P. BORSKÁ1, M. FALDYNA1,2, J. DOUBEK1
1Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
2Výzkumný ústav veterinárního lékařství, v.v.i., Brno
Veterinářství 2009;59:338-346.
SOUHRN
Borská P., Faldyna M., Doubek J. Maligní lymfom u psa – diagnostika a management.
Maligní lymfom je považován za nejčastější hematoonkologické onemocnění u psa.
Jedná se o velmi heterogenní skupinu onemocnění a jednotlivé typy lymfomu mají odlišné epidemiologické, histologické, cytologické i imunologické charakteristiky a liší se svými projevy, stupněm malignity i odpovědí na léčbu. Pro jejich diagnostiku je v současné době rozhodující morfologické vyšetření tkání; imunofenotypizace je jedním z nejdůležitějších doplňujících vyšetření. Určení přesného typu lymfomu umožňuje zvolení vhodného léčebného protokolu a zpřesnění prognózy a dotýká se otázky kvality života pacientů.
SUMMARY
Borská P., Faldyna M., Doubek J. Malignant lymphoma in a dog – diagnostics and management.
Malignant lymphoma is considered the most frequent disease in dogs. This is a highly heterogenous group of disease with the individual types of lymphoma that have different epidemiological, histological, cytological and immunological characteristics including their manifestation, level of malignity and response to treatment. Morphological examination of the tissues is crucial for their diagnostics, immunophenotypization is one of the most important auxilliary examination. Determination of particular lymphoma type enables suitable medical record and specification of prognosis with question of patient lives quality.
Úvod
Maligní lymfomy představují velmi rozmanitou skupinu onemocnění, jejichž původ je v lymforetikulární tkáni. Vznikají neoplastickou transformací lymfocytů v kterékoliv fázi jejich vývoje. Podle některých autorů představuje maligní lymfom přibližně 7 – 24 % všech nádorových onemocnění a 83 % všech hematopoetických malignit u psů.1,2 Roční incidence se odhaduje na 30 případů na 100 000 psů.3 Tímto onemocněním bývají nejčastěji postiženi psi středního a vyššího věku (medián 6 – 9 let).4 Sözmen et al. uvádějí průměrný věk 7,9 let u pacientů s T-lymfomem a 8,35 let u pacientů s B-lymfomem.5 Mezi plemena s vyšší incidencí onemocnění patří skotský teriér, boxer, baset, anglický buldok, labradorský a zlatý retrívr, erdelteriér, svatobernardský pes, kokršpaněl a bulmastif.5 Studie Modiana et al. uvádí, že kromě plemenné predispozice ke vzniku maligního lymfomu existuje též různá vnímavost k rozvoji B- nebo T-lymfomu.6 Převaha T-lymfoproliferativních onemocnění byla pozorována u skupiny špiců zahrnující psy plemen akita inu, basenži, sibiřský husky, aljašský malamut a šarpej a dále u některých společenských a toy plemen, například u ši-tzu, lhasa apso a dalších původně asijských plemen. Naopak u kokršpaněla, dobrmana a baseta diagnostikujeme častěji B-buněčný lymfom. Sözmen et al.5 ve své studii neuvádějí pohlavní predispozici u psů s T-lymfomem, zatímco B-lymfomem bývají častěji postiženi samci.
Etiologie
Etiologie maligního lymfomu u psů není známá. U lidí byla prokázána souvislost s používáním herbicidů na bázi 2,4 - dichlorfenoxyacetátu (2,4-D). Byla zjištěna 2 – 6x větší pravděpodobnost vzniku lymfomu u lidí pracujících s uvedenými herbicidy.7 Také u psů, kteří byli 2,4-D herbicidům vystaveni, byla pravděpodobnost vzniku lymfomu 2x vyšší.8
U psů byl v souvislosti s lymfomem popsán výskyt různých chromozomálních aberací.9,10 Nejčastěji byly zjištěny trizomie 13. a 31. chromozomu a monozomie 14. chromozomu.10 U psů s trizomií 13. chromozomu bylo prokázáno delší trvání remise a delší celková doba přežití léčených pacientů.
U lidí s maligním lymfomem bylo detekováno mnoho onkogenů, které mohou hrát roli v patogenezi tohoto onemocnění. U psů s lymfomem byly zdokumentovány somatické mutace antionkogenu p53.11 U psa plemene bulmastif byla dokonce popsána zárodečná mutace tohoto genu, což může být příčinou predispozice tohoto plemene k nádorovým onemocněním.12
Co se týče souvislosti mezi imunitně zprostředkovanými onemocněními a rizikem vzniku lymfomu, pouze u pacientů s imunitně zprostředkovanou trombocytopenií bylo zjištěno vyšší riziko vzniku maligního lymfomu.13
Anamnéza, klinické příznaky
Klinické příznaky psů s maligním lymfomem jsou variabilní a závisí na rozsahu onemocnění. Řada psů s multicentrickou formou lymfomu nevykazuje žádné klinické příznaky (podle WHO klasifikace substadium a) a jediným nálezem je generalizovaná lymfadenopatie; nicméně mohou se objevit nespecifické klinické příznaky, jako je anorexie, apatie, hubnutí, zvracení, průjem, dyspnoe, syndrom polyurie/polydipsie (PU/PD) a horečka (podle WHO klasifikace substadium b).14 U psů s T-lymfomem se klinické příznaky vyskytují častěji než je tomu v případě B-lymfomu.15 Syndrom PU/PD je obzvláště evidentní u psů s hyperkalcemií. Při postižení kostní dřeně mohou pacienti přicházet s anemickým syndromem, krvácivými stavy či infekčními komplikacemi.
Psi s alimentární formou lymfomu bývají prezentováni pro zvracení, průjem, hubnutí, anorexii a letargii.16 Při této formě lymfomu mohou být kromě samotného trávicího traktu postiženy též mezenteriální mízní uzliny, slezina a játra.
Pacienti s mediastinální formou lymfomu většinou vykazují intoleranci zátěže a respirační tíseň způsobenou přítomností masy nebo též pleurální efuze; v některých případech může docházet k regurgitaci. Může se také rozvinout prekavální syndrom charakterizovaný edémem hlavy, krku a hrudních končetin v důsledku komprese nebo invaze v. cava cranialis. ¨
Klinické příznaky psů s extranodální formou lymfomu jsou odvislé od postiženého orgánu. Kožní forma lymfomu se většinou projevuje jako generalizované nebo multifokální postižení.17,18 Tumory se mohou manifestovat jako noduly, plaky, vředy nebo erytematózní či exfoliativní dermatitida. Pro epiteliotropní T-lymfom (např. mycosis fungoides) je typický chronický klinický průběh se čtyřmi klinickými stadii:19
1. Generalizovaný erytém a šupinatění (exfoliativní erytroderma)
2. Mukokutánní erytém, infiltrace, depigmentace a ulcerace
3. Solitární či mnohočetné kožní plaky nebo noduly
4. Infiltrativní a ulcerativní změny na sliznici dutiny ústní
Klasifikace
Maligní lymfom u psa lze klasifikovat na základě anatomické lokalizace, klinického stadia, histologického typu a imunofenotypu. U 80 % psů s lymfomem zjišťujeme multicentrickou formu onemocnění.20 Alimentární forma lymfomu tvoří asi 5 – 7 % lymfomů u psů20 a častěji se vyskytuje u samců.21 Dříve se tvrdilo, že tato anatomická forma lymfomu má původ v B-lymfocytech, nicméně novější studie naznačují, že většina gastrointestinálních lymfomů vychází z T-lymfocytů.22 Boxeři a šarpejové se zdají být alimentárním lymfomem postiženi častěji než jiná plemena. U těchto plemen byly popsány morfologické rysy (epiteliotropismus) typické pro T-lymfom.23
Mediastinální forma lymfomu se vyskytuje asi v 5 % případů.20 Tato forma je charakteristická zvětšením kraniomediastinálních mízních uzlin nebo thymu.24 U psů s mediastinální formou lymfomu zjišťujeme nejčastěji T-fenotyp.25
Primární kožní lymfom se rozděluje na základě histologického vyšetření na epiteliotropní a neepiteliotropní lymfom.26 Epiteliotropní forma se vyskytuje častěji a obvykle vychází z T-buněk.27 Představuje 3 – 8 % všech lymfomů u psů.28 Kožní epiteliotropní lymfom se může vyskytnout ve třech variantách – mycosis fungoides (MF), pagetoidní retikulóza a Sézaryho syndrom.29
Ostatní formy lymfomu (oční, renální aj.) se vyskytují méně často.
U maligního lymfomu u psů rozlišujeme pět klinických stadií (WHO klasifikace) lišících se rozsahem postižení organismu.30 Podle toho, zda pacient nevykazuje nebo vykazuje klinické příznaky onemocnění, rozlišujeme dále WHO substadium a, resp. b.
Ve veterinární medicíně existuje mnoho histologických systémů pro klasifikaci a též mnoho definovaných typů maligního lymfomu. Z hlediska terapie a prognózy onemocnění je rozhodující určení stupně malignity. High grade lymfomy se vyznačují rychlou progresí, ale obecně lépe reagují na chemoterapii. Oproti tomu low grade lymfomy mívají většinou indolentní průběh, nicméně reagují hůře na léčbu.
U psů jsou častěji diagnostikovány B-lymfomy (obr. 2); T-lymfomy tvoří 19 – 38 %.31 Velmi často zjišťujeme u maligních buněk tzv. aberantní fenotyp. Můžeme např. detekovat nízkou expresi či absenci CD45 (v případě T-lymfomu) nebo nízkou expresi CD79α (v případě B-lymfomu).32 Existují též případy, kdy maligní buňky neexprimují CD znaky typické pro B- ani T-lymfocyty a takový fenotyp označujeme jako „null“, tedy nonT/nonB.33
Diagnostika
Diagnostika pacientů se suspektním lymfomem by měla zahrnovat důkladné klinické vyšetření, kompletní krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu leukocytů, biochemické vyšetření krve a vyšetření moči. Cytologické a histopatologické vyšetření je esenciální pro stanovení diagnózy. Imunofenotypizace je jedním z nejdůležitějších doplňujících vyšetření.
Kompletní staging (určení rozsahu onemocnění) je nezbytný k určení prognózy onemocnění, výběru vhodného léčebného protokolu a kontroly účinnosti terapie. Je obzvláště důležitý k odlišení lymfomu od jiných onemocnění, která mohou být spojena s lymfadenomegalií.
Vyšetření krve a moči
Všichni pacienti se suspektním lymfomem vyžadují rutinní hematologickou analýzu. Psi s maligním lymfomem nemusí vykazovat žádné hematologické abnormality. Můžeme však odhalit anémii, trombocytopenii, event. leukopenii nebo na druhé straně leukocytózu s vyplavením atypických lymfoidních buněčných elementů.
Mírná normochromní normocytární neregenerativní anémie (nejčastější paraneoplastický syndrom), odpovídající anémii chronických chorob, je zjišťována asi u třetiny psů s lymfomem. Neutrofilie je pozorována u 25 – 40 % psů, lymfocytóza asi u 20 % psů, trombocytopenie v 30 – 50 % případů, ale krvácení je jen zřídka klinický problém.34 U psů s lymfomem můžeme pozorovat výskyt imunitně zprostředkovaných chorob (imunitně zprostředkovaná trombocytopenie a hemolytická anémie). Detekce neoplastických lymfocytů v cirkulaci není častý fenomén, ačkoliv šance na takový nález se zvyšují s progresí onemocnění a tedy se zvyšující se pravděpodobností postižení kostní dřeně. Průnik maligních buněk do periferní krve nelze vždy z pouhého hematologického vyšetření detekovat a v takovém případě nám může být nápomocná analýza periferní krve pomocí průtokové cytometrie.
Biochemické vyšetření periferní krve by mělo zahrnovat hodnocení jaterních a renálních funkcí, určení hladin elektrolytů, celkové bílkoviny a zejména u zvířat s vysokou hladinou celkové bílkoviny by měla být provedena též elektroforéza krevního séra s určením podílu základních frakcí. Výskyt monoklonální gamapatie bývá pozorován asi u 6 % psů s lymfomem.35 Hyperkalcemie se vyskytuje u 10 – 40 % psů a je nejčastěji spojena s výskytem mediastinální masy.36 Paraneoplastická hyperkalcemie je vyvolána přítomností PTHrP (peptidu podobnému parathormonu) produkovaného neoplastickými buňkami. Klinicky se projevuje anorexií, hubnutím, svalovou slabostí, letargií, PU/PD a zřídka též poruchami CNS (deprese až kóma). Dalším častým paraneoplastickým syndromem, se kterým se můžeme setkat, je nádorová kachexie.
U všech pacientů se suspektním lymfomem by mělo být provedeno vyšetření moči. Izostenurie a proteinurie ve spojení s absencí aktivního močového sedimentu mohou naznačovat onemocnění ledvin. Pokud ale zjistíme izostenurii u pacientů s hyperkalcemií a azotemií, nemusí to znamenat postižení ledvin, neboť zvýšená hladina vápníku interferuje s koncentrační schopností ledvinných tubulů.
Vyšetření kostní dřeně
Vyšetření kostní dřeně má u hematologických malignit zásadní význam. U pacientů s lymfomem je toto vyšetření důležité pro stanovení klinického stadia a tedy přispívá k určení prognózy onemocnění. Aspirační biopsie nebo biopsie kostní dřeně by měla být provedena v případě výskytu jakýchkoliv hematologických abnormalit. Ideálně by však toto vyšetření mělo být provedeno u všech pacientů v rámci stagingu, neboť je možná infiltrace kostní dřeně beze změn hematologických parametrů.
Zobrazovací metody
Rentgenologické a ultrasonografické vyšetření je nezbytné z hlediska určení rozsahu onemocnění. RTG vyšetření hrudníku může odhalit zvětšení mízních uzlin, infiltraci plic, mediastinální masu a/nebo pleurální efuzi. Abnormality nacházíme přibližně u 60 – 75 % psů s multicentrickou formou lymfomu. Asi u jedné třetiny nacházíme plicní infiltráty, u dvou třetin zvětšené mízní uzliny (sternální či tracheobronchiální) a rozšíření kraniálního mediastina.24 Kraniomediastinální lymfadenopatie bývá detekována u 20 % psů s lymfomem. RTG abdomenu odhalí zvětšení mízních uzlin, sleziny a/nebo jater asi v 50 % případů.37 Ultrasonografické vyšetření má větší hodnotu pro průkaz infiltrace jednotlivých orgánů. Ultrasonografii též můžeme využít k odběru vzorků pro potvrzení diagnózy.
Cytologické a histologické vyšetření
Morfologické zhodnocení tkání a buněk je esenciální pro stanovení diagnózy. Je nezbytné vyvarovat se vyšetření mízních uzlin z reaktivních oblastí (mandibulární mízní uzliny); preferovány jsou mízní uzliny preskapulární a popliteální.
Nejjednodušší diagnostickou metodu u maligního lymfomu představuje tenkojehelná aspirační nebo neaspirační biopsie s následným cytologickým vyšetřením mízních uzlin, případně dalších orgánů (obr. 3).38 Pro potvrzení diagnózy a určení histologického stupně tumoru je však nutné odebrat vzorek na histologii. Pokud není lymfomem zasažena žádná periferní mízní uzlina, je nutné přistoupit k biopsii postižených orgánů dutiny břišní nebo hrudní. Preferována je excize celé mízní uzliny včetně zachované kapsuly.
Diagnostika alimentárního lymfomu vyžaduje "wedge" biopsii nebo hlubokou endoskopickou biopsii spolu s přesným histopatologickým posouzením. Příliš povrchové vzorky mohou být mylně diagnostikovány jako lymfocytárně-plazmocytární enteritida (LPE).
U psů s podezřením na kožní formu lymfomu by měla být provedena "punch" biopsie (3 – 4 mm) kožních lézí s následným histologickým vyšetřením.
Imunofenotypizace
Zjištění imunofenotypu maligních buněk má prognostický význam. Diferenciace jednotlivých druhů blastů je na základě morfologického posouzení obtížná, určení B- a T-lymfocytů prakticky nemožné.
Imunofenotypizaci lze obecně provádět dvojím způsobem. Za prvé je to imunohistochemické a imunocytochemické vyšetření řezu tkáně, respektive otiskového preparátu či nátěru. Druhou možností je imunofluorescenční vyšetření buněčné suspenze (fluorescenční mikroskopie nebo průtoková cytometrie). Výhodou průtokové cytometrie je potřeba menšího množství vzorku získaného méně invazivními technikami (tenkojehelná aspirační nebo neaspirační biopsie). Výhodou imunohistochemie je možnost současného morfologického posouzení tkáně. Fenotypizace maligních buněk je možná za použití monoklonálních protilátek (mAb) proti definovaným antigenům. Pro charakteristiku buněk psa jsou dostupné mAb proti antigenům charakteristickým pro základní subpopulace leukocytů (tab. 2).39 Pro charakteristiku lymfocytů u psů jsou dostupné mAb proti antigenům CD3 (pan-T znak), CD4 (Th-lymfocyty), CD8 (Tc-lymfocyty).40 Molekula CD4 se vyskytuje též na granulocytech psa.40 Pro detekci B-lymfocytů všech vývojových stadií lze použít mAb proti intracelulární části antigenu CD79α, která křížově reaguje s většinou doposud testovaných živočišných druhů, včetně psa.39 Pro kvantifikaci maturovaných B-lymfocytů lze použít mAb proti CD21.40
Terapie
Terapeutický přístup k pacientovi s lymfomem je určen stadiem a substadiem onemocnění, přítomností nebo absencí paraneoplastických syndromů, celkovým zdravotním stavem pacienta, finančními a časovými možnostmi klienta a ochotou tolerovat nežádoucí účinky léčby. Terapii paraneoplastické hyperkalcemie u psa shrnuje tab. 3.41
Bez léčby většina pacientů s maligním lymfomem umírá v průběhu 4 – 6 týdnů.35
Až na malé výjimky je lymfom považován za systémové onemocnění a proto vyžaduje systémovou terapii. Systémová chemoterapie je stále považována za nejvhodnější způsob léčby pacientů s maligním lymfomem. Obecně platí, že kombinovaný chemoterapeutický protokol vede k delší remisi a delší době přežívání než monoterapie. Zároveň je ale potřeba počítat s vyšší toxicitou a vyšší cenou komplexního protokolu. S výjimkou doxorubicinu nevede monoterapie k trvalejším remisím ve srovnání s kombinovanými protokoly. Psi, kteří dosáhnou kompletní remise, jsou většinou bez klinických příznaků spojených s onemocněním a vrací se jim velmi dobrá kvalita života. Léčebná odpověď u pacientů se však může značně lišit.
V současné době jsou za nejefektivnější chemoterapeutické protokoly pro léčbu maligního lymfomu u psa považovány kombinované protokoly obsahující kromě vinkristinu, cyklofosfamidu a prednisonu též doxorubicin a L-asparaginázu.14
Prednison
Pokud finanční nebo jiné možnosti klienta brání použití agresivnější chemoterapie, terapie prednisonem obvykle vede ke krátkodobé remisi. Dávka 2 mg/kg denně PO vede k remisi trvající asi jeden až dva měsíce.
V případě použití prednisonu je nezbytné informovat klienty, že později již není možné přistoupit na agresivnější způsob léčby, neboť u psů léčených prednisonem se pravděpodobněji vyvíjí mnohočetná léková rezistence (MDR) a pacienti dosahují kratší remise a doby přežití při použití následného kombinovaného protokolu.
Doxorubicin
Doxorubicin patří mezi antracyklinová antibiotika. Na cytotoxickém účinku této látky se kromě interkalace a inhibice topoizomerázy podílí též vznik reaktivních forem kyslíku, které jsou zodpovědné za poškození nejrůznějších intracelulárních struktur. Protože tkáň myokardu má slabou antioxidační obranu, projeví se jejich toxický účinek právě v myokardu. Antracykliny navíc inhibují koenzym Q10, poškozují metabolismus karnitinu a působí depleci selenu (sníží se aktivita antioxidační glutationperoxidázy). Kardiotoxický účinek se může projevit několik hodin po aplikaci, ale i za několik měsíců jako opožděná kardiomyopatie. Doxorubicin se vylučuje převážně žlučí.? zhruba 50 % červená moč
Při monoterapii doxorubicinem dosáhne kompletní remise 50 – 75 % psů s očekávaným mediánem přežití asi šest až osm měsíců.42 Při relapsu lze přejít na protokol COP (cyklofosfamid, vinkristin, prednison).43
Dávka doxorubicinu pro psy o hmotnosti vyšší než 15 kg je 30 mg/m2 IV, psům o hmotnosti nižší než 15 kg aplikujeme doxorubicin v dávce 1 mg/kg.12 Doxorubicin musí být aplikován přísně intravenózně. V případě mírné extravazace doxorubicinu se doporučuje prvních 24 – 48 hodin ledování postižené oblasti každé 2 hodiny po dobu 10 – 15 minut. V případě závažného úniku cytostatika se doporučuje prvních 72 hodin ledování každé 2 hodiny po dobu 10 – 15 minut, poté 3 – 4x denně po dobu následujících 10 – 14 dní. Při závažné extravazaci lze dále aplikovat dexrazoxan v dávce 10x vyšší než je dávka doxorubicinu IV během 15 minut 2 až 3 hodiny po úniku cytostatika. Aplikaci opakujeme ještě za 24 a 48 hodin po extravazaci.44
Vinkristin opatrnost u epileptiků
Vinkristin je rostlinný alkaloid z Vinca rosea. Patří mezi mitotické jedy, neboť svůj cytotoxický účinek uplatňuje převážně v průběhu mitózy. Ukončuje formaci mikrotubulů, vyvolává jejich depolymerizaci a rozpuštění mitotického vřeténka. Výsledkem je zástava mitózy. Vinkristin je vylučován žlučí. Nejvýraznější toxicita je hematologická, gastrointestinální a dermatologická. Způsobuje výraznou destrukci perivaskulárních tkání, pokud je aplikován paravenózně. Při extravazaci léku se doporučuje ponechat IV katétr zavedený v žíle a snažit se aspirovat tolik cytostatika, kolik je jen možné. Poté bychom měli aplikovat cca 5 ml sterilního 0,9 % roztoku NaCl a následně katétr vytáhnout. Do okolí postižené oblasti se doporučuje aplikovat 2 mg dexamethasonu a/nebo 5x0,2 ml hyaluronidázy (150 IU/ml). Dále se doporučuje na postiženou oblast dát teplou bandáž, vždy na 15 minut, 3-4x denně po dobu 24 hodin.44
Cyklofosfamid
Cyklofosfamid patří mezi bifunkční alkylační látky (oxazafosforiny). Je možno ho aplikovat IV nebo PO. Případné paravenózní podání způsobuje jen minimální reakci. Vylučuje se ledvinami. Nejvýznamnější toxicita je hematologická, gastrointestinální a urotoxicita (sterilní hemoragická cystitida). Urotoxicita je podmíněna vznikem vedlejšího produktu akroleinu. Prevence zahrnuje vyloučení pacientů s cystitidou, zabezpečení dostatku čerstvé vody, aplikaci furosemidu či použití prednisonu. Pravděpodobnost vzniku uroteliálního poškození je vyšší po IV aplikaci vyšší dávky cyklofosfamidu než po aplikaci nižších dávek PO. Proto se současně s IV aplikací cyklofosfamidu doporučuje IV aplikace furosemidu v dávce 1 – 2,2 mg/kg.
V případě vzniku sterilní hemoragické cystitidy se doporučuje intravezikální aplikace protizánětlivých léčiv, které mohou snížit klinické příznaky a též progresi procesu. Možnost terapie uvádí tab. 4.44
DMSO použijeme v takovém množství, aby výsledný objem byl 2,2 – 4,4 ml/kg. Směs aplikujeme přes katétr do močového měchýře a necháme 20 minut působit. Vzhledem k tomu, že tato aplikace je pro pacienta nepříjemná, doporučuje se provádět ji v sedaci. Lze též použít analgetika, např. tramadol. Měli bychom se určitě vyhnout současnému celkovému podání nesteroidních antiflogistik!
Chlorambucil
Chlorambucil je další alkylační látka, která se primárně používá jako náhrada cyklofosfamidu, převážně při vzniku sterilní hemoragické cystitidy.
L-asparagináza
L-asparagináza patří mezi inhibitory proteosyntézy. Při intravenózní aplikaci hrozí velké riziko anafylaxe. Z toho důvodu se doporučuje intramuskulární aplikace. Mezi další nežádoucí účinky patří nauzea, zvracení a možný vznik pankreatitidy. Po aplikaci dochází k inhibici syntézy bílkovin v játrech.
Mnoho kombinovaných chemoterapeutických protokolů L-asparaginázu obsahuje. Řada studií však tvrdí, že přidání L-asparaginázy do indukčního protokolu nevede ke klinicky relevantnímu zvýšení léčebných odpovědí, rychlosti dosažení remise ani trvání 1. remise; z toho důvodu někdy bývá její použití rezervováno pro „rescue“ terapii.45
•Kombinované chemoterapeutické protokoly
Bylo vyvinuto mnoho chemoterapeutických protokolů pro léčbu maligního lymfomu u psa. Někteří autoři předpokládají, že agresivnější terapie bez udržovací fáze přináší srovnatelné nebo dokonce lepší léčebné výsledky ve srovnání s protokoly s dlouhou udržovací fází.
UW-Madison protokol (modifikovaná verze)
Šestiměsíční modifikovaná verze University of Wisconsin (UW)-Madison chemoterapeutického protokolu je příkladem protokolu bez udržovací fáze.14 Poskytuje přinejmenším stejné léčebné výsledky jako obdobný protokol s udržovací fází. Procento léčebných odpovědí je vysoké – 94,2 % (kompletní remise 92,3 % a parciální remise 1,9 %). Uplatnění tohoto protokolu bývá pacienty dobře tolerováno, nicméně Garrett et al.14 ve své studii uvádějí, že u 41,5 % psů musely být vzhledem k toxicitě dávky cytostatik redukovány či chemoterapie odložena, 9,4 % pacientů vyžadovalo v průběhu léčby hospitalizaci. Celková doba přežití pacientů se uvádí asi 13 měsíců.
COPLA/LVP
Protokol COPLA/LVP je příkladem kombinovaného protokolu s udržovací fází (tab. 6). Oproti předchozímu protokolu je toxicita chemoterapie minimální a dobře ho toleruje 87 % psů.46 Boyce a Kitchell46 ve své studii uvádějí, že 8 % pacientů vyžadovalo během chemoterapie podpůrnou léčbu kvůli myelosupresi a 5 % kvůli gastrointestinální toxicitě. Žádný pes neuhynul na komplikace spojené s chemoterapií. Medián trvání 1. remise u psů, kteří dosáhli kompletní remise, byl 9 měsíců a medián přežití 10 měsíců. Léčebná odpověď byla pozorována u 92 % psů (80 % kompletní remise, 12 % parciální remise).
•„Rescue“ terapie
Většina psů, kteří dosáhnou remise, po určité době zrelabuje. To je většinou dáno přítomností klonů buněk, které jsou k chemoterapii více rezistentní nebo se rezistentními staly po léčbě vybranými cytostatiky.47 Předpokládá se, že v případě rekurentního lymfomu nádorové buňky častěji exprimují gen MDR-1, který kóduje proteinovou transmembránovou pumpu p-glykoprotein (pgp). Neobvykle vysoká aktivita pgp je považována za jednu z významných příčin rozvoje mnohočetné lékové rezistence, jenž se z důvodu široké substrátové specifity týká i léčiv, kterým nádorové buňky nebyly ještě nikdy vystaveny.
Léčba pacientů s relapsem je spojena s nižší pravděpodobností dosažení remise i kratším trváním odpovědi.
Nejpoužívanější „rescue“ protokoly zahrnují monoterapii nebo kombinaci aktinomycin D, mitoxantron, doxorubicin (pokud již nebyl použit v indukčním protokolu), kombinaci doxorubicin/dakarbazin, lomustin (CCNU), L-asparaginázu, a dále kombinaci mechloretamin, vinkristin, prokarbazin a prednison (MOPP).
Lomustin aplikujeme v dávce 60 – 90 mg/m2 každé tři týdny. Lze ho použít v kombinaci s L-asparaginázou a prednisonem.48
Obecně se má za to, že v chemoterapii již zásadní pokroky nenastanou a proto se hledají další možnosti léčby maligního lymfomu. Jako slibná se zatím ukazuje kombinace chemoterapie a radioterapie.49
•Doplňková léčba
U psů s maligním lymfomem, ale i u řady dalších zhoubných onemocnění, byly popsány změny sacharidového, proteinového i lipidového metabolismu. Důležitý je i fakt, že tyto změny lze dokumentovat ještě před vznikem klinicky patrné nádorové kachexie. Jedním z typických nálezů u psů s malignitou je zvýšená hladina laktátu a inzulinu v krvi. Tyto změny perzistují dokonce i po úspěšné léčbě tumoru. U ω-3 polynenasycených mastných kyselin, především u kyseliny eikosapentaenové (EPA) a dokosahexaenové (DHA), byla prokázana inhibice proliferace a indukce apoptózy u řady malignit. Bylo prokázáno, že EPA a DHA pomáhají normalizovat hladiny laktátu a mohou být důvodem prodloužení „disease free intervalu“ a doby přežití u pacientů s maligním lymfomem.50 ω-3 nenasycené mastné kyseliny navíc zvyšují citlivost nádorových buněk k účinku doxorubicinu.51
Prognóza
Prognóza psů s maligním lymfomem závisí na mnoha faktorech. Jedná se o lokalizaci tumoru, klinické stadium, substadium, stupeň malignity tumoru, imunofenotyp, histologický typ tumoru, předchozí použití cytostatik či kortikosteroidů s následným rozvojem MDR a přítomnost dalších onemocnění nebo paraneoplastických syndromů. 4, 52, 53 Psi s klinickým substadiem b (WHO klasifikace) vykazují horší odpověď na terapii ve srovnání se psy s klinickým substadiem a. Psi, kteří jsou v době stanovení diagnózy v klinickém stadiu I nebo II (WHO klasifikace) mají lepší prognózu oproti psům přicházejícím v pokročilejším stadiu onemocnění. Některé studie uvádějí hyperkalcemii jako negativní prognostický faktor.54 Psi s low grade lymfomy obecně hůře reagují na chemoterapii, ale doba přežití bez léčby je delší oproti psům s intermediate nebo high grade lymfomy.
Mnoho studií potvrzuje, že CD3 pozitivní, tedy T-lymfomy, jsou spojeny se signifikantně kratším trváním remise i dobou přežití.52, 53 Mediastinální lymfomy vychází obvykle z T-řady a jsou tedy spojené s horší prognózou. Fenotyp sám o sobě však nemusí být důležitým prognostickým znakem, neboť například Burkittův typ, ač se jedná o B-fenotyp, se vyznačuje agresivním chováním a krátkou dobou přežití pacientů.53 S horší prognózou jsou též spojeny difuzní kožní, hepatosplenický, difuzní alimentární a primární CNS lymfom.
Doba přežití pacientů, kteří podstoupí chemoterapii a jsou léčeni komplexním chemoterapeutickým protokolem, se pohybuje v rozmezí 8 až 15 měsíců.55
Imunologická část diagnostiky finančně podpořena projektem Fondu rozvoje vysokých škol 764/2007 a Ministerstva zemědělství ČR (MZE0002716201)
Literatura:
1. Teske, E. Canine malignant lymphoma: a review and comparison with human non- Hodgkin's lymphomas. Vet Quat 1994;4:209-219.
2. Kaiser, H. E. Animal neoplasms – comparative pathology in animals, plants and man. Baltimore; Williams and Wilkins 1981:747-812.
3. Moulton, J. E., Harvey, J. W. Tumors of lymphoid and hematopoietic tissue. In: Moulton, J. E. (ed.). Tumors of domestic animals, 3 rd ed. Berkeley; University of California Press, 1990:231-307.
4. Jagielski, D., Lechowski, R., Hoffmann-Jagielska, M., Winiarczyk, S. A retrospective study of the incidence and prognostic factors of multicentric lymphoma in dogs (1998- 2000). J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 2002;49:419-424.
5. Sözmen, M., Tasca, S., Carli, E. et al. Use of fine needle aspirates and flow cytometry for the diagnosis, classification, and immunophenotyping of canine lymphomas. J Vet Diagn Invest 2005;17:323-329.
6. Modiano, J. F., Breen, M., Burnett, R. C., et al. Distinct B-cell and T-cell lymphoproliferative disease prevalence among dog breeds indicates heritable risk.
Cancer Res 2005;65:5654-5661.
7. Hoar, S. K., Blair, A., Holmes, F. F., et al. Agricultural herbicide use and risk of lymphoma and soft tissue sarcoma. J Am Med Assoc 1986;256:1141-1447.
8. Hayes, H. M., Tarone, R. E., Cantor, K. P., et al. Case-control study of canine malignant lymphoma: Possitive association with dog owner´s use of 2,4 dichlorophenoxyacetic acid herbicides. J Natl Cancer Inst 1991;83:1226-1231.
9. Hahn, K. A., Richardson, R. C., Hahn, E. A., Chrisman, C. L. Diagnostic and prognostic importance of chromosomal aberrations identified in 61 dogs with lymphosarcoma. Vet Pathol 1994;31:528-540.
10. Thomas, R., Smith, K. C., Ostrander, E. A., Galibert, F., Breen, M. Chromosome aberrations in canine multicentric lymphomas detected with comparative genomic hybridisation and a panel of single locus probes. Br J Cancer 2003;89:1530-1537.
11. Sueiro, F. A., Alessi, A. C., Vassallo, J. Canine lymphomas: a morphological and immunohistochemical study of 55 cases, with observations on p53 immunoexpression.
J Comp Pathol 2004;131:207-213.
12. Veldhoen, N., Milner, J. Isolation of canine p53 cDNA and detailed characterization of the full length canine p53 protein. Oncogene 1998;16:1077-1084.
13. Keller, E. T. Immune-mediated disease as risk factor for canine lymphoma. Cancer 1992;70:2334-2337.
14. Garrett, L. D., Thamm, D. H., Chun, R., et al. Evaluation of a 6-month chemotherapy protocol with no maintenance therapy for dogs with lymphoma. J Vet Intern Med 2002;16:704-709.
15. Fournel-Fleury, C., Ponce, F., Felman, P., et al.: Canine T-cell lymphomas: a morphological, immunological, and clinical study of 46 new cases. Vet Pathol 2002;39:92-109.
16. Frank, J. D., Reimer, S. B., Kass, P. H., Kiupel, M. Clinical outcomes of 30 cases (1997-2004) of canine gastrointestinal lymphoma. J Am Anim Hosp Assoc 2007;43:313-321.
17. Ridyard, A. E., Rhind, S. M., French, A. T., Munro, E. A., Hill, P. B. Myasthenia gravis associated with cutaneous lymphoma in a dog. J Small Anim Pract 2000;41:348-51.
18. Bhang, D. H., Choi, U. S., Kim M. K. et al. Epitheliotropic cutaneous lymphoma (mycosis fungoides) in a dog. J Vet Sci 2006;7:97-99.
19. Scott, D. W., Miller, W. H., Griffin, C. E. Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology, 6th ed. Philadelphia; W.B. Saunders 2001:1333-38.
20. Madewell, B. R., Thesen, G. H. Hematopoietic neoplasms, sarcomas and related conditions. IV. Canine. In: Theilen, G. H., Madewell, B. R. Veterinary cancer medicine, 2nd ed. Philadelphia; Lea&Febiger 1987.
21. Couto, C. G., Rutgers, H. C., Sherding, R. G., Rojko, J. Gastrointestinal lymphoma in 20 dogs. J Vet Intern Med 1989;3:73-78.
22. Coyle, K. A., Steinberg, H. Characterization of lymphocytes in canine gastrointestinal lymphoma. Vet Pathol 2004;41:141-146.
23. Steinberg, H., Dubielzig, R. R., Thomson, J., Dzata, G. Primary gastrointestinal lymphosarcoma with epitheliotropism in three Shar-pei and one boxer dog. Vet Pathol 2004;41:141-146.
24. Starrak, G. S., Berry, C. R., Page, R. L., et al. Correlation between thoracic changes and remission/survival duration in 270 dogs with lymphosarcoma. Vet Radiol Ultrasound 1997;38:411-418.
25. Lana, S., Plaza, S., Hampe, K., Burnett, R., Avery, A. C. Diagnosis of mediastinal masses in dogs by flow cytometry. J Vet Intern Med 2006;20:1161-1165.
26. Donaldson, D., Day, M. J. Epitheliotropic lymphoma (mycosis fungoides) presenting as blepharoconjunctivitis in an Irish setter. J Small Anim Pract 2000;41:317-320.
27. Moore, P. F., Olivry, T., Naydan, D. Canine cutaneous epitheliotropic lymphoma (mycosis fungoides) is a proliferative disorder of CD8+ T cells. Am J Pathol 1994;144:421-429.
28. Campbell, K. L. Small Animal Dermatology Secrets. Philadelphia; Hanley & Belfus, 2004:435-440.
29. Scott, D. W., Miller, W. H., Griffin, C. E. Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology. 6th ed, Saunders, Philadelphia, 2001:1333-1338.
30. Owen, L. N. TNM Classification of Tumours in Domestic Animals. Geneva; World Health Organization 1980:46-47.
31. Culmsee, K., Simon, D., Mischke, R., Nolte, I. Possibilities of flow cytometric
analysis for immunophenotypic characterization of canine lymphoma. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 2001;48:199-206.
32. Gelain, M. E., Mazzilli, M., Riondato, F., Marconato, L., Comazzi, S. Aberrant phenotypes and quantitative antigen expression in different subtypes of canine lymphoma by flow cytometry. Vet Immunol Immunopathol 2008;121:179-88.
33. Wilkerson, M. J., Dolce, K., Koopman, T., et al. Lineage differentiation of canine lymphoma/leukemias and aberrant expression of CD molecules. Vet Immunol Immunopathol 2005;106:179-96.
34. Jain, W. C. The leukemia complex. In: Jain, N. C., Schalm´s Veterinary Hematology, 4th ed. Philadelphia; Lea and Febiger, 1986:838-908.
35. MacEwen, E. G., Patnaik, A. K., Wilkins, R. J. Diagnosis and treatment of canine hematopoietic neoplasms. Vet Clin North Am 1977;7:105-118.
36. MacEwen, E. G. Spontaneous tumors in dogs and cats: Models for the study of cancer biology and treatment. Cancer Metastasis Rev 1990;9:125-135.
37. Blackwood, L., Sullivan, M., Lawson, H. Radiographic abnormalities in canine
multicentric lymphoma: A review of 84 cases. J Small Anim Pract 1997;38:62-69.
38. Carter, R. F., Valli, V. E., Lumsden, J. H. The cytology, histology and prevalence of cell types in canine lymphoma classified according to the National Cancer Institute Working Formulation. Can J Vet Res 1986;50:154-164.
39. Faldyna, M., Šinkora, J., Knötigová, P., Řeháková, Z., Morávková, A., Toman, M. Flow cytometric analysis of bone marrow leukocytes in neonatal dogs. Vet Immunol Immunopathol. 2003;95:165-176.
40. Moore, P. F., Rossitto, P. V., Danilenko, D. M., Wielenga, J. J., Raff, R. F., Severns, E. Monoclonal antibodies specific for canine CD4 and CD8 define functional T- lymphocyte subsets and high-density expression of CD4 by canine neutrophils. Tissue Antigens 1992;40:75-85.
41. Bergman, P. J. Paraneoplastic syndromes. In: Withrow, S. J., MacEwen, E. G. (eds.). Small Animal Clinical Oncology, 4th ed. Philadelphia; Saunders, 2007:77-94.
42. Page, R. L., Macy, D. W., Ogilvie, G. K., et al. Phase III evaluation of doxorubicin and whole-body hyperthermia in dogs with lymphoma. Int J Hyperthermia 1992;8:187-197.
43. Valerius, K. D., Ogilvie, G. K., Mallinckrodt, C. H., Getzy, D. M. Doxorubicin alone or in combination with asparaginase, followed by cyclophosphamide, vincristine, and prednisone for treatment of multicentric lymphoma in dogs: 121 cases (1987-1995) J Am Vet Med Assoc 1997;210:512-516.
44. Kitchell, B. E. – písemné sdělení (VCA All Care Animal Referral Center) – červenec 2007.
45. MacDonald, V. S., Thamm, D. H., Kurzman, I. D., Turek, M. M., Vail, D. M. Does L- asparaginase influence efficacy or toxicity when added to a standard CHOP protocol for dogs with lymphoma? J Vet Intern Med 2005;19:732-36.
46. Boyce, K. L., Kitchell, B. E. Treatment of canine lymphoma with COPLA/LVP. J Am Anim Hosp Assoc 2000;36:395-403.
47. Moore, A. S., Leveille, C. R., Reimann, K. A., Shu, H., Arias, I. M. The expression of P-glycoprotein in canine lymphoma and its association with multidrug resistance.
Cancer Invest 1995;13:475-1479.
48.. Saba, C. F., Thamm, D. H., Vail, D. M. Combination chemotherapy with L- asparaginase, lomustine, and prednisone for relapsed or refractory canine lymphoma.
J Vet Intern Med 2007;21:127-132.
49. Gustafson, N. R., Lana, S. E., Mayer, M. N., LaRue, S. M. A preliminary assessment of whole-body radiotherapy interposed within a chemotherapy protocol for canine lymphoma. Vet Comp Oncol 2004;2:125-131.
50. Ogilvie, G. K., Fettman, M. J., Mallinckrodt, C. H., et al. Effect of fish oil, arginine, and doxorubicin chemotherapy on remission and survival time for dogs with lymphoma: a double-blind, randomized placebo-controlled study. Cancer 2000;88:1916-28.
51. Plumb, J. A., Luo, W., Kerr, D. J. Effect of polyunsaturated fatty acids on the drug sensitivity of human tumor cell lines resistant to either cisplatin or doxorubicin. Br J Cancer 1993;67:728-733.
52. Dobson, J. M., Blackwood, L. B., McInnes, E. F., et al. Prognostic variables in canine multicentric lymphosarcoma. J Small Anim Pract 2001;42:377-384.
53. Ponce, F., Magnol, J. P., Ledieu, D. et al. Prognostic significance of morphological subtypes in canine malignant lymphomas during chemotherapy. Vet J 2004;167:158- 166.
54. Greenlee, P. G., Filippa, D. A., Quimby, F. W., et al. Lymphomas in dogs. A morphologic, immunologic, and clinical study.Cancer 1990;66:480-490.
55. Siedlecki, C. T., Kass, P. H., Jakubiak, M. J., Dank, G., Lyons, J., Kent, M. S. Evaluation of an actinomycin-D-containing combination chemotherapy protocol with extended maintenance therapy for canine lymphoma. Can Vet J 2006;47:52-59.
Adresa autora:
MVDr. Petra Borská
Klinika chorob psů a koček FVL VFU Brno
Oddělení vnitřních chorob
Palackého 1-3
612 42 Brno
Pro přidávání komentářů se musíte nejdříve přihlásit.
Dobrý den, prosím o radu, mám fenku zlatého kokršpaněla 3,5 roku. Začátkem září 2014 jsme objevili zvětšené uzliny na krku. Ihned jsme navštívili veteřináře a po vyšetření nám potvrdil maligní lymfom. Přesný název Maligdní lymfom MU high- grade. Je to velice hodná a milá fenka, uděláme vše proto, abychom ji udrželi na životě co nejdéle. Je na chemoterapii a to na Vincristinu a užívá 1/2 tablety denně Prednisonu. Vincristin nyní užívá jednou jednou za 3 týdny přes infuzi. Léčbu má doplněnou Endoxanem 1/2 tablety 4 dny po sobě a 4 dny pauza. Prosím o radu, co bychom ještě mohli jako doplňkovou léčbu doplnit. Krmíme ji pouze přirozenou stravou a to vařené maso, zelenina, těstoviny a rýže. Nevím jestli nějaké vitamíny, doporučují se nenasycené mastné kyseliny.
Předem děkuji Ponczová Šárka