J. ZAJÍC, R. DOLEŽEL, Z. JAN
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2009;59:472-475.
SOUHRN
Zajíc J., Doležel R., Jan, Z. Císařský řez u krav v terénní praxi.
V práci se popisuje postup při provedení císařského řezu u krav v podmínkách terénní praxe. Tuto metodu dokončení porodu lze v terénní praxi použít ve všech případech, kdy nelze dokončit porod jiným způsobem. Jsou popsány oba základní postupy provedení operace – na stojící i na ležící krávě. včetně pooperačního ošetření.
SUMMARY
Zajíc J., Doležel R., Jan, Z. Caesarean section in cows in a field condition.
In this article we describe indications and methods of caesarean operation too. This solution of the dystocia at cows we suggest for veterinary pactitioners in the case when is impossible to finish the parturition by any method. We describe both basic operation methods – on standig and lying cows and postoperation treatment too.
Úvod
Císařský řez představuje jednu z nejčastěji prováděných břišních operací u krav nebo jalovic. Protože doprava zvířat na specializovaná veterinární pracoviště by byla ve většině případů dražší, než vlastní úkon a celá pooperační péče, je zcela běžné, že se tento porodnický zákrok provádí přímo u chovatele. To má i své nesporné výhody spočívající tom, že kráva zůstane ve stejném prostředí a na stejné krmné dávce, což minimalizuje následný pokles užitkovosti. Současně tento přístup umožňuje a splňuje i minimální požadavky na pooperační péči.
Indikace pro provedení císařského řezu
Zákrok je nezbytný v případech, kdy porod u krav neprobíhá fyziologicky a nelze jej dokončit vybavením plodu per vias naturales, tj. pomocí běžných neinvazivních metod, jakými jsou extrakce plodu řízeným tahem, případně po jeho repozici. Císařský řez je indikován především v případech, kdy je plod živý. Pokud je plod mrtvý lze využít - a to hlavně v případech, kdy se jedná o nereponovatelné držení plodu – fetotomii. Vzhledem k fyzické náročnosti tohoto zákroku je upřednostňován i v těchto případech císařský řez před fetotomií. Při císařském řezu je porod dokončen vybavením plodu po otevření dutiny břišní (laparotomie) a po provedení řezu na děloze (hysterotomie). U krávy se operace v terénní praxi provádí nejčastěji z levé strany na stojícím zvířeti při paravertebrálním, případně doplněném místním znecitlivěním nebo na ležícím zvířeti při lokálním znecitlivění, eventuálně doplněném anestézií epidurální. Po vybavení plodu a případně i placenty, následuje sutura dělohy a stěny břišní.
Císařský řez na stojící krávě
Operace se na stojícím zvířeti zpravidla provádí v dorzální třetině stěny břišní, ale tento způsob provedení operace vyžaduje dobrý celkový stav rodícího zvířete.
Řez je upřednostňován z levé strany, poněvadž po laparotomii bachor zabraňuje výhřezu střevních kliček. Ve většině případů se operace provádí přímo na stání, ale ideální je, pokud je kráva fixována ve fixační kleci nebo je alespoň pohyblivou zábranou přitlačena pravým bokem k ohradě nebo zdi. Pokud se kráva snaží v průběhu operace ulehnout (nejčastěji v případě, že je zvíře vyčerpáno dlouhotrvajícím porodem) je velmi důležité, aby pomocník stojící u hlavy zvířete, se tomu snažil zabránit. Pokud i přesto kráva uléhá, je nutné, aby se pomocník snažil otáčet hlavu krávy na levou stranu a tím ji přimět, aby si lehla na pravý bok.
Příprava na operaci
Sedativa aplikujeme pouze pokud je to opravdu nezbytné, reakce zvířat je velmi individuální a vždy hrozí, že po jejich aplikaci, zvláště při použití vyšších dávek může zvíře ulehnout ještě v průběhu operace, což může průběh operace značně zkomplikovat. Lze použít např. xylazin v dávce 5 – 20 mg/100 kg ž.h. i. m. nebo detomidin (Domosedan) v dávce 1 – 2 mg/100 kg ž. h. i. m. nebo i.v. Naopak těsně před zahájením operace je vhodné aplikovat přípravek Sensiblex® (denaverini hydrochloridum) v dávce 5 – 10 ml i.m. nebo s.c., který má výrazný spazmolytický účinek, nastupující po 10 – 15 min po aplikaci, což usnadňuje manipulaci s dělohou. Operační pole, nacházející se v dorzální třetině stěny břišní, vyholíme a připravíme podle chirurgických zásad, stejně jako i operační pole pro provedení dorzálního nebo ventrálního paravertebrálního znecitlivění. Pro terénní praxi je při přípravě operačního pole nejvhodnější provést jeho důkladné omytí mýdlem s obsahem povidon jodu (Betadine®) a následnou dezinfekci roztokem povidon jodu (Betadine®, Alfadin). Dorzální paravertebrální znecitlivění provádíme aplikací 10 - 20 ml 1 – 2% roztoku procainu (případně lidokainu) ke každému spinálnímu nervu v rozsahu T 13 – L 3. Toto znecitlivění lze doplnit i lokálním infiltračním znecitlivěním jednotlivých vrstev břišní stěny v místě řezu aplikací celkem 40 – 50 ml 1 – 2% prokainu (lidocainu). Někteří autoři však doporučují pouze lokální znecitlivění v místě řezu.
Technika provedení dorzálního paravertebrálního znecitlivění
Místo vpichu se nachází na průsečíku kolmice spouštěné z kaudálního okraje trnového výběžku příslušného obratle se sagitální linií vedenou ve vzdálenosti 5 cm od mediální linie. Takže místo vpichu L1 – L3 se nachází na průsečíku kolmice z kraniolaterálního okraje žebrového výběžku druhého (u L2 a L3 tedy třetího a čtvrtého) bederního obratle vedené k sagitální linii nacházející se 5 cm od linie páteře. Při blokádě Th 13 se místo vpichu vyhledává následujícím způsobem: od kraniolaterálního okraje žebrového výběžku druhého bederního obratle se vede sagitální linie. V místě průsečíku této linie s kaudálním okrajem posledního žebra, se vede kolmice k páteři a místo vpichu se nachází v průsečíku této kolmice se sagitální linií vedenou ve vzdálenosti 5 cm od osy páteře. V místě vpichu se jehla zavádí do hloubky asi 5 – 7 cm, pod úhlem 75 – 80°, až se narazí na processus mamillaris, při jehož zadním okraji se aplikuje 10 ml 2% prokainu (lidocainu). Tímto se blokuje dorzální větev míšního nervu a ventrální větev se blokuje po zasunutí jehly asi o 1 cm hlouběji (Šutta, J. a kol. 1979).
Provedení operace
Řez v délce 25 - 30 cm (délka řezu se odvíjí od velikosti plodu), který vedeme uprostřed operačního pole, může být orientován svisle (dorzoventrálním směrem), případně rovnoběžně s posledním žebrem, tj. dorzoventrokaudálně nebo dorzoventrokraniálně. V posledním případě je řez veden od kyčelního hrbolu směrem ke kaudálnímu konci prsní kosti (cartilago xiphoidea) tj. ventrokraniálním směrem a začíná na dlaň ventrálně od kyčelního hrbolu. Postupně ostře protneme kůži, musculus cutaneus maximus, m. obliquus abdominis externus, m. obliquus abdominis internus a m. transversus abdominis. Podle směru, kterým řez vedeme, lze některé ze svalových vrstev preparovat tupě, což částečně omezí krvácení v místě operační rány. Po protnutí příčného svalu břišního je nezbytné dokončit opatrně laparotomii (v oblasti operační rány se téměř vždy nachází bachor). V kraniální části operační rány se většinou nachází bachor, který v různém rozsahu vyplňuje kraniální část dutiny břišní, zatímco děloha nejčastěji leží v její ventrokaudální části. Po dokončení laparotomie vyšetříme uložení orgánů v dutině břišní a uložení plodu v děloze. Bachor odtlačíme kraniálním směrem a přes děložní stěnu se snažíme uchopit jednu z končetin plodu a přitáhnout ji do operační rány. Plod je při porodu nejčastěji uložen v poloze podélné přední, takže do operační rány většinou přitahujeme pánevní končetinu, kterou lze zaklínit tak, že metatarzální kloub se nachází ventrální komisuře a ohnutý spěnkový kloub v dorzální komisuře operační rány. Pokud je plod uložen v poloze podélné zadní, snažíme se do operační rány obdobným způsobem vtáhnout a fixovat hrudní končetinu, případně s hlavou plodu.
Asistent přidržuje dělohu i s plodem v operační ráně a operující provede řez děložní stěnou, který se snaží vést mimo placentomy nad zaklíněnou končetinou. Pokud je řez veden v blízkosti, nebo přímo přes placentomy, dochází ke krvácení, které se po vybavení plodu a provedení sutury stěny děložní spontánně zastaví. V případech, kdy je krvácení příliš intenzivní, je nezbytné cévy, nebo přímo placentomy, ligovat. Po provedení hysterotomie protneme i plodové obaly, přičemž se snažíme, aby plodové vody nekontaminovaly dutinu břišní. To je zvláště důležité v případech, kdy je plod mrtvý, eventuálně i emfyzematicky změněný. V maximální míře se tedy pokoušíme o tzv. extraabdominální vybavení plodu, kdy asistent přidržuje okraje děložní stěny v operační ráně a operující postupně vybaví končetiny, na které pomocník přiloží porodní provázky. Při extrakci plodu je vhodné, pokud jej pomocník zachytí a operatér přeruší pupeční provazec ve vzdálenosti 10 – 15 cm od těla plodu. Při tahu za hrudní končetiny je třeba usměrnit průchod hlavy plodu operační ránou. Při vybavování plodu je nezbytné kontrolovat napětí děložní stěny, aby se včasným prodloužením operační rány předešlo nekontrolovatelné ruptuře dělohy.
Po vybavení plodu je nezbytná kontrola druhého děložního rohu, zda se v něm eventuálně nenachází další plod. Pokud je placenta uvolněná, což je možné v případech, kdy porod trvá již delší dobu a plod je mrtvý, lze ji kompletně odstranit. Nejčastěji však lůžko uvolněné není, a proto jej v děloze ponecháme, pouze odstřihneme jeho část nacházející se v oblasti hysterotomické rány a do obou děložních rohů vložíme antibiotické čípky.
Suturu dělohy provádíme vstřebatelným vláknem odpovídající tloušťky (č. 6 – 7) stehem dle Amana (obr. 4). Tento steh se provádí ve dvou etážích a představuje pokračovací, invertující steh, pronikající pouze přes serózu a obě svalové vrstvy děložní stěny, takže vlákno neproniká přes endometrium a tím je zajištěna hermetičnost dělohy. Dochází při něm k vchlípení okrajů hysterotomické rány do dutiny děložní a tím také přiléhá seróza na serózu. Suturu dělohy lze usnadnit použitím speciálních děložních kleští, kterými fixujeme stěnu děložní a tím ji lze přiblížit do blízkosti laparotomické rány.
Po dokončení sutury opláchneme dělohu teplým fyziologickým roztokem a vložíme zpět do dutiny břišní. V případě, že je děloha výrazně atonická, je možné před její repozicí do dutiny břišní aplikovat přímo do její stěny (tj. intramurálně) 10 – 15 IU oxytocinu. Po této aplikaci se děloha začíná velmi intenzívně kontrahovat, takže je toto ošetření je zvláště doporučitelné v případech, kdy nelze zcela odstranit lůžko.
Následuje uzavření laparotomické rány a tím i dutiny břišní, které je limitováno spojením pobřišnice. Sutura stěny břišní se obvykle provádí vstřebatelnými vlákny (catgut, vicryl, safil) nejčastěji jednoduchým pokračovacím stehem ve 2 – 3 etážích. Pokud se jedná o mrtvý plod, případně pokud došlo ke kontaminaci dutiny břišní patologickým obsahem, je nezbytné nejdříve tento patologický sekret dle možnosti maximálně odstranit z dutiny břišní a provést její lokální antibakteriální ošetření širokospektrálními antibiotiky (např. 4 – 5 mil IU prokain benzylpenicilinu v kombinaci s 4 – 5 mil I.U dihydrostreptomycinu) v 500 – 1 000 ml fyziologického roztoku, zahřátého před aplikací na tělesnou teplotu. Pobřišnice se šije nejčastěji společně s m. transversus abdominis a v následující etáži šijeme m. obliquus abdominis internus et externus a to buď samostatně, nebo dohromady. Pokud došlo ke kontaminaci operační rány, je vhodné ošetřit antibiotiky lokálně i okraje laparotomické rány po provedení prvního stehu, tj. po zašití m. transversus abdominis a pobřišnice. Uzavření dutiny břišní končí suturou kůže obvykle nevstřebatelným vláknem, případně kovovými svorkami (Michelovy svorky) pomocí speciálních kleští. Pokud nelze zajistit odstranění stehů, nebo by to bylo komplikované (např. u masných plemen, chovaných na pastvě) je možné použít i vstřebatelný šicí materiál (nejčastěji vicryl). Při použití nevstřebatelného šicího materiálu je vhodným stehem pokračovací vertikální U-steh z důvodu jeho snadného odstranění, nicméně je možné použít i steh uzlíčkový.
Pokud není při sutuře kůže použit vstřebatelný materiál, odstraňujeme stehy nebo svorky za 10 - 14 dní.
Císařský řez na ležící krávě
Při tomto způsobu provedení operace Tento způsob provedení operace je doporučován v případě, že rodící zvíře je natolik vyčerpáno porodem, že se již nemůže postavit, případně hrozí, že ulehne v průběhu operace. Zvíře leží buď v hrudní (sternální), nebo případně v boční poloze (tj. na pravém boku). Pro vlastní provedení operace je vhodnější, pokud je kráva uložena ve sternální poloze, což však vyžaduje velmi dobrou fixaci hrudních a pánevních končetin. Nejvhodnější je svázání hrudních končetin, které jsou ohnuté v karpálních kloubech, případně i provazem vedeným přes hřbet zvířete. Pánevní končetiny jsou svázány též dohromady, ale pod břichem, případně může být levá pánevní končetina natažena směrem dozadu.
Příprava na operaci a její provedení
Příprava operačního pole a znecitlivění se provádějí obdobně jako při císařském řezu v horní třetině stěny břišní, ale v tomto případě je operační rána lokalizována ve střední třetině stěny břišní (obr. 3). Protože zvíře leží, je doporučitelné provést pouze lokální anestezii v místě řezu v kombinaci s epidurálním znecitlivěním 20 – 40 ml 2% roztoku procainu nebo lidocainu. Pokud je při zákroku provedena sedace (xylazin nebo denaverin) může při boční poloze, v důsledku ovlivnění motoriky bachoru, nastat akutní bachorová tympanie, která může výrazně zkomplikovat průběh operace, především manipulaci s dělohou.
Řez v délce 25 - 30 cm vedeme svisle, ve vzdálenosti asi 10 - 15 cm za posledním žebrem, uprostřed vyklenuté břišní stěny, tj. dorzoventrálním směrem. Tento způsob provedení operace na ležícím zvířeti upřednostňujeme před operací v linea alba, případně před paramediálním vedením řezu.
V případech kdy je operační rána vedena ve ventrální třetině stěny břišní (tj. řez v linea alba nebo ventrolaterální řez) je sice snadnější manipulace s dělohou a vybavení plodu, ale provedení operace je v terénních podmínkách mnohem složitější. V těchto případech hrozí především výhřez střevních kliček a kontaminace dutiny břišní a také provedení sutury dělohy, ale především sutury operační rány, je mnohem obtížnější.
Provedení laparotomie je obdobné jako u císařského řezu vedeného v horní třetině stěny břišní na stojícím zvířeti, pouze manipulace s dělohou a její vybavení extraabdominálně je fyzicky více náročné. Další postup operace, tj. hysterotomie, vybavení plodu, sutura dělohy a stěny břišní jsou stejné jako při provádění zákroku na stojícím zvířeti
Císařský řez na umírající matce
V některých případech, zvláště při utrácení vysokobřezí krávy nebo jalovice, případně při náhlých příhodách a úrazech, je vhodné pokusit se zachránit alespoň život plodu (sectio caesarea in matre moribunda). Případná životaschopnost plodu je podmíněna délkou gravidity, ale při adekvátní péči přežívají i plody po sedmiměsíční graviditě, případně po březosti trvající minimálně 270 dní. V těchto případech je možné provést u krávy ihned po ztrátě vědomí laparotomii a to v linea alba, asi 20 cm kaudálně od pupku, řezem dlouhým 30 – 35 cm. Gravidní děloha se nachází přímo v oblasti operační rány, takže ihned po provedení laparotomie protneme i děložní stěnu a vybavíme plod. Pokud je kráva v agónii je nezbytné dbát zvýšené opatrnosti, protože při manipulaci se zvířetem, případně plodem, hrozí poranění.
Ihned po vybavení plodu následuje utracení krávy.
Pooperační ošetření při císařském řezu
Pokud je operace provedena včas a proběhla bez závažných komplikací, zvláštní pooperační péče není nezbytná. Ihned po operaci a dále po dobu 7 - 10 dní se aplikují širokospektrální antibiotika celkově (nejčastěji beta-laktamová). Pokud to stav pacienta vyžaduje, zvláště pokud je narušen celkový zdravotní stav, provádí se ihned po operaci i intravenózní symptomatická terapie (20 - 40% glukóza, kalciové preparáty, hepatoprotektiva, rehydratační přípravky, vitamíny). Kráva by měla být po zákroku ustájena na čisté a hluboké podestýlce s napájením ad libitum, přičemž je vhodné podat ihned po operaci teplé otrubové nápoje a v průběhu prvních několika dní i kvalitní seno. Postupně se v poporodním období podle potřeby a stavu zvířete zvyšuje krmná dávka o další objemná a koncentrovaná krmiva, tak aby došlo k dosažení příslušné krmné dávky. Minimálně jedenkrát denně by se mělo kontrolovat nejen hojení laparotomické rány, ale také výtok a kvalita očistek a také celkový zdravotní stav (tělesná teplota, příjem krmiva a bachorová motorika). Kromě toho by se měl sledovat průběh involuce dělohy, ale také stav mléčné žlázy.
Protože při císařském řezu dochází často i k zadržení lůžka, je nezbytné provádět pravidelné antibiotické ošetření dělohy (např.: rifaximin, oxytetracyklin, gentamicin nebo tetracyklin). Toto ošetření je třeba provádět velmi opatrně s ohledem na hojící se suturu dělohy. Kromě antibakteriálního ošetření musí být stimulována také děložní kontraktilita parenterální aplikací uterotonik. V prvních 4 - 5 dnech po operaci je vhodné aplikovat přípravky oxytocin i.m. v dávce 40 - 50 IU pro toto, ale vhodnější jsou přípravky s prolongovaným účinkem, např. carbetocin (Depotocin) i.m. nebo s.c. v dávce 200 - 350 μg pro toto. Toto ošetření může být později (6. – 10. den post partum) doplněno aplikací přípravků na bázi ergometrinu, např. i.m. aplikace speciality Oxymetrin v dávce 10 ml pro toto a také přípravků s účinkem PGF2α. Prostaglandiny však mohou být aplikovány ihned po operaci.
Práce vznikla za podpory výzkumného projektu MŠMT 6215712403.
Literatura:
1. Doležel, R., Kudláč, E. a kol. (2000): Veterinární porodnictví. Ediční středisko VFU Brno.
193 s., ISBN 80-85114-91-7
2. Hall, L.W., Clarke, K.W., Trim, C.M. (2001): Veterinary Anaesthesia. W.B. Saunders, 561
p., ISBN 070202035
3. Hofírek, B., Dvořák, R., Němeček, L., Doležel, R., Pospíšil, Z. a kol.(2009): Nemoci skotu.
Noviko, a.s., Brno, 1149 s., ISBN 978-80-86542-19-5
4. Kudláč, E., Elečko, J. a kol. (1977): Veterinární porodnictví a gynekologie. SZN Praha,
776 s.
5. Šutta, J., Janda, J., Kottman, J., Král, E., Nechvátal, M., Orság, A., Roztočil, V. (1979):
Veterinárna chirurgia. Príroda, Bratislava, 616 s.
6. Youngquist, R.S., Threlfall, W. R. (2007): Current Therapy in Large Animal
Theriogenology. Saunders Elsevier, 1061 p., ISBN 13:978-0-7216-9323-1
Adresa autora:
MVDr. Josef Zajíc, Ph.D.
Klinika chorob přežvýkavců
Oddělení reprodukce
Veterinární a farmaceutická univerzita
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
