O. NOVÁK,1 J.RYBNÍČEK2
1Veterinární nemocnice Český Brod, Český Brod
2Nezávislý veterinární dermatolog a dermatohistopatolog, Padochov – Oslavany
Veterinářství 2010;60:343-346.
SOUHRN
Novák O., Rybníček J. Akrodermatitida bulteriérů – kazuistika. Pětiměsíční štěně bulteriéra samičího pohlaví, zakrslého vzrůstu, bylo prezentováno s generalizovanými papulo-pustulárními změnami na kůži a hyperkeratózou polštářků v trvání 12 týdnů. Na základě věku, plemenné predispozice a klinicko-patologické korelace byla stanovena diagnóza – akrodermatitida bulteriérů. Diferenciálně diagnosticky byla vyloučena dermatóza reagující na podávání zinku a pemphigus foliaceus. Majitel souhlasil, vzhledem k nevyléčitelnosti onemocnění, budoucímu utrpení zvířete a finančním důvodům, s eutanazií.
SUMMARY
Novák O., Rybníček J. Acrodermatitis of bullterriers – a case report.
Five-month-old female Bullterrier puppy was presented for stunted growth, papular-pustular dermatitis and hyperkeratosis of the pawpads of about twelve weeks duration. Based on the clinical-pathological correlation, the final diagnosis of acrodermatitis of bullterriers was established. Differential diagnoses Zinc-responsive Dermatosis as well as Pemphigus Foliaceus were ruled out. The owner opted for euthanasia due to the untreatable nature of the disease, suffering of the dog and economical reasons.
Úvod
Akrodermatitida bulteriérů (syn. letální akrodermatitida bulteriérů) je vzácné metabolické onemocnění s autozomálně recesivním typem dědičnosti. Synonymum „letální“ se používá z důvodů raného úhynu postižených psů. Střední doba přežívání je sedm měsíců, postižení jedinci zřídka přežijí věk 18 měsíců. Popsány však byly i případy vážně postižených psů, kteří se dožili věku tří let bez intenzivní terapie.1-3
Dříve se soudilo, že je tento syndrom spojen výhradně s defektem v absorpci a metabolismu zinku.1,4 Protože postižená štěňata trpí současně hypopigmentací, bylo pojato podezření i na deficienci mědi. Sérové hladiny těchto dvou mikroprvků jsou prokazatelně snížené oproti hladinám u zdravých štěňat.5 Tyto stopové prvky jsou nedílnou součástí více jak 300 metaloenzymů, které se podílejí na mnoha metabolických procesech, kromě jiného i na vývoji a funkci imunitního systému. Odrazem velkého vlivu této choroby na metabolismus je snížení sérové hladiny aspartát aminotransferázy (AST) a alanin aminotransferázy (ALT), snížená hladina cholesterolu, neregenerativní anemie, leukocytóza s neutrofilií, dysgammaglobulinémie a snížená blastogeneze lymfocytů.1 Není tedy překvapením, že kožní a systémové klinické změny jsou podobné jiným metabolickým onemocněním, jako jsou dermatóza reagující na podávání zinku, hepatokutánní syndrom, či dermatóz v důsledku potravních deficitů obecně.
Klinické, histopatologické, patofyziologické a genetické rysy akrodermatitidy bulteriérů jsou podobné onemocnění acrodermatitis enteropathica u lidí, letálnímu znaku A46 u černostrakatého dánského skotu a experimentální těžké deficienci zinku u psů.1 Při inicializaci acrodermatitis enteropathica u lidí se v současné době předpokládá mutace skupiny genů, které jsou zodpovědné za transport zinku v organismu.6
Klinicky je akrodermatitida charakterizována progresivně se vyvíjející dermatitidou, zpomalením růstu a vývoje, abnormálním chováním, později průjmy a bronchopneumonií. U postižených psů se již často od osmi týdnů věku vyvíjí erytematózní, exfoliativní, papulární nebo pustulární dermatitida na distálních částech těla, na kůži kolem mukokutánních přechodů a někdy na sliznici mukokutánních přechodů. Na mordě a na uších bývají ulcerované a krustózní prominující léze. Často se vyskytuje generalizovaná superficiální bakteriální folikulitida a ceruminózní otitida a sekundární malasseziové či kandidové infekce.7 Polštářky tlapek vykazují abnormální kornifikaci, charakterizovanou vilózní hypertrofií, hyperkeratózou, fissurami a exfoliací. Současně se vyskytuje paronychie a drápy mohou být dystrofické. Charakteristickým klinickým znakem pro onemocnění je abnormálně klenuté tvrdé patro s nahromaděnými zbytky rozkládající se potravy.
Chronický průjem a bronchopneumonie jsou nejčastější vážné systémové příznaky související s oslabenou imunitou v důsledku deficience zinku, a navíc bronchopneumonie je vedle eutanazie nejčastější příčinou úhynu. Rodiče a sourozenci postižených psů mohou vykazovat zvýšenou frekvenci sekundárních pyodermií a kvasinkových infekcí.
Tento syndrom je pozorován jen u bulteriérů a rozvíjí se krátce po narození. Není zaznamenána pohlavní predispozice. Akrodermatitida je prakticky klinickou diagnózou s minimem diferenciálních diagnóz.
Popis případu
Anamnéza
Pětiměsíční fena bulteriéra byla předvedena kvůli dlouhotrvajícím kožním problémům nereagujícím na léčbu a malému vzrůstu. Majitelé dále uváděli problémy s příjmem potravy při zachované chuti k žrádlu a větší spavost. Fena se narodila zcela zdravá. První kožní problémy v podobě zarudnutí, pupínků, šupinatění až jemných stroupků majitelé pozorovali přibližně od osmi týdnů věku, a to nejprve na dorsu nosu. Později došlo k postižení i na distálních částech všech končetin. Zároveň došlo i k částečné depigmentaci chlupů, a to poměrně v krátkém časovém intervalu. Majitelé uváděli v souvislosti s kožními změnami i mírný pruritus. Dosavadní lokální terapie povidon jodidem (Betadine, Egis Pharmaceuticals PLC, Budapešť, Maďarsko) ani enilconazolem (Imaverol, Janssen Pharmaceutica N.V., Beerse, Belgie) a celková terapie amoxicilinem-klavulanátem (Synulox, Pfizer s.r.o., Praha, Česká republika) na předchozích pracovištích nevedla k žádnému zlepšení stavu pacienta. U sourozenců postižené feny se podle informací majitele žádné kožní problémy nevyskytly. Fena byla krmena kombinací domácí vařené stravy (svalovina, vnitřnosti, mléčné produkty, těstoviny, rýže) a granulované stravy. Byla pravidelně odčervována a plně vakcinována.
Klinické vyšetření
Hodnoty triasu se pohybovaly v referenčních hodnotách. Fena byla s ohledem na svůj věk menšího vzrůstu. Při chůzi se opatrněji pohybovala a celkově se jevila méně vitální oproti štěňatům odpovídajícího věku. Při prohlídce dutiny ústní byla zjištěna mírná deformita tvrdého patra, nicméně bez nahromaděné potravy. Kromě kožních změn fena nejevila příznaky dalšího systémového onemocnění. Při dermatologickém vyšetření byly léze přítomny v krajině periokulární, perinazální, na záprstích a prstech, patních hrbolech a polštářcích prstů. Uvedená místa byla pokryta erytematózními papulami, šupinami a na starších lézích byly krusty, zejména v oblasti nosu a na distální části končetin. Ojediněle se nalézaly i pustuly. Na polštářcích tlapek byla pozorována markantní hyperkeratóza (obr. 6), místy až s fissurami na živou spodinu a zvýšenou seboreou, meziprstí byla erytematózní. Na palpaci polštářků tlapek reagovala fena bolestivě. Prsty vykazovaly paronychii a některé z drápů počínaly být dystrofické. Srst jevila výraznou hypopigmentaci.
Diferenciální diagnózy
Nejdůležitějšími diferenciálními diagnózami byly dermatóza reagující na podávání zinku a akrodermatitida bulteriérů. Podobné léze se vyskytují i u superficiální nekrolytické dermatitidy (syn. nekrolytický migratorní erytém či hepatokutánní syndrom), zde je však výrazně odlišná věková (starší psi) i plemenná dispozice. Do úvahy přichází ještě pemphigus foliaceus a lékově vyvolané reakce. Stafylokoková či malasseziová infekce v důsledku kongenitálních imunodeficiencí mohou komplikovat, případně výjimečně imitovat některé klinické změny. Vzhledem k věku bylo nutno brát do úvahy i demodikózu a dermatofytózu, přestože lokalizace v oblasti mozolců prakticky nepřichází do úvahy.
Diagnostické testy
Hluboké kožní seškraby a trichoskopické vyšetření neodhalilo přítomnost parazitů a plísní. Cytologické vyšetření (barvení Dip Quick) vzorků odebraných pomocí lepící pásky z periokulární oblasti, nosu, hlezen a meziprstí prokázalo zvýšené množství epitelií, neutrofilů, koků (extra a intracelulárně) a malassezií. Cytologické vyšetření (barvení Dip Quick) otisku podloží krusty ukázalo masivní nález neutrofilů s koky extra i intracelulárně a četné erytrocyty.
Vzhledem ke stanoveným diferenciálním diagnózám bylo majiteli navrženo, jako diagnosticky nejpřínosnější, provedení odběru kožních bioptátů k dermatohistopatologickému vyšetření. Další navržená vyšetření (biochemické a hematologické vyšetření, stanovení hladiny zinku a mědi) majitel z finančních důvodů neakceptoval.
Dermatohistopatologické vyšetření, barvení haematoxilinem-eosinem: Epidermis vykazovala kompaktní parakeratotickou hyperkeratózu na celém povrchu, přítomny byly mohutné serocelulární krusty s obsahem degenerovaných neutrofilů a s velkými koloniemi koků, subkorneální a intraepidermální pustuly s neutrofily a koky, výrazná nepravidelná hyperplazie epidermis, spongióza, hypergranulóza, hypermelanóza, ojediněle dyskeratotické keratinocyty ve všech vrstvách epidermis, zejména však v povrchových. Dermis vykazovala superficiální, zejména perivaskulární lymfohistiocytární infiltrát. Adnexa - v oblasti ostií folikulů byla přítomna parakeratóza, hyperplazie folikulárního epitelu v celém rozsahu, ojediněle luminální neutrofilní folikulitida s koky, mazové, potní žlázy a musculae Arrectorae pilae nevykazovaly žádné patologické změny. Subcutis nevykazovalo patologické změny.
Diagnóza
Anamnéza, klinické a patologické změny byly kompatibilní s diagnózou (letální) akrodermatitida bulteriérů.
Terapie
Během diagnostiky bylo prováděno pouze lokální ošetřování proti malasseziím koupelemi v roztoku enilconazolu (Imaverol, Janssen Pharmaceutica N.V., Beerse, Belgie).
Diskuse a závěr
Klinické příznaky při prvním vyšetření z diferenciálně diagnostického hlediska ukazovaly především na dermatózu reagující na podávání zinku a letální akrodermatitidu bulteriérů. Nicméně u Zn responzivní dermatózy chybí celkové klinické příznaky, onemocnění se obvykle projevuje později a kožní změny jsou mírnější. Navíc dermatóza reagující na podávání zinku se klinicky rozděluje do dvou skupin. Syndrom I se vyskytuje jen u severských plemen, zejména u Aljašských malamutů a Sibiřských husky. V tomto případě se jedná o genetickou poruchu v absorpci a metabolismu zinku. U některých malamutů byla prokázána snížená schopnost absorpce zinku z gastrointestinálního traktu.8 Někdy mohou být postižena i jiná severská plemena, jako samojedi, příležitostně se vyskytují individuální případy i u jiných plemen. Klinické příznaky se vyvíjí obvykle mezi jedním až třemi roky věku.9 Syndrom II se vyskytuje vzácně, a je pozorován u rychle rostoucích štěňat velkých a gigantických plemen. Je vyvolán buď potravou s vysokým obsahem rostlinných fytátů, které mohou bránit přiměřenému vstřebávání zinku nebo je potrava přesycena vitamíny, vápníkem, mědí nebo jinými minerály, které vyvazují nebo kompetitují zinek. Stejnou roli může hrát jak domácí, tak komerčně vyráběná potrava s nedostatkem zinku a přebytkem vlákniny. Dříve se tento syndrom vyskytoval díky výrobcům levných produktů psího krmiva, kteří nebrali zřetel na potřeby jednotlivých kategorií psů. V současné době se tento problém v rozvinutých zemích díky znalostem vhodných receptur komerčních krmiv vyskytuje velmi zřídka.10
Klinickopatologická korelace byla tedy kompatibilní s diagnózou letální akrodermatitida bulteriérů.
V některých případech, zvláště u mírnějších forem onemocnění, je možné se pokusit o terapii. Ta spočívá v perorální či parenterální aplikaci zinku, kterou je možné méně závažné pacienty udržovat v přijatelném stavu poměrně dlouhou dobu. Sekundární bakteriální infekci lze řešit celkově podávanými antibiotiky, malasseziovou infekci podáváním itrakonazolu nebo ketokonazolu. Tato léčba sice vyřeší sekundární infekci, ale z dlouhodobého hlediska není trvalým řešením, protože infekce se vzhledem k primárnímu onemocnění vrací. Nicméně i snaha o navrácení postižených psů do normálního stavu pomocí perorálně nebo parenterálně podávaného zinku se jeví jako nevděčná.1,11
Rodiče postižených psů jsou nosiči onemocnění, zrovna tak jako více než jedna polovina klinicky normálních sourozenců z vrhu postiženého jedince. Žádní příbuzní postižených psů by tedy neměli být používáni k dalšímu chovu. U některých ze zdánlivě normálních sourozenců se může vyvinout Zn responzivní dermatitida.
Po obdržení dermatohistopatologických výsledků, sdělení definitivní diagnózy a prognózy onemocnění majiteli, si tento vzal čas na rozmyšlenou. Zhruba týden poté telefonicky oznámil, že se vzhledem k racionálním a ekonomickým důvodům rozhodl pro neléčení feny a její euthanasii na pracovišti v blízkosti jeho bydliště.
Literatura:
1.Jezyk, P. F., Haskins, M. E., MacKay-Smith, W. E. et al. Lethal acrodermatitis in Bull Terriers. JAVMA 1986;188:833-839.
2.McEwan, N. A. Confirmation and investigation of lethal acrodermatitis of bull terriers in Britain. In: Advances in Veterinary Dermatology (editors: P. J. Ihrke, I. S.Mason & S. D. White). Oxford; Pergamon Press 1993;2:151-156.
3.McEwan, N. A., McNeil, P. E., Thompson, H. et al. Diagnostic features, confirmation and disease progression in 28 cases of lethal acrodermatitis of bull terriers. J Small Anim Pract 2000;41:501-507.
4.Mundell, A. C. Mineral analysis in Bull Terriers with lethal acrodermatitis. In: Proceedings of the 11th AAVD/ACVD Meeting. Washington DC 1988:22.
5.Uchida, Y., Moon-Fanelli, A. A., Dodman, N. H. et al. Serum concentrations of zinc and copper in bull terriers with lethal acrodermatitis and tail-chasing behavior. Am J Vet Res 1997;58:808-810.
6.Neldner, K. H. Acrodermatitis enteropathica and other zinc-deficiency disorders. In: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 6th edition (editors: I. M. Freedberg, A. Z. Eisen, K. Wolff, K. F.Austen, L. A. Goldsmith & S. I. Katz). New York; McGraw-Hill 2003:1412-1418.
7.McEwan, N. A. Malassezia and Candida infections in bull terriers with lethal acrodermatitis. J Small Anim Pract 2001;42:291-297.
8.Kunkle, G.. A. Zinc-responsive dermatoses in dogs. In: Current Veterinary Therapy VII (editor R.W.Kirk). Philadelphia; W. B.Saunders 1980:472-476.
9.White, S. D., Bourdeau, P., Rosychuk, R. A. W. et al. Zinc-responsive dermatosis in dogs: 41 cases and literature review. Vet Dermatol 2001;12:101-109.
10.Huber, T. L., Wilson, R. C. & McGarity, S. A. Variations on digestibility of dry dog foods with identical label guaranteed analysis. J Am Anim Hospit Assoc 1986;22:571-575.
11.Smits, B., Croft, D. L., Abrams-Ogg, A. C. G. Lethal acrodermatitis in bull terriers: A problem of defective zinc metabolism. Vet Dermatol 1991;2:91.
Adresa autora:
MVDr. Otakar Novák
Veterinární nemocnice Český Brod
Klučovská 1280
281 02 Český Brod
e-mail: novak@vetnem.cz
