Terapie generalizované demodikózy

Demodex canis je považován za normální součást kožní mikroflóry psů, pokud se vyskytuje v malých množstvích. Kožní léze spojené s demodikózou jsou důsledkem abnormální proliferace roztočů často doprovázené sekundární bakteriální infekcí. Můžeme rozlišovat generalizovanou nebo lokalizovanou formu, s nástupem v juvenilním věku nebo v dospělosti. Terapie demodikózy je frustrující a výsledek léčby se nedá předvídat.

 

Většina případů lokalizované formy spontánně odezní, většina pacientů s generalizovanou demodikózou vyžaduje agresivní přístup. Jednou z možností je aplikace amitrazu, nicméně jeho účinnost se podle dostupných zpráv liší. Rozšířené je perorální podávání ivermektinu, nicméně tato terapie je kontraindikována u kolií a dalších ovčáckých plemen, které mají MDR-1 mutaci. Chronická toxicita je však popisována i u psů, kteří jsou homozygotně normální. Mezi další makrocyklické laktony patří milbemycin, moxidektin a doramektin. Jejich účinnost se liší a navíc není dosud jasné, zda jsou méně toxické než ivermektin. V nedávné době byla na trh uvedena kombinace moxidektinu a imidaklopridu jako spot-on ve specialitě Advocate®. V mnoha zemích je určena pro terapii generalizované demodikózy. Původně bylo doporučeno podávání jednou za měsíc, nicméně pozdější studie ukázaly, že častější aplikace je účinnější. Studie prokázaly, že je aplikace bezpečná i ve vyšších než doporučených dávkách. Cílem této studie bylo srovnat různé frekvence aplikace Advocate® s perorálním podáváním ivermektinu v terapii generalizované demodikózy u psů.

Do studie byli zařazeni pacienti s generalizovanou demodikózou. Ta byla definována přítomností minimálně pěti postižených míst (s velikostí více než 10 cm2 každé) nebo jednoho postiženého místa o velikosti více než 100 cm2 nebo postižené minimálně jedné končetiny. Přítomnost roztočů byla potvrzena kožním seškrabem. Ve studii byla zvířata starší sedmi týdnů a s hmotností vyšší než 4 kg. Ze studie byly vyloučeny březí nebo laktující feny a pacienti, kterým byly v nedávné době podávané kortikoidy parenterálně. Současně nebyli do studie zařazeni psi, kterým byl v posledních čtyřech týdnech aplikován přípravek s prokazatelně demodicidním účinkem.

U všech pacientů bylo provedeno klinické vyšetření, hematologické vyšetření a skríning pro zjištění srdeční červivosti, ehrlichiózy, lymské boreliózy a anaplazmózy. Klinický důkaz stafylokokové pyodermie byl proveden cytologicky. Kultivace a antibiogram byly prováděny u pacientů s velmi výraznými lézemi a/nebo v případech, kdy selhala předchozí antibiotická terapie. Pacienti byli přeléčeni pyrantelem nebo praziquantelem kvůli možným endoparazitózám. Kromě spreje s obsahem pyretrinu při případném zablešení nebyly povoleny žádné další antiparazitární přípravky. Psi s pozitivním testem na Dirofilaria immitis byli přeléčeni pomocí ivermektinu a melarsaminu. Psi s klinickým nebo sérologickým průkazem ehrlichiózy nebo anaplasmózy byli přeléčeni doxycyklinem (po dobu tří týdnů). Pacientů s pyodermií byl podáván cefalexin (minimálně tři týdny), případně jiné antibiotikum na základě výsledků testů citlivosti. Antibiotická terapie byla prodlužována nebo opakována podle klinického posouzení. V některých případech byla antibiotika doplněna o lokální terapii šampóny. Šamponování nebylo poboleno 48 hodin před a po topické aplikaci.

Spot-on Advocate® byl aplikován v doporučené dávce podle hmotnosti zvířete. Ivomec (10 mg/ml) byl podáván perorálně jednou denně v dávce 500 mg/kg. Pacienti byli rozděleni do čtyř skupin: 1. aplikace Advocate® jednou měsíčně podle návodu výrobce (ADV1), 2. aplikace Advocate® po dvou týdnech (ADV2), 3. aplikace Advocate® po týdnu (ADV4) a 4. perorální aplikace ivermektinu (IVR). Tato první fáze studie byla zaslepená a randomizovaná, trvala 16 týdnů nebo do vyléčení. Vyléčení bylo definováno jako dva po sobě jdoucí negativní kožní seškraby (nebyly zjištěny žádné vývojové fáze parazita, ani živé, ani mrtvé).

Po 8, 12 a 16 týdnech byla hodnocena účinnost terapie, a pokud nedošlo ke snižování počtu parazitů nebo pokud došlo ke zhoršení klinických příznaků, bylo to označeno za selhání terapie. V takových případech byli psi ze studie vyloučeni a následně byli léčeni pomocí ivermektinu. Podobně se postupovalo i v případech, kdy majitel nespolupracoval. 

U pacientů, kde po 16 týdnech nedošlo k úplnému vyléčení, byl změněn terapeutický protokol (fáze 2, studie od tohoto okamžiku již nebyla zaslepená). Původní aplikace jednou měsíčně se změnila na aplikaci po dvou týdnech, aplikace po dvou týdnech se změnila na aplikaci po týdnu, aplikace po týdnu se změnila v terapii ivermektinem a původní terapie ivermektinem přešla v aplikaci Advocate® po týdnu. Tento způsob byl dodržován dalších osm týdnů nebo do vyléčení. Hodnocení bylo prováděno vždy po měsíci. Pokud byl zjištěn negativní seškrab v osmém týdnu, v terapii se pokračovalo další čtyři týdny do druhého negativního seškrabu. Pokud došlo k selhání terapie i ve fázi 2, byli pacienti léčeni pomocí ivermektinu (až do vyléčení). Po vyléčení byli pacienti sledováni minimálně 12 měsíců. Majitelé měli kontrolovat rozvoj alopecie nebo jiných dermatologických změn.

Ve skupině bylo 58 psů. 31 samců (z toho 9 kastrovaných) a 27 fen (z toho 12 kastrovaných), věkové rozmezí od tří měsíců do 12 let. Tři případy byly zaznamenány až v dospělosti, ostatní byly klasifikovány jako juvenilní. U 38 psů (66 %) byla zjištěna pustulózní demodikóza, u zbylých 20 (34 %) pak skvamozní forma. U dvou dospělých psů byly označeny ehrlichióza a dlouhodobé podávání kortikosteroidů jako predispoziční faktory, u třetího psa nebyl zjištěn žádný. U deseti juvenilních případů byla také zjištěna ehrlichióza, u jednoho dirofilarióza.

V různých fázích bylo ze studie vyloučeno 32 psů: u pěti psů došlo k selhání terapie (po dvou ze skupin ADV1 a ADV2, jeden ze skupiny ADV4), u dvou psů došlo k rozvoji ivermektinové toxicity, 11 pacientů nedodržovalo doporučení, 6 psů uhynulo z důvodů, které nesouvisely se studií a o osmi psech nejsou kompletní záznamy.

Většina psů zařazených do studie byla postižena velmi vážně, celkový počet roztočů ze tří seškrabů přesahoval 100, u některých dokonce 500. První fázi dokončilo 40 psů, v pěti případech bylo dosaženo vyléčení (jeden pes ze skupiny ADV1 a po dvou psech ze skupin ADV2 a IVR). Během prvních 16 týdnů došlo ke snížení počtu všech vývojových stadií roztoče. Aplikace po týdnu (ADV4) vykazovala výraznější účinek oproti aplikaci po dvou týdnech (ADV2). Perorální aplikace ivermektinu byla účinnější než aplikace Advocate® po týdnu (ADV4). Kožní léze se zlepšily ve všech skupinách kromě ADV1, kde došlo během 16 týdnů dokonce ke zhoršení o 20 %. Každotýdenní aplikace byla účinnější než aplikace po dvou týdnech, podávání ivermektinu bylo účinnější než každotýdenní aplikace Advocate®. Do fáze 2 se dostalo 35 psů a 28 z nich tuto část studie dokončilo. U devíti psů došlo k vyléčení: pět psů bylo původně v ivermektinové skupině, nově ADV4, dva ze skupiny ADV4 nově IVR a dva ze skupiny ADV2 nově ADV4. Ve čtyřech případech byl negativní seškrab zjištěn na konci studie a tak se v terapii pokračovalo další čtyři týdny. U psů, kteří přešli z ADV 4 na aplikaci ivermektinu došlo k signifikantnímu zlepšení ve všech sledovaných parametrech. U psů, kteří přešli z ivermektinu do skupiny ADV4 došlo ke zlepšení v celkovém počtu roztočů a v míře kožních lézí. Ve třetí fázi bylo ivermektinem léčeno 19 psů, u kterých nedošlo k vyléčení během předchozích fází. U 12 psů došlo k vyléčení. Nejdelší doba potřebná k vyléčení byla 54 týdnů, hodně psů vyžadovalo terapii delší než tři týdny.

V této studii nebyly zaznamenány vedlejší účinky podávání Advocate® a to v žádné ze skupin. U dvou psů léčených ivermektinem se objevily neurologické příznaky (bilateriální mydriáza, snížený pupilární reflex, ataxie, generalizovaná slabost). U jednoho se příznaky objevily po šesti týdnech, u druhého po osmi měsících.

Tato studie je jednou z nejdetailnějších dlouhodobých studií zaměřených na generalizovanou demodikózu. Bez ohledu na zvolenou terapii bylo zjištěno, že čas potřebný k vyléčení rostl s počtem parazitů zjištěných při prvním vyšetření. Účinnost preparátu Advocate® rostla s frekvencí podávání. Každotýdenní aplikace nevyvolávala vedlejší účinky. I když byl ivermektin účinnější, jeho aplikace vedla ke vzniku nežádoucích účinků. V budoucnosti by měly být provedeny další studie, které by hodnotily užití Advocate® ve vyšších dávkách nebo frekvencích podávání.     

 Paterson, T. E., Halliwella, R. E., Fields, P. J., Louw, M. L., Ball, G., Louw, J., Pinckney, R. Canine generalized demodicosis treated with varying doses of a 2.5% moxidectin + 10%  imidacloprid spot-on and oral ivermectin: Parasiticidal effects and long-term treatment outcomes. Vet Parasitol 2014;205:687-696.

Z anglického originálu přeložila MVDr. Simona Králová-Kovaříková