Uzavřená metoda kastrace hřebce. Prevence postkastračních komplikací je snazší než jejich řešení

J. MEZEROVÁ, Z. ŽERT, Z. KRUPIL* Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno, *privátní zvěrolékař Praha Veterinářství 2001;51:294-296

SOUHRN
Mezerová J, Žert Z, Krupil Z. Uzavřená metoda kastrace hřebce. Prevence postkastračních komplikací je snazší než jejich řešení. Veterinářství 2001;51:294-296.
V práci je popsána kastrace hřebce s podvázáním semenného provazce, ligaturou processus vaginalis a uzávěrem kastračních ran. Autoři doporučují uvedenou techniku k rutinnímu použití v terénních podmínkách. Přestože je poněkud pracnější a náročnější na anestezii i materiálové vybavení, zatím představuje nejbezpečnější metodu kastrace.

SUMMARY
Mezerová J, Žert Z, Krupil Z. Closed castration technique for stallions. Prevention is easier than treatment of post-surgical complications. Veterinářství 2001;51:294-296.
Closed castration techniques consisting in ligation of spermatic cord and processus vaginalis and closure of surgical wound is described in detail. Although more laborious and making higher demands on anaesthesia and materials, the closed technique is the safest castration method.

Kastrace hřebce je nejčastějším chirurgickým zákrokem u koně. Přestože se jedná o úkon rychlý a technicky nenáročný, lze říci, že je spojen s širším spektrem komplikací než řada jiných operací. Některé z nich je možno přičíst na vrub špatné chirurgické technice, nesprávné volbě metody či chybnému pooperačnímu ošetřování koně, příčinu jiných definovat nelze. Vždy však platí, že za problematické hojení kastračních ran, dlouhodobou rekonvalescenci či dokonce úhyn pacienta je odpovědný operující zvěrolékař. Na rozdíl od mnoha jiných zákroků totiž kastrace představuje plánovanou operaci, kterou by měl podstupovat pouze klinicky zdravý jedinec a která by měla být prováděna v optimálních podmínkách.
Kastraci hřebce věnují značnou pozornost jak staré zvěrolékařské učebnice,1 tak současná odborná literatura.2-5 Všechny literární prameny rozvádějí jednotlivé operační techniky, jejich výhody i nevýhody, charakterizují komplikace a navrhují jejich řešení. Zatímco způsoby provedení zákroku se během let více či méně měnily, otázku, která metoda je pro pacienta nejbezpečnější, a současně odpověď na ni nacházíme jak v historických, tak v moderních pojednáních. Rizikovost jednotlivých chirurgických postupů se obvykle hodnotí podle toho, zda zabraňují nejvážnější komplikaci kastrace – výhřezu střev. Prolaps viscerálních orgánů není ovšem jediným obávaným problémem, který se může objevit u kastrovaného koně.6-8 Silné krvácení či závažné infekce kastračních ran, které ústí ve vytvoření subperitoneálních abscesů, ohrožují život zvířete stejně. Chronické infekce pahýlu semenného provazce a intravaginální cysty jsou příkladem komplikací vyžadujících opakovanou chirurgickou intervenci a poměrně nákladnou léčbu. Poměrně běžné retence ranného sekretu spojené s otokem otevřených kastračních ran nebo výhřez varletních obalů nejsou sice životu nebezpečné, ale prodlužují dobu hojení a návrat zvířete k jeho plnému pracovnímu využití.
Po několik desetiletí platila za nejméně riskantní kastraci metoda, při které byla dutina břišní uzavírána ligaturou varletních obalů.1 Přestože při správném provedení a volbě vhodného šicího materiálu bylo riziko postoperačního prolapsu břišních orgánů minimální, v otevřených ranách docházelo často k infekci ligatury, která potom působila jako cizí těleso a stala se zdrojem chronických potíží.
V současnosti je považována za nejbezpečnější metodu kastrace s primárním uzávěrem operačních ran (uzavřená metoda kastrace), která se v některých zemích stává dokonce jedinou uznávanou technikou. V posledních letech jsme tímto způsobem ošetřili asi 300 hřebců. Protože naprostá většina z nich byla operována v terénních podmínkách a bezproblémově se zahojila (asi u 15 koní jsme museli uvolnit kožní suturu pro ošetření retence ranného sekretu, resp. vypuštění pooperačního hematomu), lze tuto metodu doporučit pro zařazení do repertoáru chirurgických zákroků každého praktického zvěrolékaře s hipiatrickou praxí.
Ve svém sdělení se soustředíme na popis a ilustraci námi užívaného operačního postupu.

Operační postup
Operace je prováděna v celkové injekční anestezii. Kůň je sedován xylazinem (1,1 mg/kg i.v.) a položen ketaminem (2,2 mg/kg i.v.) a event. diazepamem (0,02 mg/kg i.v.) a narkóza prolongována podle potřeby směsí xylazinu a ketaminu v polovičních výchozích dávkách a případně infuzí guaifenezinu (10-25 g/500 kg i.v.).
Pacient je uložen do hřbetní polohy (obr. 1); alternativu představuje laterální poloha se zvednutou nahoře ležící pánevní končetinou. Šourek, předkožka a vnitřní plocha stehen jsou připraveny pro aseptický zákrok a operační pole je vymezeno sterilními rouškami (obr. 2).
Stejně jako u jiných metod je kastrace zahájena dvěmi kožními incizemi probíhajícími paralelně s raphe scroti (obr. 3). Protože se rány nehojí sekundárně a nehrozí retence ranného sekretu při jejich předčasném slepení, řezy mohou být poměrně krátké. Po incidování kůže, stratum subdartoicum a fascia spermatica externa následuje vypreparování processus vaginalis (obr. 4 a 5). Rozsah vybavení processus vaginalis z operační rány není pro hojení podstatný, lze však říci, že čím hlouběji v inguinu je dutina břišní ligaturou varletních obalů uzavřena, tím nižší je riziko vzniku případné inguinální hernie u valacha. Processus vaginalis je potom incidován a jeho okraje fixovány kochry (obr. 6). Varle s nadvarletem se od svých obalů oddělí přetnutím ligamentum caudae epididymidis a odpreparováním mezorchia a mesoductus deferens (obr. 7). Na semenný provazec je založena ligatura (Vicryl 5 metric) a varle s nadvarletem a částí semenného provazce se amputují (obr. 8). Následuje založení druhé ligatury (stejný šicí materiál) na processus vaginalis, která uzavírá dutinu břišní, a excize části varletních obalů (obr. 9). Jak na semenný provazec, tak na proc. vaginalis se ligatura zakládá s opichem, aby nemohlo dojít k jejímu sesmeknutí. U koní se silnou stěnou varletních obalů a mohutným kremasterem (starší hřebci, chladnokrevníci) lze proc. vaginalis podvázat v místě, které bylo nejdříve rozdrceno Sandyho kleštěmi. Posledním krokem je sutura kůže. Rána se uzavírá pokračovacím matracovým stehem zakládaným 1,5-2 cm od okraje incize, který se před zauzlením co nejvíce utáhne, aby se zmenšila dutina šourku (obr. 10). Operace se provádí buď nejdříve na jednom a potom na druhém varleti, nebo se jednotlivé kroky dělají vždy oboustranně.
Modifikací popsaného postupu je kastrace s parciální resekcí šourku, která je vhodná pro hřebce s dobře vyvinutými varlaty a velkým šourkem. V tomto případě se šourek a septum scroti odstraní eliptickou excizí a po amputaci varlat a uzavření varletních obalů se vytvořená rána uzavře jedním pokračovacím stehem.
Celkové ošetření pacienta spočívá v aplikaci protitetanového séra, podávání antibiotik není nezbytně nutné. Od druhého dne po operaci je možno koně provádět, intenzivní pohybování, které je potřebné u zvířete s otevřenými kastračními ranami, se však nevyžaduje.

Diskuse
Protože se nám popsaný operační postup osvědčil, navrhujeme jej z důvodů větší bezpečnosti každému majiteli, jenž po nás kastraci požaduje. V Německu již několik let není případná ztráta pacienta kvůli výhřezu střev při kastraci otevřenou metodou likvidována pojišťovnami, které vyžadují od stáří jednoho roku buď operaci s ligaturou processus vaginalis nebo uzavřenou metodu.
Náklady na provedení uzavřené kastrace jsou vyšší, úkon je materiálově náročnější, vyžaduje důslednější přípravu a zabere více času. Mnoha majiteli je však vysoce ceněna větší čistota a úroveň práce, méně krvácející operační pole a bez otoků a několikadenní secernace probíhající hojení kastračních ran. Řada z nich se po vysvětlení situace rozhodne pro dražší a bezpečnější alternativu a odmítá převzít odpovědnost za rizika levnějšího postupu.
Alternativu transskrotálního přístupu představuje uzavřená kastrace v regio inguinalis.2 Kožní incize vedené nad zevními tříselnými prstenci umožňují vybavení větší části processus vaginalis a jeho uzavření hlouběji v inguinu, kterým je minimalizováno nebezpečí pozdější inguinální herniace. Tento způsob kastrace jsme ověřili v terénních i klinických podmínkách u několika desítek koní. Poměrně častou komplikací byla retence ranného sekretu v dutině šourku, která u některých koní vyžadovala chirurgické ošetření.
V posledních letech se v zahraniční literatuře objevily první zprávy o kastraci (resp. sterilizaci) hřebce laparoskopicky.5 Teprve budoucnost však ukáže, zda tato technika nezůstane omezena na malé soubory pacientů v rámci výzkumných studií.

Literatura:
1. Král E, Šutta J, Čollák D. Veterinárna chirurgia II – Operačná chirurgia. Bratislava;Slovenské vydavatelstvo podohospodárskej literatúry, 1966: 388.
2. Schumacher J. Surgical disorders of the testicle and associated structures. In: Auer J (Ed.). Equine Surgery. Philadelphia;W. B. Saunders Company, 1992:687–691.
3. Cox JE. Surgery of the Reproductive Tract in Large Animals. Liverpool;Liverpool University Press, 1987:1-9.
4. Blass W, Brill B. Die Erfahrungen mit der Kastration des stehenden Hengstes. Der praktische Tierarzt 2000;81:926-930.
5. Rijkhuisen ABM. Castration of the stallion. Preferable in the standing horse using laparoscopy? In: Proceedings of the 7th Annual Scientific Meeting ECVS. Pörtschach, ECVS, 1998:199-200.
6. Schumacher J. Complications of castration. Equine Vet Educ 1996;8,5:254–259.
7. Hutchins DR, Rawlinson RJ. Eventration as a sequel to castration of the horse. Aust Vet J 1972;48:288–291.
8. Van der Velden MA, Rutgers LJE. Visceral prolapse after castration in the horse: a review of 18 cases. Equine Vet J 1990;22:9–12.

Adresa autora:
MVDr. Jana Mezerová, PhD.
Klinika chorob koní VFU Brno
Palackého 1-3
612 42 Brno
E-mail: mezerovaj @vfu.cz

Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2001;51:294-296

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *