Vyhodnotenie fraktúr zubov psov v klinickej praxi

I. CAPÍK, V. LEDECKÝ, A. ŠEVČÍK Univerzita veterinárskeho lekárstva Košice, Slovenská republika Veterinářství 2001;51:356-359

SÚHRN
Capík I, Ledecký V, Ševčík A. Vyhodnotenie fraktúr zubov psov v klinickej praxi. Veterinářství 2001;51:356-359.
Zlomeniny zubov psov predstavujú značnú časť ochorení zubov. Naše viacročné sledovanie ich výskytu poukazuje približne na 9 % výskyt zubných problémov u 5370 psov ošetrených na Klinike chirurgie, ortopédie a röntgenológie. Pritom však toto percentuálne zastúpenie je hlavne v oblasti periodontitíd podstatne vyššie, nakoľko naše výsledky zahŕňajú len psov, ktorých majitelia požadovali určitý druh zubného ošetrenia. Z celkového počtu zubných pacientov až 28,3 % psov bolo ošetrených s fraktúrami zubov. Najčastejšie postihnuté zuby predstavujú špičiaky (38,8 %), premoláre (33,1 %), rezáky (25,9 %) a najmenej moláre (2,2 %). Zlomeniny rezákov a špičiakov prevažujú u veľkých plemien psov a sú zastúpené 55,4 % výskytom všetkých zlomenín. Ich celkové zastúpenie bez ohľadu na veľkosť plemena dosahuje 64,8 %. Zlomeniny premolárov, zvlášť štvrtých maxilárnych (108, 208), ktoré sú v rozhodujúcej miere zastúpené sú rovnomerne rozdelené medzi veľkými a strednými – malými plemenami psov. Nechirurgická endodontická terapia aj pri výskyte rozsiahlejších periapikálnych zápalov vo väčšine prípadov zabezpečuje dobré terapeutické výsledky, aj keď v niektorých prípadoch je potrebný opätovný zákrok.

SUMMARY
Capík I, Ledecký V, Ševčík A. Tooth fractures in canine clinical practice. Veterinářství 2001;51:356-359.
Tooth fractures constitute a considerable fraction of all tooth diseases. Out of the 5370 dogs treated during four years 492 were presented with dental problems and 28,3% of the latter were treated for tooth fractures. The most frequently affected teeth were canines (38,8%), followed by premolars (33,1%), incisors (25,9%), and molars (2,2%). Of the patients with canine and incisor fractures, 55,4% were large breed dogs. Fractures of premolars (mostly of 108, 208) were divided evenly irrespective of breed or body size. Nonsurgical endodontic treatment yielded good therapeutic results in most cases, but repeated treatment was necessary in some patients.

Zlomeniny zubov postihujú prevažne korunky a ich hrbolčeky, alebo v prípade sektoriálnych zubov bukolinguálne (palatolinguálne) doskovité zlomeniny.
Výskyt zlomenín zubov je vo veľkej miere ovplyvnený dvoma základnými faktormi, a to anatomickym postavením a výškou korunky zuba na jednej strane a stupňom aktivity a využitia psa.1,2
Diagnostika endodontických lézií je vo veterinárnej stomatológii značne komplikovaná nedostatočnosťou diagnostických metód založených na subjektívnych symptómoch bolesti, citlivosti na teplo, chlad, perkusiu a nepríjemnú chuť alebo zápach.
Vo veterinárnej literatúre sú niektorými autormi popisované pozorované prejavy bolesti u psov, ako napríklad salivácia, držanie hlavy na stranu, škrabanie pyskov predovšetkým po príjme potravy.3Naopak iní nepozorovali žiadne klinické príznaky bolesti pri fraktúrach zubov postihujúcich zubnú dreň.4
Prevažná väčšina zlomenín zubov je sprevádzaná otvorením dreňovej dutiny a s tým suvisiacimi komplikáciami. Zápalový proces postupujúci cez apikálnu deltu má za následok periapikálny zápal, ktorý sa po určitom čase šíri cez alveolárnu kosť na faciálny povrch, do nosových, prípadne čeľustných dutín, alebo následkom vzájomnej komunikácie endodonticko-periodontálneho komplexu zápal postupuje pozdĺž periodontálneho ligamenta koronálne. Za zuby najčastejšie postihnuté cystickými opuchmi a fistulami sú považované štvrté maxilárne premoláre.5,6 Opuch alebo fistula v tomto prípade vznikajú pod mediálnym kutikom oka obzvlášť starších psov. Tieto opuchy sú často označované ako suborbitálne (faciálne) opuchy alebo faciálne sínusy. Terapia zlomenín zubov psov s odhalenou zubnou dreňou závisí od viacerých faktorov. Významný vplyv má vek pacienta, doba odhalenia zubnej drene, stav periapikálnych tkanív.7
Cieľom tejto práce bolo vyhodnotiť vzorku klinických pacientov so zlomeninami zubov v súvislosti s ich výskytom k veľkosti a veku, ako aj zhodnotiť uspešnosť nechirurgickej endodontickej terapie.

Materiál a metodika
Štúdium bolo vykonané na klinických pacientoch ošetrených na Klinike chirurgie, ortopédie a röntgenológie. Pred samotným ošetrením bolo vykonané röntgenologické vyšetrenie s cieľom zistiť zdravotný stav periapikálnych tkanív u postihnutých zubov.
Všetky zlomené zuby s nekrotickou zubnou dreňou ako i zuby u psov vo veku viac ako tri roky a zubnou dreňou odhalenou viac ako 24 hodín boli ošetrené nechirurgickou endodontickou terapiou. Celkovo bolo takto ošetrených 110 zlomených zubov a 29 bolo z dôvodu nepriaznivej prognózy extrahovaných.
Postup pri ošetrení zodpovedal štandardu, pričom na dezinfekciu koreňových kanálov sme používali 0,5-1% roztok chlorhexidinu (Nolvasan). Koreňové kanály zubov s prítomnosťou fistúl sme irigovali dezinfekčným prostriedkom aplikovaným pod tlakom s cieľom dosiahnutia prestupu dezinficiencia fistulóznym traktom a jeho maximálneho účinku v koreňových kanáloch a periapikálnych tkanivách.
Koreňové kanály boli vyplnené gutta-perčovými kónusmi a prístupové otvory fotokompozitmi.
V pooperačnom období pacienti boli preliečení podávaním clindamycínu v dávke 11mg/kg počas ôsmich dní. Dva krát v polročnom intervale bol zhotovený radiogram na porovnanie periapikálneho nálezu so stavom pred zákrokom.

Výsledky
Z našich zistení vyplýva, že zlomeniny zubov sú druhým najčastejším ochorením zubov hneď po periodontitídach. Z dôvodu zvýraznenia jednoznačnej prevahy zlomenín štvrtých maxilárnych premolárov v skupine premolárov sú zlomeniny premolárov v tabuľke rozdelené na zlomeniny štvrtých maxilárnych premolárov (108, 208) a ostatných premolárov.
Vyhodnotenie zlomenín rezákov a špičiakov (tab. II) poukazuje na ich prevažný výskyt u veľkých plemien psov. Ich celkové zastúpenie bez ohľadu na veľkosť plemena a využitie predstavovalo 64,8 %. Fraktúry rezákov v maxile sa vyskytovali takmer dvakrát častejšie (21 zubov) ako v sanke (12 zubov). Opačnú situáciu sme zaznamenali v prípade špičiakov ( 35 mandibulárnych a 19 maxilárnych). Fraktúry premolárov a molárov sú však medzi veľkými plemenami na jednej strane a strednými(malými) plemenami zastúpené takmer rovnako s miernou prevahou u veľkých plemien. Z celkového počtu zlomenín zubov tri štvrtiny (75,5 %) boli diagnostikované u veľkých plemien a len jedna štvrtina u stredných a malých plemien psov.
Pri zlomeninách premolárov sme zistili až 89,1% prevalenciu zlomenín štvrtých maxilárnych premolárov a len 10,9 % pripadalo na ostatné premoláre. Pri zlomeninách molárov boli vo všetkých troch prípadoch zlomené prvé mandibulárne moláre (sektoriálne zuby).
Výskyt zlomenín zubov vo vzťahu k veku znázorňuje tab. III. Až 87,7 % zlomenín rezákov a špičiakov bolo zaznamenaných u psov do veku štyroch rokov. Psy so zlomeninami rezákov a špičiakov po dosiahnutí ôsmich rokov veku neboli v sledovanom období ošetrení.
Zlomeniny štvrtých maxilárnych premolárov sa tiež vo výraznejšej miere vyskytovali u psov do veku štyroch rokov (51,2 %). Na rozdiel od frontálnych zubov sa vyskytovali aj vo vyšších vekových skupinách.
Röntgenologické vyšetrenie výskytu periapikálnych zápalových zmien zlomených zubov poskytlo rôzne výsledky v závislosti od skupiny zubov. Kým pri frontálnych zuboch (rezáky, špičiaky) bol ich výskyt ojedinelý, pri štvrtých maxilárnych premolároch dosahoval až 90,2% prevalenciu. Najčastejší výskyt periapikálneho zápalu u štvrtých maxilárnych premolárov sme zaznamenali na distálnom koreni. U 21 zubov bol postihnutý zápalom len distálny koreň a v 11 prípadoch spolu s meziobukálnym koreňom. Len v piatich prípadoch bol periapikálnym zápalom samostatne postihnutý meziobukálny koreň. Ani v jednom z prípadov sme nezistili prítomnosť periapikálneho zápalu na meziopalatálnom koreni.
Z celkového počtu 139 zlomenín zubov bolo nechirurgickou endodontickou terapiou ošetrených 110 zubov. Ostatné, vzhľadom na prognosticky nepriaznivé zlomeniny boli extrahované. Z daného počtu ošetrených zubov len u štyroch (3,6 %) došlo k recidíve periapikálneho zápalu s následným vznikom fistuly. Opakované endodontické ošetrenie viedlo k úspechu v troch prípadoch. Vo štvrtom prípade majiteľ odmietol akúkoľvek záchovnú terapiu a žiadal extrakciu.

Diskusia
Podobne ako v humánnej stomatológii je popisovaný častejší výskyt zlomenín zubov v mladom veku,8 podobne aj naše výsledky dokazujú, že až 61 zubov (43,9 %) bolo u psov zlomených do dosiahnutia veku dvoch rokov. Väčšina týchto zlomenín súvisela s aktivitou psov, pričom však určitý vplyv môže zohrávať i vývojové štádium zubov v danom veku. Je všeobecne známe, že k maximálnemu nárastu objemu dentínu dochádza do veku 3 rokov. Vplyv pevnosti zubov na výskyt zlomenín je tiež zrejmý z našich výsledkov, ktoré poukazujú na markantný pokles výskytu zlomenín zubov (hlavne frontálnych) u psov starších ako štyri roky. Pritom sa nedá súhlasiť s tým, že by aktivita psov mala byť výrazne znížená po dosiahnutí daného veku.
Markantný rozdiel vo výskyte periapikálnych zápalov medzi frontálnymi zubami a premolármi si vysvetľujeme dĺžkou intervalu medzi vznikom zlomeniny a samotným ošetrením. Kým pri zlomeninách frontálnych zubov majitelia v prevažnej väčšine prípadov vedeli udať aspoň približne čas vzniku traumy, u premolárov to bolo naopak, čo vo veľkej miere súvisí s lokalizáciou zubov v ústnej dutine. Naviac doskovité zlomeniny štvrtých maxilárnych premolárov sa nemusia prejavovať stratou časti korunky zuba v prípadoch zlomenín siahajúcich subgingiválne (obr .4). Takýto zub sa pri povrchnom prehliadnutí javí ako intaktný.
Z ďalších možností terapie fraktúr zubov po uzávere apexu sú odporúčané vitálna pulpotómia,9,10 odporúčaná do 48 hodín po vzniku traumy, a chirurgická endodontická terapia, respektíve ako posledný zákrok extrakcia.11
Pri zlomeninách zubov psov vo veku dvoch rokov a viac sme uprednostňovali nechirurgickú endodontickú terapiu z nasledovných dôvodov:
– ďalšia produkcia dentínu nie je už taká výrazná a vitálnou pulpotómiou tiež devitalizujeme najviac namáhanú korunkovú časť zuba,
– čím neskôr po vzniku traumy je vitálna pulpotómia vykonaná, tým je väčšie riziko neúspechu a v konečnom dôsledku následné ošetrenie zuba nechirurgickou endodontickou terapiou.

Záver
Fraktúry zubov predstavujú značnú časť zubných ochorení. Nechirurgická endodontická terapia zabezpečuje veľmi dobré terapeutické výsledky. Výsledok terapie určuje hlavne stupeň opracovania, dôkladná dezinfekcia koreňového kanála a dreňovej dutiny a adekvátneho plnenia. Vyšší výskyt komplikácií u maxilárnych premolárov súvisí s pokročilými zápalovými zmenami s výskytom nekrotického infikovaného dentínu hlavne v oblasti apikálnej delty.

Literatúra:
1. Eienmenger E, Zetner K. Tooth fracture and alveolar fracture. In: Harvey CE. Veterinary dentistry. Philadelhpia;Lea and Febiger, 1985:245.
2. Harvey C E, Emily P. Small animall dentistry. St. Louis;Mosby-Year Book, 1993:413.
3. Holmberg D L: Abscessation of the mandibular carnassial tooth in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1979;15:347-350.
4. Schmeltzer LD, Carolan RJ, Ohta RM. Use of conventional endodontic therapy in case of veterinary medicine. J Am Dent Assoc 1980;100:218-219.
5. Franceschini G. Traitement des fistules dentaires chez le chien par obturation des canaux (fistules sous-orbitaire et gingivale). Recueil de Medicine Vétérinaire 1974;8:675-684.
6. Neuman W. Rekonstruction frakturierter Zähne beim Hund mit verschiedenen Kunststoffmaterialen. Praktische Tierartzt 1988;11:26-30.
7. Pavlica Z. Endodontija mlečnih in nedorasslih stalnich zob. VetNov 1998, 24(7-8):299-304.
8. Andreasen J O. Etiology and pathogenesis of traumatic dental injuries: clinical study of 1298 cases. Scand J Dent Res 1970;78:329-334.
9. Holmstrom S E. Endodontics. In: Holmstrom SE, Frost P, Eisner ER. Veterinary dental techniques. Philadelphia;W. B. Saunders Co. 1992:207.
10. Pavlica Z. Zobna pulpa pri psu in njeno radikalno zdravljenje. Vet Nov 1995;21:118-123.
11. Fichtel T. Periapikální granulom horního špičáku. Veterinářství 2000;50:228-229.

Adresa autora:
MVDr. Igor Capík, Ph.D.
Katedra chirurgie, ortopédie a röntgenológie
Univerzita veterinárskeho lekárstva
Komenského 73
SK – 040 01 Košice
E-mail: capik@uvm.sk

Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2001;51:356-359

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *