D. HANZLÍČEK
Klinika JAGGY, Brno
Veterinářství 2009;59:352-355.
SOUHRN
Hanzlíček D.: Mastocytom u psa – popis případu s bakteriální infekcí povrchu nádoru.
U 6-leté nekastrované fenky yorkšírského teriéra s prominujícím útvarem v oblasti nosu byl diagnostikován cytologicky mastocytom s bakteriální infekcí povrchu. Majitel odmítl navrhovanou radikální chirurgickou intervenci, proto byla provedena paliativní chemoterapie vinblastinem a prednisonem a empirická antibiotická terapie klindamycinem. Terapie znamenala pouze parciální krátkou remisi. V diskusi jsou diskutovány možné obtíže při cytologické diagnostice mastocytomu, zejména jeho maligních forem.
SUMMARY
Hanzlíček D.: Mast cell tumor in a dog – a case description with bacterial infection of tumor surface.
In a six-year-old intact female of yorkshire terrier breed with prominent substance in nasal region was cytologically diagnosed mast cell tumor with bacterial infection of surface. The owner refused recommended radical surgery that is why palliative chemotherapy with vinblastine and prednisone and empiric antibiotic therapy with clindamycin was performed. Chosen therapy caused only partial short remission. In discussion, possible difficulties at cytological diagnostics of mast cell tumor, mainly its malignant forms are discussed.
Úvod
Nádorová proliferace mastocytů (žírných buněk) je nejčastějším nádorem kůže u psů. Je to typický nádor psů středního věku s predispozicí určitých plemen, zejména boxera. Je ale popsán případ mastocytomu u 3-týdenního Jack Russel teriera, který ovšem spontánně regredoval do sedmi týdnů.1 Podle histologického nálezu lze mastocytomy rozdělit do tří stupňů (grading): 1. stupeň, dobře diferencovaný, 2. středně diferencovaný, 3. stupeň, nediferencovaný (anaplastický). Histologickému stupni odpovídá i biologická agresivita nádoru: dobře diferencované nádory metastazují zřídka (do 10 %)2 a rostou pomaleji – není vzácností, že majitelé pozorují růst i déle než jeden rok, aniž by to psovi způsobovalo jakékoliv obtíže. Anaplastické mastocytomy rostou rychleji, metastazují častěji a vyskytují se často ve formě multipních kožních/podkožních nádorů nebo dochází k disseminování do vzdálených míst na těle – dutiny břišní (játra, slezina), jiných než regionálních mízních uzlin a do kostní dřeně. Nediferencované a středně diferencované nádory mastocytů jsou také mnohem častěji spojeny se systémovými příznaky jako je zvracení (případně hematemeze), melena, nechutenství a bolestivost břicha. Systémové příznaky jsou dány zejména vyplavováním histaminu a heparinu z granulí mastocytů. Anatomická lokalita může také predikovat biologické chování nádoru a sloužit jako prognostický faktor. Mastocytomy na trupu a krku jsou spojeny s lepší prognózou než nádory lokalizované na končetinách (zejm. distálně), skrotální oblasti a extrakutánně (nos, dutina ústní nebo viscerální).3
Diagnóza je založena na cytologickém a/nebo histologickém vyšetření a je poměrně nekomplikovaná, zejména u dobře diferencovaných mastocytomů, vyznačujících se monomorfní populací malých mastocytů s jasnými okraji buněk a s velkým množstvím velkých, tmavě fialově se barvících granulí, téměř kompletně zakrývajícími kulaté až oválné jádro buňky. Mitózy nejsou pozorovány. Anaplastické mastocytomy naopak vykazují výrazný pleomorfismus, okraje buněk jsou nejasné, poměr jádro/cytoplazma je různorodý, objevují se prominentní jadérka a v cytoplazmě se nachází jen malé množství drobných granulí. Některé nádory obsahují téměř výhradně agranulární buňky.3
Terapie je založena na chirurgické excizi útvaru se širokým okolím, doplněná případně o radiaci nebo chemoterapii. Mezi nejúčinnější protokoly patří kombinace vinblastinu a prednisonu.4
Prognóza je závislá zejména na stupni nádoru, přítomnosti lokálních či vzdálených metastáz a na důkladnosti chirurgické excize.
Popis případu
U nekastrované fenky yorkšírského teriera, ve věku 6 roků pozorovali majitelé pomalu rostoucí (asi čtyři měsíce) mírně prominující útvar na nose, způsobující svědivost a občasné krvácení. Na počátku majitelé popisují, že bylo v této lokalitě patrné alopetické ložisko s tvorbou krust, dále udávají svědivost a snadné krvácení kůže po poškrábání. Lokálně byl ošetřujícím veterinářem indikován chlortetracyklin a celkově antibiotika amoxicilin/klavulanát bez žádného efektu.
Pacient kromě útvaru na nose (obr. 1 a 2) nejevil žádné klinické abnormality, včetně velikosti mízních uzlin, která byla normální. Povrch útvaru byl částečně pokrytý krustou, pod níž se nacházelo menší množství zakaleného, mírně zapáchajícího sekretu. Bylo provedeno cytologické vyšetření útvaru metodou otisku povrchu a metodou tenkojehelné aspirace.
Cytologické vyšetření
1) Otiskový preparát: vysoká buněčnost, pozadí s malým množstvím bazofilního granulárního pozadí, se střední až místy vysokou kontaminací krví (erytrocyty). Převažující populací byly kulaté až oválné buňky histiocytárního vzhledu se středně prominentní anizocytózou a pleomorfismem (obr. 3).
Tyto buňky obsahují poměrně velká kulatá, často excentricky uložená jádra – poměr N/C je variabilní a u většiny buněk zvýšený. Místy se vyskytují dvoujaderné buňky. Ojediněle jsou nalézány mitotické figury. Jaderný chromatin je jemné struktury a v mnoha buňkách jsou patrná jadérka (1 – 6/jádro) různých tvarů a velikostí (anizonukleolóza) (obr. 4). Cytoplazma buněk je bezbarvá až tmavě šedo-modrá. V cytoplazmě, zhruba 10 % těchto buněk, jsou nalézána většinou malá množství drobných azurofilních granulí (obr. 5a). Ojediněle se nachází velké množství větších granulí (obr. 5b). Dále se vyskytují místy eozinofily a často ve shlucích ležící neutrofily se znaky toxické degenerace a karyolýzy (zduření a snížená barvitelnost jader, celkově zvýšená velikost buněk). Extracelulárně i intracelulárně (v neutrofilech) se vyskytují kokovité bakterie, většinou ve dvojici (obr. 6).
2) Tenkojehelná aspirační cytologie: vysoká kontaminace krví. Vedle populace stejných kulatobuněčných elementů, jako u otiskového preparátu, se vyskytují místy eozinofilní granulocyty (obr. 7).
Diagnóza mastocytom, pyodermie povrchu v místě nádoru
Další vyšetření
Na ultrazvuku dutiny břišní nebyla nalezena volná tekutina, všechny orgány dutiny břišní byly bez patologického nálezu. Cytologické vyšetření (tenkojehelná aspirace) submandibulárních mízních uzlin a vyšetření buffy coat – nátěru bylo negativní na přítomnost mastocytů.
Terapie
Majiteli byla doporučena parciální resekce maxily, jakožto jediný chirurgický zákrok skýtající šanci na kompletní excizi nádoru. Protože majitel tuto terapii odmítl, byla navrhnuta paliativní chemoterapie vinblastinem a prednisonem v protokolu: vinblastin 2 mg/m2 i. v. 4 x v intervalu jednoho týdne a poté 4 x v intervalu dvou týdnů, prednison v iniciální dávce 1,4 mg/kg/den. Kvůli povrchové bakteriální infekci byl pacientovi nasazen klindamycin v dávce 7 mg/kg/2x denně na čtyři týdny.
Průběh terapie
Po dvou týdnech chemoterapie došlo k parciální remisi – zmenšení nádoru o zhrub 30 % (obr. 8., 9.). Ještě během chemoterapie (po 6. dávce vinblastinu) došlo k relapsu – opětovnému narůstání nádoru. Při kontrolním cytologickém vyšetřením (otiskovém preparátu) za měsíc od započetí terapie klindamycinem nebyly nalezeny žádné bakterie, ani karyolytické neutrofily.
Před každou aplikací vinblastinu byl pacient klinicky vyšetřen a bylo provedeno hematologické vyšetření, včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů. Celkový počet leukocytů se pohyboval mezi 7,8 x 109 /l a 24 x 109 /l a hladina neutrofilů nikdy neklesla pod 5 x 109/l. Chemoterapie byla ukončena 12 týdnů po započetí protokolu. V době psaní tohoto článku (13 týdnů po ukončení chemoterapie) je pacient stále naživu, ale majitelé zvažují euthanasii vzhledem ke zhoršující se kvalitě pacientova života.
obr. 8 a 9
Diskuse
Mastocyty jsou buňky, které jsou nalézány při různých zánětlivých procesech či hypersenzitivitách. V některých orgánech se vyskytují i fyziologicky zejména v játrech nebo kostní dřeni. Při nálezu vysoké koncentrace mastocytů a/nebo nálezu mastocytů s kritérii malignity je pravděpodobný výskyt nádorového bujení žírných buněk. Lokalizace mastocytomů je velmi různorodá – kdekoliv na kůži ale také v dutině ústní i břišní. Mnoho studií zmiňuje určité lokality (mimo jiné i nos) jako nepříznivý prognostický faktor.3 Mezi jednoznačně negativní faktory patří diagnostikovaný vysoký histologický stupeň. U pacienta popisovaného v tomto příspěvku sice nebylo provedeno histologické vyšetření, ale podle cytologických nálezů lze předpokládat vysoce maligní stupeň.
Diagnóza mastocytomu je většinou založena na cytologickém vyšetření a je většinou autorů v literatuře považována za velmi snadnou.3 Anaplastické typy mastocytomů ovšem mohou znamenat obtíže při mikroskopické diagnostice zejména kvůli malému množství až absenci typických azurofilních granulí v cytoplazmě při některých typech barvení podle Wrighta (např. Hemacolor®). Tyto mastocytomy mohou být chybně označeny za jiné kulatobuněčné nádory, zejména lymfomy, plazmocytomy, histiocytární tumory případně amelanotické melaniny.5 V těchto případech je indikovaný jiný typ barvení např. May-Grünwald Giemsa a posouzení zkušeným cytologem případně histologické vyšetření. Dalším diagnostickým dilematem může být současný nález mastocytů a jiných zánětlivých buněk, případně infekce. Současný nález pyodermie povrchu (bakteriální infekce) a nádoru žírných buněk není v literatuře zmiňován a podle autorových zkušeností není obvyklý ani u ulcerovaných mastocytomů, kde by se povrchová infekce dala očekávat. Možným vysvětlením pro výskyt sekundární infekce může být lokalizace nádoru na nose a s tím spojené neustálé lízání pacientem vedoucí k mokvání povrchu kůže. Že se nejedná o pouhou kontaminaci nebo kolonizaci povrchu bakteriemi ale o infekci je možno tvrdit na základě nálezu karyolytických (degenerovaných) neutrofilů a zejména fagocytovaných bakterií neutrofily.6
Ulcerované karcinomy skvamózních buněk (SCC) jsou naproti tomu téměř vždy povrchově infikované bakteriemi, někdy dokonce do té míry, že znemožňují cytologickou diagnózu primárního nádorového procesu. Tento diagnostický problém je možno řešit opakováním cytologického vyšetření po lokální či systémové antimikrobiální terapii nebo lépe provedením aspirační cytologie z pod povrchu7.
U prezentovaného pacienta bylo možno stanovit diagnózu nádoru mastocytů již na základě otiskové cytologie díky přítomnosti buněk s jasnými a výraznými kriterii malignity, zejména anizokaryóza (různé velká jádra), variabilním a zvýšeným N/C poměrem, přítomností mnoha jadérek a přítomností pouze malého množství drobných granulí, typických pro maligní varianty mastocytomů. Také tenkojehelná aspirační cytologie útvaru potvrdila primární nádorový proces (absence neutrofilů a bakterií).
Tomu, že se jedná o anaplastický typ nasvědčuje i velmi krátká (šest týdnů) parciální remise nádoru při chemoterapii vinblastinem a prednisonem.
Závěr
Ač je cytologická diagnóza mastocytomu obecně velmi jednoduchá, v některých případech může být nesnadná vzhledem k možné absenci typických cytoplazmatických granul při běžném barvení cytologického preparátu. Nicméně, odhalení menšího množství jemných granulí v některých nádorových buňkách je dostačující ke stanovení diagnózy mastocytomu. Doporučitelné je použití barvení typu May-Grünwald Giemsa, kterým jsou granula anaplazmatických mastocytů lépe barvitelná. Bakteriální infekce se může vyskytnout na mokvajícím povrchu nádoru, proto je vhodné provést aspirační cytologii z pod povrchu útvaru.
Literatura:
1. Davis, B. J. et al: Cutaneous mastocytosis in a dog. Vet Pathol 1992;29:363-365.
2. Murény, S. et al. Relationships between the histological grade of cutaneous mast cell tumours in dogs, their survival and the efficacy of surgical resection. Vet Record 2004;154:743-746.
3. Thamm, D. H., Vail, D. M. Mastcell Tumors. In: Small Animal Clinical Oncology. Saunders Elsevier 4th ed., 2007:402-424.
4. Thamm, D. H. et al. Prednison and vinblastin chemotherapy for canine mast cell tumor: 41 cases (1992-1998). J Vet Intern Med 1999;13:491-497.
5. Tyler, R. D., Cowell, R. L., Meinkoth, J. H. Cutaneous and
subcutaneous lesions: masses, cysts, ulcers, and fistulous tracts. In: Cowell, R. L., Tyler, R. D., Meinkoth, J. H., eds. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat. Mosby 2nd ed., 1999:33-36.
6. Tyler, R. D. et al. Cutaneous and Subcutaneous Lesions. In: Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat. Mosby 2nd ed., 1999: 23-24.
7. Tyler, R. D. et al. Cutaneous and Subcutaneous Lesions. In: Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat. Mosby 2nd ed., 1999:41-42.
Adresa autora:
MVDr. David Hanzlíček
Klinika JAGGY
Komárovská 5
617 00 Brno
e-mail: hanzlicek@jaggy.cz
