A. TRBOLOVÁ, M. MIHÁLY
Univerzita veterinárskeho lekárstva, Košice
Veterinářství 2009;59:366-370.
SÚHRN
Trbolová A., Mihály M. Absces v stróme rohovky u koňa – klinický prípad.
Popisujeme klinický prípad hlbokého abscesu v stróme rohovky pravého oka u 5 – ročnej kobyly anglického plnokrvníka. Oko bolo pred vyšetrením lokálne liečené antibiotickou masťou. V čase vyšetrenia bol u kobyly prítomný blefarospazmus, purulentný výtok, enoftalmus, hyperémia spojoviek a difúzny edém rohovky. Vzhľadom na intenzívnu bolestivosť bolo ďalšie vyšetrenie vykonané v sedácii a po zvodovom znecitlivení aurikulopalpebrálneho nervu. Z ostatných klinických príznakov sme zaznamenali prítomnosť hlbokého abscesu v stróme rohovky, uveitídu a hypopyon v prednej očnej komore. Po lokálnej a celkovej terapii širokospektrálnymi antibiotikami bol vykonaný chirurgický zákrok. Na prekrytie defektu rohovky bol použití spojovkový štep. 3 mesiace po operačnom zákroku bola na rohovke v mieste predchádzajúcej lokalizácie hlbokého abscesu pozorovateľná malá nodulárna nepriehľadnosť s pigmentáciou. Videnie bolo zachované.
SUMMARY
Trbolová A., Mihály M. Corneal stromal abscess in a horse – a clinical case.
We report a clinical case of the five-year-old Thoroughbred mare presented with deep corneal stromal abscess in the right eye. The eye had been treated with topical antibiotic ointment before presentation. On the time of presentation the mare showed severe blepharospasm, purulent discharge, enophthalmos, conjunctival hyperemia and diffuse corneal edema. Because of intensive pain, the detailed ocular examination was done after sedation and auriculopalpebral nerve block. Another clinical findings on the eye included presentation of deep corneal stromal abscess, uveitis, and hypopyon in the anterior chamber. After local and general anti – inflammatory treatment, surgery was performed. Conjunctival pedicle graft was used for covering of the corneal defect. Three month after surgery the cornea showed small nodular opacity with pigmentation in the place of previous localisation of the deep corneal abscess. There was no visual impairment.
Úvod
Výskyt abscesov lokalizovaných v stróme rohovky u koní nie je tak častý v porovnaní s ulceratívnymi keratitídami. Prvé prípady abscesu v stróme rohovky boli popísané na Cornellskej univerzite v roku 1982. Tieto boli liečené len medikamentózne a doba hojenia sa pohybovala od jedného do štyroch týždňov.1
Absces v stróme rohovky sa klinicky prejavuje ako bielo-žltý infiltrát, ktorý môže postihovať aj viaceré vrstvy rohovky. Niektoré abscesy sú lokalizované v superficiálnej vrstve, avšak môžeme ich identifikovať aj v hlbokých častiach rohovky a nie je výnimkou, že dochádza k ich perforácii do prednej očnej komory. Lézie sú lokalizované centrálne, paracentrálne, môžu byť veľmi malé alebo extrémne rozsiahle. Klinické príznaky pri výskyte abscesu v stróme rohovky sú blefarospazmus, epifora, enoftalmus, prolaps tretej mihalnice, rozličný stupeň vaskularizácie, edém rohovky, mióza, hypopyón, zakalenie komorovej vody a zníženie vnútroočného tlaku. Pri vyšetrení celistvosti rohovky fluoresceínový testom je tento vo väčšine prípadov negatívny, pretože povrchový epitel nad abscesom je intaktný.2,3 Z pohľadu diferenciálnej diagnózy je potrebné brať do úvahy neulceratívnu keratouveitídu, eozinofilnú keratokonjunktivitídu, nádory (najčastejšie plochodlaždicový karcinóm a angiosarkóm), keratopatie a degenerácie rohovky, cudzie predmety v rohovke a parazitárne ochorenia – onchoceróza.4–11 Diagnostika je v prvom rade založená na klinických príznakoch, aj keď úplné potvrdenie sa vykonáva pri chirurgickom zákroku, prípadne na základe biopsie alebo histologického vyšetrenia. Bolo zistené, že až 56 % abscesov v stróme rohovky je vyvolaných plesňami. Abscesy, lokalizujúce sa na periférii rohovky sú autoimunitného pôvodu, pretože vo väčšine prípadov nebola v anamnestických údajoch zistená trauma rohovky alebo okolitých tkanív. Pri rozvoji abscesu rohovky dochádza k aktivácii a migrácii neutrofilov, ktoré zapríčiňujú enzymatickú degeneráciu strómy. Metabolické produkty leukocytov spôsobujú iridocyklitídu a dráždenie nervových zakončení v rohovke.12-14
Terapia abscesov rohovky môže byť medikamentózna, alebo chirurgická. Obe tieto metódy boli publikované mnohými autormi, pričom vo svojich článkoch uvádzajú rozdielnu úspešnosť terapie. Pri medikamentóznej terapii je nevyhnutná lokálna a celková aplikácia širokospektrálnych antibiotík, antimykotík, mydriatík (len lokálne) a nesteroidných antiflogistík. Doba terapie trvá niekoľko týždňov až mesiacov, v závislosti od reakcií rohovky na terapiu. Vaskularizácia lézie, zmena jej zafarbenia zo žltej na bielu alebo bielo – sivú a ústup uveitídy sú pozitívnym príznakom v hojení. Niektoré abscesy rohovky, ktoré aj napriek intenzívnej medikamentóznej terapii nemajú tendenciu k zlepšeniu, je potrebné liečiť chirurgicky.15,16 Okrem očistenia rohovky od abscesu je dôležité vzniknutý defekt v rohovke prekryť. Spojovkový nožičkový štep, lamelárna a penetrujúca keratoplastika alebo transplantácia rohovky sú vhodnými metódami pri chirurgickej terapii abscesov v stróme rohovky. Okrem už spomínaných metód sa na prekrytie defektu používajú xenológne transplantáty ako napríklad amnionová membrána, perikad a submukóza tenkého čreva.17-21
Popis klinického prípadu
Na Kliniku koní UVL v Košiciach bola po predchádzajúcom oftalmologickom vyšetrení odoslaná kobyla, anglický plnokrvník, 5 ročná, s diagnózou absces v stróme rohovky pravého oka. Z anamnestických údajov bola u kobyly po dobu 5 dní pozorovaná stredne intenzívna bolestivosť pravého oka, slzenie a červené spojovky. Majiteľ aplikoval do oka O – Framykoin ung., ale vzhľadom na zhoršujúci sa stav privolal veterinárneho lekára – oftalmológa.
Klinický nález
V čase prezentácie bol na pravom oku pozorovaný stredne intenzívny blefarospazmus, purulentný výtok, enoftalmus, hyperémia spojoviek a difúzny edém rohovky. Vzhľadom na veľkú bolestivosť pri ďalšom klinickom vyšetrení bola kobyla sedovaná intravenóznou aplikáciou xylazínu (0,4 mg/kg) a tiež bol vykonaný aurikulopalpebrálny blok 2% roztokom lidokainu. Pupila postihnutého – pravého oka bola v mióze. Priamy a nepriamy pupilárny reflex bol na ľavom oku spomalený. Obranný reflex bol obojstranne prítomný. Detailným vyšetrením štrbinovou lampou bola okrem difúzneho edému rohovky zistená prítomnosť lézie v oblasti hlbokej vrstvy strómy. Lézia bola lokalizovaná v oblasti deviatej hodiny, 2 – 3 mm od limbálneho okraja rohovky a jej priemer bol 6 mm. V hornej polovici rohovky do vzdialenosti 2 mm od limbu bola prítomná hlboká vaskularizácia. Predná očná komora bola do 1/3 vyplnená hnisom. Dúhovka bola opuchnutá, v porovnaní so zdravým okom tmavšia a v mióze. Ostatné segmenty oka sa vzhľadom k edému rohovky a prítomnosti hnisu nedali vyšetriť. Z tohto dôvodu bolo vykonané ultrasonografické vyšetrenie oka, ktoré bolo zamerané na prípadný výskyt predných a zadných synechií, zmeny v echogenicite šošovky a sklivca, ako aj sietnice. Ultrasonografické vyšetrenie potvrdilo prítomnosť voľne plávajúcich hyperechogénnych útvarov v prednej očnej komore a echogénnych, taktiež voľne plávajúcich útvarov v sklivci.
Diferenciálna diagnóza
Z hľadiska diferenciálnej diagnózy pri unilaterálnych infitráciách rohovky sprevádzaných prednou uveitídou prichádzajú do úvahy nasledovné ochorenia: infekcie (absces rohovky lokalizovaný v stróme alebo ulceratívna keratitída), degenerácia rohovky alebo keratopatia, nádorové ochorenia (angiosarkóm, plochodlaždicový karcinóm, hemangióm), neulceratívna keratouveitída, leukóma, granulačné tkanivo (po vyhojenej lacerácii alebo vrede rohovky), parazitárne (onchocera), po beta radiácii, cudzie predmety rohovky a eosinofilná keratokonjunktivitída. U mladých koní, pri typickej lokalizácii lézie a s nejasnou anamnézou prichádza do úvahy najčastejšie nádorové ochorenie rohovky, parazitárne lézie, rádioterapia a výskyt granulačného tkaniva. Pri aktívnej uveitíde a absencii vaskularizácie sa jedná o výskyt leukómy, degenerácie rohovky a jaziev na rohovke. Z iných ochorení prichádzajúcich do úvahy z hľadiska diferenciálnej diagnózy patria ulceratívne keratitídy a eozinofilná keratokonjunktivitída.4-11
Medikamentózna a chirurgická terapia
Medikamentózna terapia bola zahájená dva dni pred operačným zákrokom. Lokálne boli do oka aplikované mydriatiká s účinnou látkou tropicamid (Unitropic 1 % očné kvapky, Unimed Pharma, Slovenská Republika) 4 x denne, širokospektrálne antibiotiká s účinnou látkou azidamphenicolum a ofloxacinum (Azidamphenicol očné kvapky a Uniflox očné kvapky, Unimed Pharma, Slovenská Republika) 6 x denne. Celková terapia spočívala v intravenóznej aplikácii nesteroidného antiflogistika – inhibítora prostaglandínu (flunixin meglumine v prípravku Finadyne inj.a.u.v., Schering – Plough, Santé Animale, Francúzsko) v dávke 1,1 mg/kg a v intravenóznej aplikácii gentamicínu (Vetringent 5 inj. a.u.v., Ceva, Santé Animale, Francúzsko ) v dávke 6,6 mg/kg a trimethoprimu so sulfadiazinom v prípravlu Norodine 24 inj. a.u.v. v dávke 30 mg/kg ( Norbrook Laboratories Limited, Severné Írsko).
V celkovej inhalačnej anestézii bola u kobyly vykonaná penetrujúca keratoplastika. Trepanom o priemere 6 mm bol odstránený absces, ktorý zasahoval až do najhlbšej vrstvy strómy rohovky. Predná očná komora bola dodatočne otvorená pomocou špeciálneho skalpela (Bioblade, QTY: 02 NOS, Bio – Tech Vision Care Pvt., U.K. ). Vzhľadom na masívnu prítomnosť hnisu v prednej očnej komore, bola táto vypláchnutá sterilným Ringerovým infúznym roztokom a vyplnená viskoelastickým materiálom – 1,5 % nátrium hyaluronát (Gelblad Plus,Ioltech, U.K.). Otvor v rohovke bol prekrytý spojovkovým štepom z bulbárnej spojovky a prichytený o rohovku jednotlivými uzlíčkovými stehmi. Na sutúru bol použitý neresorbovateľný materiál Ethilon- monofilament, 10/0 s ihlou typu spatula (Ethicon U.K.). Pacientovi bola v závere operácie aplikovaná subpalpebrálna laváž za účelom intenzívnej lokálnej terapie. Na subpalpebrálnu laváž bol použitý Multifly Set (Sarstendt, Nűmbrecht, Nemecko), ktorý bol modifikovaný odstránením motýlikovej časti.
V pooperačnom období boli jednorázovo aplikované antimykotiká flukonazol (Floconazole – Slovakofarma pro infusione) v dávke 1 mg/kg, i. v. Antibiotiká sa celkovo aplikovali po dobu sedem dní a nesteroidné antiflogistiká – phenylbutazon po dobu 21 dní (Phenylbutazon gel, Riemser Arzneimittel GmbH, Nemecko), v dávke 1 mg/kg.
Lokálne boli do oka aplikované cestou subpalpebrálneho katétra očné kvapky, ktoré obsahovali mydriatiku, antibiotiká (tie isté ako pred operačným zákrokom) a n – acetylcysteín v 10% koncentrácii ( Hexal, AG, Nemecko). Roztok sa prvý týždeň po operácii aplikoval 8 x denne, potom ďalšie 3 týždne 6 x denne. Mydriatiká boli aplikované po dobu sedem dní a n – acetylcysteín po dobu 14 dní.
Pooperačné obdobie
V nasledujúcich 10 dňoch po operácii bola pupila v mydriáze a rohovka bola difúzne edematózna. Spojovkový štep bol stabilný a na základe negatívneho flush – out fluoresceínového testu bola potvrdená jeho stabilita a nepriepustnosť. Od desiateho dňa postupne začalo dochádzať k ústupu edému rohovky, hlbokej vaskularizácie, hyperémie a chemózy spojoviek. Taktiež bolo možné vyšetriť vnútorné štruktúry oka – šošovku, sklovec a sietnicu, pričom sme nezaznamenali žiadne patologické zmeny na týchto štruktúrach. Na 28. deň od operačného zákroku bol konjunktiválny štep prerušený a stehy z rohovky boli odstránené. Kobyla bola odoslaná do domáceho ošetrenie.
Majiteľ pokračoval v lokálnej terapii nasledovne – počas ďalších sedem dní aplikoval očné kvapky Ciplox, (Cipla, India; účinná látka ciprofloxacín) a Hypromelózu – P, (Unimed Pharma, Slovenská Republika; účinná látka hydropropylmethyllceluloza a dexapanthenol), 4 x denne; na 8. deň začal aplikovať Ultracortenol – očnú masť, (Ciba Vision AG, Švajčiarsko; účinná látka prednisolon acetát) 2 x denne po dobu 14 dní. Účelom aplikácie kortikosteroidov na rohovku bola rýchlejšia regresia zbytkov tkaniva po spojovkovom štepe. 3 mesiace po operačnom zákroku sme opätovne vyšetrili videnie koňa, ktoré bolo úplne zachované, na rohovke bola v oblasti výskytu abscesu prítomná nodula o priemere 5 mm, s mierne pigmentovaným okrajom v oblasti limbu.
Diskusia
Najčastejšou príčinou abscesov rohovky v oblasti strómy je migrácia epitelových buniek ponad miesto poranenia rohovky, čím dochádza k uzatvoreniu infekcie. Zárodky spôsobujúce vznik abscesu môžu byť súčasťou fyziologickej flóry spojovky alebo sa dostávajú do miesta defektu kontaminovanými predmetmi. Vzhľadom na to, že za fyziologických podmienok rohovka nie je vaskularizovaná a taktiež nemá vlastný lymfatický systém, rozpoznanie a odstránenie mikrobiálnych organizmov je podstatne pomalšie. Na základe anamnézy predpokladáme, že aj u nášho pacienta bolo primárnou príčinou abscesu v stróme rohovky jej poranenie.
Pri abscesoch v stróme rohovky dochádza k aktivácii a migrácii neutrofilov, ktoré môžu spôsobiť jej kolagenolýzu. Okrem dramatických a akútne prebiehajúcich zmien na rohovke dochádza súčasne k vzniku iridocyklitídy, ktorej príčinou sú uvoľnené toxíny mikroorganizmov prítomných v abscese.1-4
Vo vzťahu k terapii abscesov v stróme rohovky sa v literatúre stretávame jednak s medikamentóznymi, ale aj chirurgickými spôsobmi liečenia. V každom prípade je potrebné mať na zreteli, že fyziologická flóra spojovky u koní zahŕňa prítomnosť gram – pozitívnych baktérii a plesní, pričom Aspergillus sp. patrí k najčastejšie izolovaným plesniam. Aby sa predišlo možným komplikáciám spôsobeným mykotickou keratitídou, je vhodné u pacientov s hlbokým abscesom v stróme rohovky aplikovať niektoré z antimykotických medikamentov, ako napríklad imidazol, miconazol, flukonazol, natamycin, a.i. Diagnostika mykotických keratitíd sa vykonáva na základe histopatologického vyšetrenia z hlbokých vrstiev rohovky na prítomnosť hýf.22-24 U nášho pacienta sme z preventívneho dôvodu jednorazovo uskutočnili terapiu flukonazolom. Ďalšia celková alebo lokálna aplikácia antomykotík nebola potrebná vzhľadom na postoperačný priebeh a stav hojenia rohovky.
Hendrix a kol. uvádza až 100% úspešnosť medikamentóznej terapie u 24 koní s diagnózou abscesu strómy rohovky.15 Avšak na druhej strane Grahn a kol. popisujú zlyhanie medikamentóznej terapie u 86 % pacientov (spolu bolo liečených 23 koní) s následnou enukleáciou očného bulbu.23 K najčastejším chirurgickým metódam terapie patria spojovkový štep, parciálna alebo úplná transpozícia rohovky, transplantácia rohovky a použitie xenologných materiálov. V prípadoch, kedy je príčinou abscesu strómy rohovky plesňová infekcia, je dôležité dôkladné vyčistenie defektu, čo umožní lepšiu penetráciu medikamentov nielen do miesta poškodenej rohovky, ale aj do jej okolia. Následné prekrytie spojovkovým štepom podporí hojenie a ochranu defektu. Najlepšie výsledky vo vzťahu k zachovaniu videnia a priehľadnosti rohovky v mieste abscesu boli dosiahnuté použitím kombinácie - vyčistenie abscesu a prekrytie spojovkovým štepom (u 93 % pacientov) a pri vyčistení abscesu s následnou penetrujúcou keratoplastikou, bolo videnie a priehľadnosť rohovky 100%.5,8,16-20 Túto skutočnosť podporuje aj výsledok zhojenia defektu u nášho pacienta, kedy v pooperačnom období sa len v mieste pôvodnej lézie vyskytovala malá nepriehľadnosť.
Literatúra:
1. Rehbun, W. C. Corneal stromal abscess in the horse. J Am Vet Med Assoc 1982;181:677-679.
2. Sweeney, C. R. et al. Corneal stromal abscess in two horses: a case report. Comp Contin Educ Pract 1984;6:595-599.
3. Schmotzer, W. B., Riebold, T., Holland, J. Corneal stromal abscess in a horse. Mod Vet Pract 1985;66:967-968.
4. Hamilton, H. L., McLaughlin, S. A., Whitley, E. M., Gilger, B. C., Whitley, R. D. Histological findings in corneal stromal abscess of 11 horses; correlation with cultures and cytology. Eq Vet J 1994;26:448-453.
5. Whittaker, C. J. G., Smith, P. J. et al Therapeutic penetrating keratoplasty for deep corneal stromal abscess in eight horses. Vet Comp Ophthalmol 19977:19-28.
6. Rehbun, W. C. Corneal dystrofies and degenerations in horses. Comp Cont Educ Pract Vet 1992;14:945-950.
7. Rehbun, W. C. Calcific band keratopathy in horses. Comp Cont Educ Pract Vet 1993;15:1402-1409.
8. Rehbun, W. C. Treatment of advanced squamous cell carcinomas involving the equine cornea. Vet Surg 1990;19:297-302.
9. Hacker, D. V., Moore, P. F., Buyukmihci, N. C. Ocular angiosarcoma in four horses. J Am Vet Med Assoc 1986;189:200-203.
10. Gilger, B. C., McLaughlin, S. A. Glaucoma and corneal stromal abscess in a horse treated by an intraocular silicone prosthesis and a conjunctival pedicle flap. Eq Pract 1993;15:10-15.
11. Munger, R. J. Equine onchoceral keratokonjunktivitis. Eq Vet J Suppl 2: 1983;65-70.
12. Wolfer, J., Grahn, B. Diagnostic ophthalmology. Can Vet J 1994;35:450-451.
13. Mondino, B. J. Inflammatory diseases of the peripheral cornea. Ophthalmology 1988;95:577-590.
14. O´Conner, R. G. Basic mechanism responsible for the initiation and recurrence of uveitis. Am J Ophthalmol 1983;96:577-599.
15. Hendrix, D. V. H., Brookd, D. E., Smith, P. J. et all Corneal stromal abscess: a review of 24 cases. Vet Comp Ophthalmol 1997;27:440-447.
16. Andrew, S. E. Posterior lamellar keratoplasty for treatment of deep stromal abscess in nine horses. Vet Ophthalmol 2000;3:99-103.
17. Melles, G. R. J. A surgical technique for posterior lamellarkeratoplasty. Cornea 1998;17:618-626.
18. Brooks, D. E. Deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK) in six horses. Vet Ophthalmol 2003;6:354.
19. Jain, S., Azar, D. T. New lamellar keratoplasty techniques: posterior keratoplasty and deep lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:262-268.
20. Krohne, S. G. Use of small intestinal submucosa (SIS) as a graft for corneal perforations and abscess in horses, dogs and cats. Vet Ophthalmol 2003;6:354.
21. Draeger, J., Kohler, L. Winter, R. Technical aspects in ultra – large corneal grafts. Ophthalmic Res 1985;17:266-268.
22. Balicki, I.,Ziolkovska, G., Smiech, A. poliethiological ulcerative mycotic keratitis in a horse. Medycyna Wet 2008;64(12):1407-1410.
23. Lassaline, M. E. Histologic analysis of keratectomy specimens from horses undergoing corneal transplantation for stromal abscess. Vet Ophthalmol 2002;5:286.
24. De Lucca, A. J., Walsh, T. J., Daigle, D. J. N -acetylcysteine inhibits germination of conidia and growth of Aspergillus spp. and Fusarium spp. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:1274-1276.
25. Grahn, B., Wolfer, J., Keller, C., Wilcock, B. Equine keratomycosis: clinical and laboratory findings in 23 cases. Vet Comp Ophthalmol 1993;3:2-7.
Adresa autora:
Doc. MVDr. Alexandra Trbolová, PhD.
Klinika chirurgie, ortopédie a röntgenológie
Univerzita veterinárskeho lekárstva
Komeského 73
041 81 Košice
Slovensko
e-mail: trbolova@uvm.sk
