J. MEZEROVÁ, M. SEDLINSKÁ
Veterinární klinika Heřmanův Městec
Klinika chorob koní Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně
Veterinářství 2010;60:97-101.
SOUHRN
Mezerová J., Sedlinská M.: Císařský řez u klisny a jeho indikace. Veterinářství 2010;60:97-101.
Článek je věnován problematice císařského řezu u klisny. Podrobně jsou zde diskutovány jednotlivé indikace pro provedení tohoto zákroku s přihlédnutím k výhodám a nevýhodám možných alternativních způsobů řešení. Popsána je chirurgická technika vybavení plodu a základní startegie pooperační péče. Diskutovány jsou i možné pooperační komplikace a prognóza s ohledem na zachování reprodukční schopnosti klisny.
SUMMARY
Mezerová J., Sedlinská M.: Caesarian section in a mare and its indication. Veterinářství 2010;60:97-101.
This article is devoted to the problematics of caesarean section in the mare. Individual indications for performance of this surgery with consideration of advantages and disadvantages of possible alternative routes of solution are discussed in details. Surgery technique of vybavení foetus and basic startegy of post-operation care are described. There are also discussed post-operation complications and prognosis with a view to save mare reproduction in future.
Úvod
Císařský řez je rutinním chirurgickým zákrokem u malých zvířat i skotu. U klisen je však prováděn pouze výjimečně a teprve spolehlivá inhalační anestezie s možností řízené ventilace a rozvoj abdominální chirurgie umožnily jeho výraznější rozšíření. Na rozdíl od jiných druhů zvířat je v našich podmínkách jen velmi vzácně indikován pro získání živého a životaschopného mláděte. V naprosté většině případů je jeho cílem záchrana života a dalšího reprodukčního zdraví matky trpící komplikovanou dystokií. Zásadním předpokladem pro splnění těchto kritérií je včasné provedení operace a zabránění zbytečné traumatizace porodních cest neúspěšnými a dlouhodobými pokusy o vybavení plodu.
Indikace pro císařský řez jsou u klisny rozdělovány do několika skupin1,2 podle naléhavosti zákroku a také podle jeho plánovaného cíle a v článku budou postupně diskutovány.
Indikace pro císařský řez
Akutní císařský řez: živá klisna – živé hříbě
Akutní císařský řez je prováděn u klisny s živým plodem a jeho nejčastější indikaci představuje dystokie znemožňující vybavení hříběte vaginální cestou. Záchrana hříběte je však možná poměrně krátkou dobu po zahájení druhého stadia porodu, které signalizuje ruptura alantochoria.3-5 Obecně se předpokládá, že naděje na přežití hříběte se rychle snižuje, pokud plod není vybaven během 40-60 minut po prasknutí chorioalantoidní membrány. Pokud plod nevstoupil do porodních cest a nenastala separace placenty, mohou být živá hříbata získána 90-100 minut po začátku druhého stádia porodu.1,6 Kvůli velmi krátkému časovému období, které má terénní zvěrolékař na posouzení dystokie, majitel klisny na transport a chirurgicko-porodnický tým na přípravu a operaci, jsou větší soubory těchto případů publikovány autory ze specializovaných zahraničních klinik, které se nacházejí v bezprostřední blízkosti velkých hřebčínů.4,5 O převozu na kliniku v těchto případech rozhoduje při nepokračujícím porodu personál hřebčína a referující veterinář stav konzultuje obvykle pouze telefonicky.5-7 Prodloužení časového intervalu, který limituje životaschopnost hříběte, lze dosáhnout podle některých literárních pramenů intravenózní aplikací clenbuterolu, který inhibuje uterinní kontrakce a může zpomalit placentární separaci.8 Klisna je přivážena během několika minut a stejnou dobu na příjezd má i chirurgický a neonatologický tým. Bezprostředně po příjmu koně je zahájena příprava na anestezii a operaci a v mnoha případech jsou první vaginální vyšetření a pokus o vybavení plodu prováděny až po položení koně. Eventuální úspěšnost tzv. kontrolovaného vaginálního porodu profituje z relaxace klisny navozené celkovou anestezií a ze současného zvednutí jejích pánevních končetin a zádi usnadňujícího manipulaci s plodem. Je-li hříbě živé, má porodník maximálně 15 minut na jeho vytažení. Během této doby je připravováno operační pole a při neúspěšném pokusu hříbě vybavit, je klisna převezena na operační sál. Také časový interval mezi rozhodnutím o hysterotomii a vytažením hříběte je velmi krátký a neměl by přesáhnout 20 minut.4,6 Živé hříbě přebírá neonatologický tým zajišťující jeho nitrožilní kanylaci, nasotracheální intubaci, zásobení kyslíkem a další resuscitační opatření.5-7
K jiným kandidátkám vyžadujícím akutní císařský řez pro záchranu hříběte patří vysokobřezí klisny v termínu či blízko termínu porodu trpící těžkou kolikou nebo torzí dělohy. Císařský řez se volí pouze tehdy, je-li prognóza pro přežití klisny nejistá kvůli vážné gastrointestinální lézi či významně narušené děložní stěně.2,6 Pokud je operace koliky nebo chirurgická repozice děložní torze spojena s vysokou pravděpodobností přežití matky, preferuje se dnes ponechání plodu v klisně bez ohledu na stadium gravidity.1 Procento přežívajících hříbat, která byla vybavená po hysterotomii, je v těchto případech celosvětově relativně nízké a dokonce je prokázáno, že prognóza pro přežití je mnohem lepší u hříbat narozených předčasně z infikovaného uteru než u hříbat narozených z normální dělohy po indukovaném porodu nebo císařském řezu.9
Relativně akutní císařský řez: živá klisna – mrtvé hříbě
Nejčastější indikace pro císařský řez v našich podmínkách představují dystokie, při nichž nelze mrtvé hříbě vybavit porodními cestami. Zdaleka se nejedná o tak urgentní situaci jako v případě živého plodu a odborná literatura někdy hovoří o císařském řezu pro chronickou dystokii.10 Odstranění mrtvého hříběte na druhou stranu nelze zbytečně oddalovat. Přežívání, celkový zdravotní stav a budoucí reprodukční potenciál matky se zhoršuje po uplynutí více než 3 až 4 hodin od začátku druhého stádia porodu.1 Kromě doby trvání dystokie jsou zdraví a plodnost klisny významně ovlivněny způsobem, jakým je mrtvý plod vybaven. Stejně jako při řešení dystokie s dosud živým plodem přichází i v případě vybavování mrtvého plodu v úvahu vaginální manipulace na stojící klisně i kontrolovaný vaginální porod v celkové anestezii. Doba, po kterou jsou pokusy o vybavení mrtvého hříběte prováděny, není striktně určena.1,2,11 Dlouhodobé a marné pokusy však zbytečně poškozují reprodukční ústrojí, zvláště děložní krček, mohou významně snížit budoucí fertilitu a dokonce vést ke smrtelným komplikacím.
Nelze-li mrtvý plod vytáhnout, je třeba včas rozhodnout mezi provedením buď fetotomie nebo císařského řezu.11 Obě metody mají své výhody a nevýhody, které je třeba pečlivě zvážit. Významnou roli hrají ekonomické náklady a stupeň traumatizace porodních cest. Císařský řez je finančně podstatně náročnější než fetotomie a hodnota klisny se tak často stává důležitým faktorem při rozhodování.4,5,12,13 Nespornou předností císařského řezu je však fakt, že už nezhoršuje případné poškození reprodukčního ústrojí.4 Velmi důležitým kritériem je preference zvěrolékaře či pracoviště s oběma technikami. Fetotomie je zákrokem proveditelným v terénních podmínkách, ale zkušenost s ní hraje naprosto zásadní úlohu v konečném úspěchu nebo neúspěchu operace. Zkušenost získaná s fetotomií u skotu je výhodou, ale zákrok u klisny není tak snadný jako u krávy. Méně zkušený zvěrolékař by měl fetotomii u klisny proto provádět pouze tehdy, když majitel odmítá císařský řez a alternativu k němu by tak představovala eutanázie.12 Na druhou stranu císařský řez pro vybavení mrtvého plodu spolehlivě provede anesteziologický a chirurgický tým rutinně operující koliky a hysterotomie je potom nejlepší volbou pro zachování reprodukčního zdraví klisny.
Významnou roli při volbě optimálního řešení má také typ dystokie a počet řezů, které by bylo třeba při eventuální fetotomii provést. Obecně platí, že fetotomie je preferovanou metodou, pokud zkušený porodník hříbě vybaví použitím maximálně tří řezů.8 K typickým příkladům dystokií, které lze takto zvládnout, patří jednostranná nebo oboustranná flexe karpů (často spojená s vrozenými kontrakturami), deviace hlavy a krku, jedno nebo oboustranná flexe v ramenních kloubech či flexe v hlezenních kloubech při podélné poloze zadní.8,12,13 Diskutabilní je fetotomie při dystokii s hříbětem v podélné poloze zadní a flexí v kyčelních kloubech, kdy řada kliniků preferuje císařský řez.7,8,11,12 Podobně bývá císařský řez vhodnější pro některé kongenitální abnormality (např. artrogrypóza, velký hydrocefalus, schistosoma reflexum), kdy je hysterotomie méně náročná a pro klisnu méně traumatizující a bezpečnější.8,11 Naopak velké chirurgické riziko představuje při císařském řezu pokročilá autolýza plodu a tak fetotomie by mohla být v těchto případech upřednostněna.12
Plánovaný císařský řez: živá klisna – živé hříbě
Plánovaný císařský řez je vyhrazen pro klisny, u nichž jsou předpokládány vážné potíže při přirozeném porodu. K typickým příkladům patří klisny se zúženými porodními cestami následkem zhojených fraktur pánve nebo patologických změn na měkkých tkání. Velké muskulární hemartomy, perineální melanomy a vaginální leiomyomy jsou obvykle odhalitelné klinickým vyšetřením a mohou způsobovat potíže s defekací během posledních měsíců březosti. Císařský řez je preferován také u klisen, v jejichž anamnéze figuruje vážné krvácení z uterinních artérií při předcházejícím porodu a lze ho zvážit u zvířat s prodělanou těžkou dystokií.2 Indikací pro plánovanou hysterotomii mohou být velké perineální a rektovaginální lacerace, které byly zrekonstruovány a zhojeny jizvovitou tkání, ale které by se při dalším poškození mohly stát neřešitelnými.8
Na rozdíl od jiných chirurgických výkonů se jedná o plánovanou operaci pouze do určité míry. Plod by měl v děloze zůstat co nejdéle a zákrok by měl být proveden co nejblíže přirozenému termínu porodu. V ideálním případě by měla být operace zahájena až po spontánním nástupu prvního porodního stádia.
Klisna by měla být hospitalizována alespoň 7-10 dní před plánovaným termínem porodu. Nezbytné je její pravidelné a časté klinické posouzení, při kterém je kontrolován vývoj mléčné žlázy, edematózní prosáknutí perineálních tkání a změny v chování. Koncentrace elektrolytů v sekretech mléčné žlázy jsou velmi prospěšné pro načasování chirurgického zákroku.2,14 Snižování hladiny sodíku a zvyšující se hladiny draslíku a kalcia jsou dobrými indikátory blížícího se porodu.
Císařský řez na umírající matce: mrtvá klisna – živé hříbě
Poslední indikace pro císařský řez představují situace, kdy vysokobřezí klisna v termínu porodu trpí smrtelným onemocněním. K příkladům lze zařadit těžké koliky spojené s kardiovaskulárním selháním nebo rupturou vnitřních orgánů, vážné neurologické problémy doprovázení ulehnutím postiženého zvířete, nezvladatelná laminitida nebo neřešitelné fraktury. K méně urgentním indikacím patří kompletní ruptury prepubické šlachy nebo velké ventrální hernie, které jsou posouzeny jako neoperabilní.1,2,8 Pokud klisna není schopna převozu nebo by transport byl spojen s nebezpečím úhynu či dalšího zhoršování celkového zdravotního stavu ohrožujícího plod, je možné operaci provést v terénních podmínkách. Eventuální rychlá přeprava na specializovanou kliniku by však měla být zajištěna pro novorozené hříbě. Je-li eutanázie matky plánována bezprostředně po vybavení plodu, nejedná se o aseptický výkon. Velmi důležitá je však jeho rychlost.
Chirurgická technika
Pro provedení císařského řezu u klisny byla ověřena řada anestetických postupů a několik chirurgických přístupů do dutiny břišní.2,10 Všechna anestetika aplikovaná klisně prostupují placentou a ovlivňují plod. Udržení kardiovaskulárního oběhu je kritické pro přežití jak klisny tak hříběte. Těžká gravidní děloha u klisny ležící v hřbetní poloze přispívá k omezení venózního návratu z abdominálních orgánů. Je-li hříbě živé, jeho rychlé vybavení v kombinaci s intenzivní neonatální péčí představuje nejlepší předpoklady pro přežití. Je-li plod mrtvý, volí se nejbezpečnější varianta pro matku.1,6 Obecně platí, že inhalační anestezie s možností řízené ventilace představuje nejlepší alternativu. Císařský řez u stojící sedované klisny není doporučován kvůli nebezpečí nežádoucího ulehnutí a výhřezu vnitřních orgánů a jejich kontaminaci. Navíc parakostální a vertikální slabinový přístup, které přicházejí u stojícího koně v úvahu, umožňují jen omezenou expozici dělohy a jsou spojeny s vážným svalovým poškozením.1,2,14
Chirurgický zákrok je sám o sobě spojen s řadou rizik a zkušený operační tým je významným faktorem, který se podílí na úspěšném výsledku zákroku. Přestože operace byla provedena i v terénních podmínkách, nebezpečí, která výkon v terénu provází, jsou dnes považována za málo akceptovatelná.8
Pro operaci na ležící klisně jsou používány modifikovaný nízký slabinový přístup a ventrální mediánní přístup. Druhá alternativa je nejrychlejší a v současné době preferovaná.1,2,14 Klisna je umístěna do dorzální laterální polohy s ventrální střední linií nakloněnou k operatérovi. Incize v délce 35-40 cm začíná 10 cm kaudálně od pupku a probíhá kraniálně. Gravidní děložní roh, který obvykle obsahuje pánevní končetiny plodu, je lokalizován a vybaven. Místo hysterotomie je vymezeno dvěma stabilizačními stehy. První je umístěn v blízkosti konce děložního rohu, tam kde nachází kopýtka hříběte, druhý je založen v blízkosti hříběcích hlezen. Asistent držící tyto stehy během vybavování plodu minimalizuje kontaminaci abdomenu děložními tekutinami a pomáhá usnadnit uzávěr. Incize v děložním těle musí bý dostatečně dlouhá, aby nedošlo k roztržení děložní stěny během extrakce plodu. Incize proniká celou děložní stěnou a chorioallantois (který je k ní těsně připojen). Amnion je kolabován kolem těla plodu a musí být nadzvednut a incidován. Plod je vybaven tahem za pánevní končetiny a pupeční provazec je přerušen ve vzdálenosti 10-15 cm od těla hříběte. V některých případech nejsou pánevní končetiny v děložním rohu, což extrémně ztěžuje vybavení jakékoliv části dělohy z laparotomické incize. Hysterotomická incize je potom prováděna v bázi rohu a v těle dělohy a uterus prakticky zůstává v dutině břišní. Tím velmi výrazně vzrůstá riziko kontaminace abdomenu.1,2,6
Pokud je placenta snadno odělitelná od děložní stěny, lze ji odstranit před uzavřením hysterotomie. V opačném případě se manuálně separuje pouze v rozsahu 3-4 cm v okolí incize, aby nedošlo k její inkorporaci do následné sutury. Incidované okraje děložní stěny profúzně krvácejí. Z tohoto důvodu se jako první provádí hemostatická sutura spočívající v obšití okrajů jednoduchým pokračovacím stehem. Velké cévy jsou ligovány jednotlivě. Následuje dvouvrstevný uzávěr invertujícím stehem (pokračující steh podle Cushinga pro první etáž, pokračovací steh dle Lemberta pro druhou etáž), pro který se volí syntetický vstřebatelný materiál (Vicryl 5 metric, PDS 4 metric). Oxytocin aplikovaný intravenózně nebo přímo do děložní stěny stimuluje okamžitou kontrakci dělohy a pomáhá vypuzení placenty. Vybavená část dělohy je pečlivě opláchnuta teplým fyziologickým roztokem a lavážována je i dutina břišní. Abdomen může být ošetřen intraperitoneální aplikací antibiotik. Laparotomická incize je uzavřena rutinní dvou nebo třívrstevnou suturou.2,9
obr. 4, 5
Pooperační péče a komplikace
Pooperační péče o klisnu, která podstoupila císařský řez, je podobná jako pro jiné abdominální zákroky a spočívá v celkovém podávání antibiotik, nesteroidních antiflogistik a analgetik a nitrožilních tekutin zabezpečujících dostatečnou hydrataci a korekci elektrolytových i acidobazických imbalancí. Zvláštní pozornost musí být věnována reprodukčnímu traktu. Pokud nedojde ke spontánnímu vypuzení placenty, je aplikován oxytocin v dávce 50-100 IU v 1 l Ringerova roztoku během jedné hodiny. Opakovaná aplikace oxytocinu může být nezbytná v 4 hodinových intervalech. Laváž dělohy provedená za 24 hodin po operaci a opakovaná denně je vhodná pro klisny s významným poraněním a kontaminací reprodukčního traktu nebo retencí placenty.1,2,10
Komplikace, které mohou nastat po císařském řezu, jsou obvykle následkem traumatizování reprodukčního traktu vznikajícího při řešení dystokie před vlastní operací. Trhliny v děložní stěně mohou způsobit peritonitidu nebo evisceraci, poškození krčku snižuje plodnost a trhliny v pochvě jsou příčinou abscesů, rektovaginálních píštělí nebo perineálních lacerací. Těžké dystokie mohou být doprovázeny i intestinálními problémy v podobě zhmoždění střevní stěny vedoucí k obstipacím a/nebo nekrózám střevní stěny. Včasná indikace císařského řezu může výskyt těchto komplikací podstatně snížit.
Nejběžnější komplikace vztahující se přímo k operaci zahrnují abdominální bolest, incizní infekce, dehiscence a anesteziologické problémy. Intrauterinnímu krvácení, které dříve platilo za nejčastější příčinu smrti, lze spolehlivě předejít hemostatickou suturou děložní stěny.1,2,10
Ke zdrojům abdominální bolesti lze zařadit uterinní kontrakce, ileus způsobující intestinální distenzi nebo impakce zapříčiněné zhmožděním vnitřních orgánů. Uterinní bolest může být následkem endogenního nebo aplikovaného oxytocinu. Je-li bolest vážná a je-li následkem léčby, dávka oxytocinu by měla být redukována. Gastrointestinální bolest může být řešena nesteroidními antiflogistiky a analgetiky a laxativní dietou.9
Prognóza
Včas indikovaný císařský řez je spojen s dobrou prognózou pro život klisny. Podle různých klinických studií se přežívání pohybuje okolo 90 %. Snížená plodnost může být následkem děložních adhezí, neschopností děložní stěny se adaptovat na rostoucí plod, lokální endometriální destrukce a fibrózy a traumatu souvisejícím s vaginálním řešením dystokie.1 Normální plodnost po plánovaném císařském řezu dokazuje fakt, že za redukci plodnosti jsou odpovědné spíše dystokie a s ní související trauma reprodukčního ústrojí.10 Pokud je klisna využívána v přirozené plemenitbě, měla by být připouštěna nejdříve šest týdnů po operaci.4
Prognóza pro život hříběte zvláště po císařském řezu kvůli akutní dystokii je nejistá. Podle různých zahraničních studií se pohybuje okolo 30 %.1 Plánovaný císařský řez je spojen s 90% přežíváním.2
Závěr
Císařský řez u klisny je vyjma případů fatálního onemocnění matky zákrokem, který zůstává vyhrazen pro specializovaná klinická pracoviště. Přestože vlastní chirurgická technika se podstatně neliší od postupů využívaných u malých zvířat či přežvýkavců, nároky kladené na kvalitu anestezie, vybavení operačního sálu i sehranost poměrně početného operačního týmu ho neumožňují zařadit do spektra terénních výkonů. Praktický veterinář je však nedílnou součástí chirurgicko-porodnického týmu. Rychlá indikace operace přispívá nejenom k zachování další plodnosti klisny ale často i jejího života.
Literatura:
1. Trotter, G. W., Embertson, R. M. The Uterus and Ovaries. In: Auer, J. A., Stick, J. A. Equine Surgery. Second Ed. Philadelphia; W. B. Saunders Copany, 1999:575-583.
2. Embertson, R. M. Ovaries and Uterus. In: Auer, J. A., Stick, J. A. Equine Surgery. Third Ed. St. Luis; Saunders Elsevier 2006:855-864.
3. Norton, J. L., Dallap, B. L., Johnston, J. K., Palmer, J. E., Sertich, P. L., Boston, R., Wilkins, P. A. Retrospective study of dystocia in mares at a referral hospital. Equine Vet J 2007;39:37-41.
4. Byron, C. R., Embertson, R. M., Bernard, W. V., Hance, S. R., Bramlage, L. R., Hopper, S. A. Dystocia in a referral hospital setting: approach and results. Equine Vet J 2002;35:82-85.
5. Woodie, B. Management of equine dystocia in a referral hospital. LBH: Proceedings 5. Leipziger Tierärtztekongress Band 1, 2010;295-296.
6. Hooper, S. A. Equine cesarean section for acute dystocia. ACVS Proceedings 2001;183-185.
7. Embertson, R. M. Dystocia Management. AAEP Proceedings 2003;49:6-7.
8. Lopate, Ch., LeBlanc, M., Pascoe, R., Knottenbelt, D. Parturition. In: Knottenbelt , D. C., Pascoe, R. R., Lopate, Ch., LeBlanc, M. Equine Stud Farm Medicine and Surgery. Edinburgh; Saunders Elsevier, 2003:269-324.
9. Corley, K. T. T. Prematurity. Rossdale and Partners Foal Care Course 2008;37-39.
10. Santschi, E. M. Equine cesarean in mares with chronic dystocia. ACVS Proceedings 2001;186-188.
11. Dugdale, D. J. Dystocia. BEVA Equine Stud Medicine Course 2007;225-227.
12. Frazer, G. S. Fetotomy technique in the mare. Equine Vet Educ 2001;13:151-159.
13. Carluccio, A., Contri, A., Tosi, U., De Amicis, I., De Fanti, C. Survival rate and short-term fertility rate associated with the use of fetotomy for resolution of dystocia in mares: 72 cases (1991-2005). J Am Vet Med Assoc 2007;230:1502-1505.
14. Greet, T. Caesarian section in the mare. BEVA Equine Stud Medicine Course 2007;229-230.
Adresa autora:
Doc. MVDr. Jana Mezerová, Ph.D.
Veterinární klinika Heřmanův Městec
538 03 Heřmanův Městec 993
e-mail: jana.mezerova@klinikahm.cz
