesměrované, nemá zobrazovací schopnosti, vede však k neostrostem (neostrost rozptylovým záření), tvorbě difuzního zástinu a ztrátě kontrastu. Pokud přesahuje podíl rozptylového záření 50 % na celkovém začernění filmu, považuje se snímek jako nevyhodnotitelný.
Tloušťky vrstvy, které přesahují 10 cm, vyžadují použití sekundární clony (rastr). Protože samotná clona absorbuje část primárního záření, musí být nastavena při použití rastru vyšší expoziční dávka. Dochází minimálně ke zdvojnásobení expozice. Ze stejného důvodu je u pacientů s tloušťkou vrstvy pod 10 cm (kočky, malí psi) nutné konsekventně upustit od použití sekundární clony.
5. Systémy film-fólie: Systém film-fólie (SFF) vykazuje v porovnání s tzv. bezfóliovými filmy nižší požadavky na dávku nutnou k dosažení téhož stupně zčernání filmu. Důvodem toho je, že zesilovací fólie přeměňují procházející rentgenové záření na viditelné světlo nebo ultrafialové záření a rentgenový film je vůči tomuto záření výrazně citlivější než vůči přímému rentgenovému paprsku.
Redukce dávky dosažená použitím SFF umožňuje ostré zobrazení dutiny břišní krátkými expozičními časy s vyloučením pohybové neostrosti. Vysoce zesilující SFF minimalizují zatížení zářením jak pacienta, tak i personálu zdržujícího se v kontrolním pásmu.
Zesilovací fólie lze klasifikovat podle typu použité látky. Vedle zesilovacích fólií s vrstvou tvořenou wolframátem vápenatým (CaWO4) jsou u moderních zesilovacích fólií využívány soli kovů vzácných zemin (SE-fólie). Výrobci momentálně používají zhruba sedm různých fotoaktivních látek na bázi solí kovů vzácných zemin.
Velikost zesilujícího účinku fólie záleží na použité látce a při použití dané substance také na tloušťce vrstvy a velikosti světélkujících krystalů. Se zvýšením zesílení (  redukce dávky  zkrácení expozičního času) přibývá ovšem také neostrost způsobená fólií (neostrost materiálem/snížení rozlišovací schopnosti).
Závislost mezi rozlišovací schopností a stupněm zesílení je nepřímo úměrná citlivosti SFF.
Expozice dutiny břišní vyžadují využití vysoce zesilujících SE-fólií (S  400). Na rozdíl od zesilujících Ca WO4 fólií dosáhneme použitím vysoce zesilujících SE-fólií dobré vykreslovací ostrosti. U abdominálních expozic pacientů s menší tloušťkou vrstvy (
Výběr vhodného systému filmu-fólie a zohlednění vyjmenovaných zásad při jeho použití, mají rozhodující vliv na kvalitu obrazu.
6. Vyvolávání filmu: Velmi častým důvodem špatné kvality obrazu je nedostatečná pečlivost při vyvolávání filmu. To se vztahuje obzvlášť na manuální zpracování filmu v tancích. Při ručním vyvolávání jsou na základě větších nároků na údržbu možnosti chyby větší než při použití vyvolávacího automatu. Pokus o vyrovnání opotřebených chemikálií vyšší expozicí a delší vyvolávací dobou nelze akceptovat. Vedle většího vystavení záření se setkáme s tvorbou zástinu na snímku a výraznou ztrátou kontrastu.
7. Podmínky pro prohlížení snímku: Základním předpokladem pro vyhodnocení snímku jsou negatoskop a jeho adekvátní umístění.
Negatoskop musí disponovat stejnoměrně prosvětlenou plochou (světelná denzita > 1700 cd/m2) a musí umožňovat zaclonění na velikost určeného pole. V silně začerněné oblasti obrazu – tedy ve vzestupné části denzní křivky (optická denzita > 2,2 až 3,5), mohou být rozlišeny rozdíly v začernění pomocí silně svítící lampy (světelná denzita 10 000 cd/m2) (obr. 13). Vyhodnocení rentgenových snímků v zatemněné místnosti umožňuje vnímání i nevýrazných kontrastů.

Literatura:
1. Burk R. L., Ackerman N. Small Animal Radiology and Ultrasound. Philadelphia; W. B. Saunders, 1996:656.
2. Dennis R., Kirberger R. M., Wrigley R. W., Barr F. J. Small Animal Radiolgical Differential Diagnosis. Philadelphia; W. B. Saunders, 2001:258.
3. Hartung K., Tellhelm B. Der Weg zum guten Röntgenbild. Enke, 2000:158.
4. Kealy J. K., McAllister H. Diagnostic radiology and ultrasound of the dog and cat. Philadelphia; W. B. Saunders, 2000:436.
5. Lavin L. M. Radiography in veterinary medicine. Philadelphia; W. B. Saunders, 1999:352.
6. Morgan J. P.; Silverman S. Techniques of Veterinary Radiography. Iowa; Iowa University Press, 1993:334.
7. Owens J. Röntgenbildinterpretation für den Kleintierpraktiker. F. Enke, 1989:193.
8. Thrall D. E. Textbook of Veterinary Diagnostic Imaging. Philadelphia; W. B. Saunders, 2002:768.

Adresa autora:
Dr. vet. med. Eberhard Ludewig
Klinik für Kleintiere
Veterinärmedizinische Fakultät der Univ. Leipzig
An den Tierkliniken 23
D- 04103 Leipzig

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *