M. HRDLIČKA
Zemědělská a.s. Chorušice
Veterinářství 2010;30:291-293.
SOUHRN
Hrdlička M.: Rumenostomie u skotu.
Autor v článku popisuje chirurgické zavedení bachorové kanyly u dojnice, včetně vlastních zkušeností. Obecně jsou v literatuře popisovány dvě základní chirurgické metody. Autorem byla zvolena vertikální laparotomie s excizí kůže a svalů. Metoda je podrobněji popsána na příkladu vlastního pacienta. Byla zavedena kanyla u sedmileté dojnice a po sedmidenní rekonvalescenci se pacientka začala používat k odběru bachorové tekutiny.
SUMMARY
Hrdlička M.: Rumenosthomy in cattle.
The author describes bovine surgery for fistulation of the rumen and cannula placement in a dairy cow, including his own knowledge. Generally, two basic surgical techniques were described in literature. The author preferred vertical laparothomy with excision of skin and muscles. This technique was etched in the patient at author´s clinic. The cannula was inserted in a seven-year-old dairy cow and sampling of rumen fluid was possible after seven days of convalescence.
Úvod
O významu bachorové tekutiny k léčbě bachorových dysfunkcí se zmiňují četní autoři dlouhá desetiletí.1,2 Původně se rumenostomie využívala při krmivářských pokusech. Odběr bachorové tekutiny od zdravého zvířete k léčbě bachorových dysfunkcí nebyl častý. I dnes se bachorová tekutina nepoužívá k léčbě příliš často, přesto je všemi autory doporučována.1-3 Bachorová tekutina je však velice vhodný doplněk léčby i u závažných případů mastitid, dislokací slezu, závažné metritidy, zkrátka všude tam, kde je potřeba, aby zvíře přijímalo více krmení a podpořila se činnost bachoru. Díky tomu, že si mnozí chovatelé pořídili kvalitní a funkční drenchovací pumpy, není dnes problém aplikovat nálev o objemu 30 litrů. Avšak problém s odběrem bachorové tekutiny od zdravé dojnice zůstává. Na českém trhu je sice k dostání několik pump se sondami, avšak pro svoji obtížnou manipulovatelnost a invazivitu při odběru se příliš nepoužívají. Zavedení permanentní bachorové kanyly pro odběr bachorové tekutiny proces usnadňuje a zvíře, vystavené častým odběrům, méně zatěžuje. I nadále by se sice muselo používat k odběru nějaké podtlakové zařízení, avšak ze zkušeností autora stačí pumpa s kouskem hadice. V následujícím textu budou diskutovány dvě chirurgické metody a popis jednoho případu operovaného podle autorem preferované metody.
Metody chirurgického zavedení bachorové kanyly
Operace se provádí na stojícím pacientovi. Pro místo rumenostomie je volena levá hladová jáma (fossa paralumbalis). Operace začíná standardní přípravou operačního pole, včetně anestezie jako při běžné laparotomii. Toto je všeobecně známo a v literatuře dostatečně popsáno, proto se tímto nebudu podrobněji zabývat.1,2
Je popsáno několik základních operačních postupů. Nejčastěji je uváděna horizontální nebo vertikální laparotomie bez excize kůže a svalů.4 Častěji používaný je horizontální řez ve vzdálenosti asi 10 – 15 cm od posledního žebra. Horní okraj rány začíná asi 6 – 8 cm od žeberních výběžků bederních obratlů. Rána je dlouhá podle průměru zaváděné kanyly. Pro kanylu o vnitřním průměru 10 cm je dostačující řez o délce 16 cm.4 Jsou protnuty všechny svalové vrstvy (m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis a m. transversus abdominis).a peritoneum. Druhým možným způsobem laparotomie je kruhová incize s excizí kůže, podkoží i svaloviny.5 Vzniká tak přesná kruhová píštěl v břišní stěně a usazená permanentní kanyla je pro zvíře pohodlnější a hrozí menší riziko tlakových nekróz a pooperačních komplikací. Nevýhodou je nutnost přesně odhadnout požadovaný průměr píštěle. Tento deficit je možné eliminovat možností výběru z více velikostí zaváděných kanyl. Pro kanylu o vnitřním průměru 10 cm je dostačující kožní řez o průměru 12 cm a řez svalovinou o průměru 10 cm.
Někteří autoři doporučují při vertikální laparotomii bez excize tkáně přišití peritonea k vnějšímu svalu břišní stěny (m. obliquus externus abdominis), čímž by se měla vytvořit z podélného řezu kruhová píštěl.4 U autorů popisujících kruhový řez není přišití peritonea zmiňováno.5 Přesto se mi jeví jako vhodné.
Do takto vzniklé operační rány je asistentem vtáhnut kaudodorzální bachorový vak (saccus cecus caudodorsalis ruminis). Provede se řez na bachoru o délce asi 8 cm. Je nutné se vyvarovat kontaminace dutiny břišní obsahem bachoru. Bachor je následné přišíván nevstřebatelným materiálem ke kůži. Postupně se rána zvětšuje, až je bachor přišit k podkoží a kůži po celém obvodu operační rány. Do takto vzniklé píštěle se usadí bachorová kanyla odpovídajícího průměru. Nejčastěji se používají kanyly o vnitřním průměru 8,10 a 12,5 cm. K lepší manipulovatelnosti při zavádění kanyly se doporučuje její změkčení v horké vodě.
Pacientovi se po dobu 5 – 7 dní podávají širokospektrální antibiotika a první tři dny také NSAID. První den po operaci je vhodné krmit restringovaně. Ke zhojení dochází za 14 dní. Stehy se mohou vyndat, ale zpravidla se kvůli nutnosti dočasně vyjmout kanylu nevyndávají. Mezi možnými pooperačními komplikacemi jsou popisovány především infekce v místě operační rány až s možnou následnou dehiscencí mezi stěnou břišní a bachorem, peritonitida či netěsnost mezi stěnou břišní a zavedenou kanylou, čímž dochází k nežádoucímu úniku bachorových plynů a tekutiny.
Popis případu
Byla vybrána potencionální adeptka. Vysoký požadavek byl kladem především na bezproblémovost pohybového aparátu a klidnou povahu. Jednalo se o sedmiletou krávu plemene Holštýn vyřazenou pro nízkou užitkovost. Den před provedením zákroku bylo provedeno standardní předoperační vyšetření, včetně biochemického a hematologického vyšetření krve. Po vyšetření se ukázala být kráva vhodnou adeptkou. Pacient měl 24 hodin hladovku, přístup k vodě nebyl omezen.
Operace byla zahájena standardní přípravou operačního pole a chirurgů. Operační pole bylo vyholeno, dezinfikováno chirurgickým 7,5% roztokem jodopovidonu, následně 10% jodopovidonem a zarouškováno. Chirurgové po dezinfekci rukou použili jednorázové sterilní pláště a rukavice. Pacient byl fixován uvázanou ohlávkou a vyvázanou levou pánevní končetinou. Byla zvolena lokální infiltrační anestezie pomocí 2% lidocainu ředěného 1 : 1 s fyziologickým roztokem v oblasti plánovaného řezu v levé hladové jámě. Tato metoda lokální anestezie byla volena vzhledem k její jednoduchosti a instrumentální nenáročnosti. Lepší operační analgezie a myorelaxace je docíleno pomocí paravertebrálního znecitlivění.
Lihovou fixou byl nakreslen kruh o průměru 12 cm v levé hladové jámě o středu asi 12 cm pod kostálními výběžky lumbálních obratlů. Nejprve byla kruhově incidována kůže a po oddělení z podkoží se odstranila (obr. 1). Následně byla provedena kruhová incize o průměru asi 10 cm přes všechny vrstvy svaloviny a ta byla opět odstraněna. Při použití tupé preparace je výhodou menší krvácení a následně se při procesu hojení svalovina lépe adaptuje na vloženou kanylu. Peritoneum bylo pod kontrolou dvou prstů proříznuto. Následně bylo kruhově pokračovacím stehem přišito vstřebatelným vláknem o síle EP 4 (polymer kyseliny glykolové) k podkoží, takže všechny vrstvy svalů v břišní stěně byly takto přišitým peritoneem pokryty (obr. 2). Asistent povytáhl kaudodorzální vak bachoru přes operační ránu ven a po celou dobu přišívání k břišní stěně ho držel přes navlhčenou sterilní gázu. Bachor byl díky hladovce zmenšený a manipulace s ním nebyla obtížná. Na bachoru byla provedena 10 cm dlouhá incize. Řez byl orientován na laterální stěně kaudodorzálního vaku bachoru v dorzoventrálním směru. Začalo se s přišíváním bachoru nevstřebatelným vláknem o průměru EP 5 (polyamid 6) k podkoží a kůži. Steh byl veden skrz celou tloušťku bachorové stěny a po přichycení za podkoží provlečen skrz kůži a zauzlen. Nejprve byly založeny tři poziční U stehy na 3, 6 a 9 (při představě, že operační pole je z pohledu operatéra ciferník). Pak byl bachor přišit mezi těmito situačními stehy pokračovacím stehem.
Asistent pečlivě dbal na to, aby nedocházelo k případné kontaminaci operačního pole obsahem bachoru. V případě nutnosti použil sterilní gázu k očistění nečistot na okraji bachorové incize. Chirurg přišívající bachor se snažil přísně vyvarovat kontaktu s vnitřní stěnou bachoru. Do kontaktu s vnitřní stěnou bachoru přicházela pouze chirurgická jehla. Tím hrozilo případné riziko zavlečení infekce na lem podkoží, na který byl bachor postupně přišíván. Je proto možno použít nepenetrující steh pouze skrz serózu a svalovou vrstvu bachoru. Postupně byla incize na bachoru podle situace zvětšována dorzálním směrem a okraje přišívány. Takto byla postupně celá laparotomická rána uzavřena nově vzniklou bachorovou píštělí. Seróza bachoru se dostala do kontaktu s 1 cm lemem podkoží, což byl budoucí základ definitivnímu uzavření dutiny břišní. Do takto vytvořeného otvoru byla zavedena v horké vodě změkčená bachorová kanyla o vnitřním průměru 10 cm. Jednalo se o silikonovou kanylu objednanou z USA od firmy Bar Diamond.5 Tato firma je celosvětově největší výrobce a cena jedné kanyly s uzávěrem se včetně dopravy a proclení se pohybuje kolem 7 tisíc Kč. Pro úplnost dodávám, že je možno sehnat kanylu i v ČR, ale ta mně díky nevhodnosti materiálu (tuhý plast) i tvaru nepřišla vyhovující. Po zavedení a kontrole usazení byla kanyla již pouze zazátkována.
Pacient byl dva dny medikován flunixin megluminem (2,2 mg/kg, i.v., q 24 hod., Flunixin inj. a.u.v., Norbrook Laboratories Limited, Severní Irsko) a po dobu pěti dní antibiotiky – prokain benzylpenicilinem a dihydrostrepromycinem (8 mg procain penicilinu a 10 mg dihydrostreptomycin sulfátu/kg, i.m., q 24 hod., Norostrep inj. a.u.v., Norbrook Laboratories Limited, Severní Irsko) opět v doporučovaném dávkování. Po sedmi dnech byla provedena závěrečná kontrola, a jelikož rána nebyla bolestivá, oteklá, nesecernovala, začala být pacientka používána k odběru bachorové tekutiny. Ke kompletnímu zhojení došlo po čtyřech týdnech. S úplným hodnocením úspěšnosti operace je třeba posečkat několik měsíců, protože i původně těsný kontaktu mezi kanylou a píštělí se může časem rozvolnit. Dochází tak k nežádoucímu úniku bachorové tekutiny a plynů, čímž se stává odebíraná tekutina méně hodnotná pro výzkum i léčbu indigescí či jiných onemocnění. Netěsnost je vhodné vyřešit výměnou za větší kanylu nebo je možno objednat od dodavatele kanyl plastovou podložku, která se vkládá do bachoru a měla by zamezit nežádoucímu úniku.
Závěr
Metoda permanentní rumenostomie se zavedením bachorové kanyly se jeví jako velice vhodná chirurgická metoda k pozdějšímu neinvazivnímu odběru bachorové tekutiny od zdravého dárce. Jedná se o metodu chirurgicky poměrně nenáročnou, zvládnutelnou středně zkušeným praktikem bez problémů v terénu. Doba operace je přibližně 60 minut. Je to jedna z možností, jak si může veterinář vylepšit svoje profesní uznání u farmáře, ale také v budoucnu úspěšněji léčit bachorové dysfunkce a další onemocnění.
Literatura:
1.Hofírek, B. et al. Nemoci skotu; Noviko a.s., 2009:1149.
2. Kováč, G. et al. Choroby hovädzieho dobytka; M vydavatelstvo; Prešov, 2001:874.
3. Kahn, M.C. et al. The Merck Veterinary Manual, Merck & CO; New Jersey, 2005:2712.
4. Fubini, L. S., Ducharme, G. N. Farm Animal Surgery, W. B.; Saunders Company, 2002:607.
5. www.bardiamond.com
Adresa autora:
MVDr. Miroslav Hrdlička
1. zemědělská a. s. Chorušice
Chorušice 118, 277 37
Tel. 725 784 381
casomira@seznam.cz
