D. HANZLÍČEK
Klinika JAGGY, s.r.o., Brno
Veterinářství 2009;59:135-140.
SOUHRN
D. Hanzlíček ACTH stimulační test: shrnutí literatury a dva vybrané případy použití v diagnostice poruch funkce nadledvinek u psa.
Ačkoliv na nadprodukci hormonů kůry nadledvinek (Cushingův syndrom, CS) může mít klinik vážné podezření už podle anamnestických, klinických a laboratorních nálezů, pro definitivní diagnózu je nutné provést některý z funkčních testů, mezi nimiž je ACTH stimulační test spolehlivým vyšetřením s vysokou specificitou (82 – 91 %) a vysokou senzitivitou (80 – 95 %). Při monitoringu medikamentózní terapie CS je ACTH stimulační test pro svou schopnost zjištění rezervní kapacity nadledvinek nezastupitelný. Hypoadrenokorticismus (Addisonova choroba) se vyznačuje různorodostí klinických příznaků. Běžně používané diagnostické kriterium poměru Na/K
SUMMARY
D. Hanzlíček ACTH stimulation test: review and two selected cases in diagnostics of impairment function of adrenal glands in dogs.
Though excessive production of adrenal cortex hormone (Cushing syndrome, CS) is suspected by a vet by anamnestic, clinical and laboratory findings, definitive diagnosis is necessary to established on the base of function tests, among them is ACTH stimulation test a reliable examination with a high specifity (82 – 91 %) with high sensitivity (80 – 95 %). During the monitoring of medicamentous therapy of CS, the ACTH stimulation test is non-fungible, due to its capability to detect reserve capacity of suprarenal gland. Hypoadrenocorticism (Addison disease) is characterized by variability of clinical signs. Commonly used diagnostic criterion of the ratio Na/K
Úvod
Kůra nadledvinek produkuje životně důležité hormony; v nejpovrchnější části – zona glomerulosa mineralokortikoid aldosteron a ve střední – zona fasciculata a vnitřní zona reticularis glukokortikoidy a androgeny. Syntéza aldosteronu je řízena systémem renin-angiotenzin a hladinou draslíku. Produkce glukokortikoidů je regulována pomocí adrenokortikotropního hormonu (ACTH).
Nadprodukce hormonů kůry nadledvinek (spontánní Cushingův syndrom – CS) je bezesporu jedním z nejčastějších hormonálních onemocnění psů. Centrální Cushingův syndrom (PDH –pituitary-dependent hyperadrenokorticismus), tedy nádor hypofýzy produkující ACTH se vyskytuje u 85 – 90 % všech psů se spontánním CS. Procentuelně méně častý je periferní (primární) CS, tedy nádor některé z nadledvinek (vzácněji obou nadledvinek).
Nedostatečná funkce nadledvinek (primární Addisonova choroba) je naproti tomu méně časté hormonální onemocnění. Mezi možné příčiny patří infekce, vaskulární onemocnění, traumata nebo nádorová onemocnění nadledvinek, ale většinou není etiologie jasná (idiopatická). Sekundární nedostatečnost nadledvinek je onemocnění způsobené redukcí sekrece ACTH hypofýzou a je následkem destrukčních onemocnění hypotalamu nebo hypofýzy, zejména nádorovými onemocněními v této anatomické lokalitě.
V praxi se nezřídka setkáváme i s iatrogenním CS, způsobeným podáváním vyšších než fyziologických dávek glukokortikoidů. Takováto medikace vede k atrofii z. fasciculata a z. reticularis, tedy k utlumení produkce vlastních glukokortikoidů. Při náhlém ukončení terapie kortikoidy nejsou schopny nadledvinky zareagovat na stimul ACTH což může vést k příznakům iatrogenního hypoadrenokorticismu.
ACTH stimulační test
Indikace
Původní využití (a dosud nezastupitelné) tohoto testu je při diagnostice primárního i sekundárního hypoadrenokorticismu. Používaný je ACTH stimulační test také v diagnostice CS. Nezastupitelný je v testování rezervní kapacity nadledvinek při medikamentózní terapii spontánního CS a také při odlišování iatrogenního od spontánního hyperadrenokorticismu. V dermatologii lze ACTH stimulačním testem diagnostikovat tzv. Alopecii X (stanovuje se bazální a poststimulační hladina 17-OH-progesteronu).
Provedení
U psů s minimální 12 hodinovou hladovkou je odebrán první vzorek na stanovení bazálního kortizolu a je aplikován přírodní nebo syntetický ACTH ve formě injekce intravenózně nebo intramuskulárně. Obecně používaná dávka je 0,25 mg pro toto. Stimulační test s nízkou dávkou ACTH (5 μg/kg) je dle studie na Purdue univerzitě stejně spolehlivý v diagnostice Addisonovy choroby.1 Druhý odběr krve se provádí po 60 nebo 120 minutách. Krev by měla být po odběru centrifugovaná. Kortizol je stabilní při pokojové teplotě až 5 dní, proto není potřeba vzorky zamrazovat.2
Diagnostika spontánního CS
Specificita ACTH stimulačního testu pro diagnostiku Cushingova syndromu se v publikovaných studiích pohybuje mezi 82 a 91 % a senzitivita mezi 80 – 95 %.3-5 Vypočtená pozitivní prediktivní hodnota – PPV (tedy pravděpodobnost, že pozitivně testovaný jedinec skutečně trpí onemocněním) ze zjištěné specificity a senzitivity těchto studií je 87 %, za předpokladu odhadované incidence CS 50 % v námi testované skupině psů (tedy odhadujeme, že asi polovina psů testovaných – klinicky vykazujících příznaky hyperadrenokorticismu – trpí skutečně CS). Pro srovnání: dle dostupných studií3-7 je vypočtená PPV dexamethason- supresního testu s nízkou dávkou dexamethasonu (LDDS testu) při předpokládané stejné incidenci 73 % a PPV poměru kortizol/kreatinin v moči (UCCR) 69 %. Pro rozlišení centrální versus periferní CS je nutné provést supresní test s vysokou dávkou dexamethasonu (HDDS test) a/nebo vizualizaci nadledvinek pomocí ultrazvuku.
Za diagnostickou je považována přemrštěná odpověď na stimulaci ACTH, dojde tedy k excesivnímu vyplavení kortizolu. Referenční rozmezí hladiny kortizolu ACTH stimulačního testu zdravého psa se může u různých metodik a laboratoří lišit, je proto důležité si stanovit vlastní normy. V námi používané laboratoři považujeme za diagnostickou pro CS hladinu kortizolu > 700 nmol/l po stimulaci.
Diagnostika hypoadrenokorticismu
Vyšetření bazálního kortizolu není dostačující pro stanovení definitivní diagnózy, proto i v případech nízké hladiny bazálního kortizolu je nutno vždy provést ACTH stimulační test, kterým testujeme schopnost kůry nadledvinek odpovědět na silný stimul k produkci kortizolu. V naší laboratoři považujeme za diagnostické hodnoty kortizolu
Pacient č. 1
Anamnéza:
V červnu 2008 byl na naše pracoviště referován 2letý Yorkšírský teriér, kastrovaná fenka, vážící 2,1 kg, z důvodu tří epileptických záchvatů v posledních čtyřech měsících. Během záchvatů v trvání téměř 15 min. majitelé pozorovali úplnou ztrátu vědomí a generalizované tonicko-klonické křeče. Pacient měl dobrý apetit a dlouhodobě majitel pozoroval sice formovanou, ale tmavě hnědou až černou stolici. Očkovaný byl pravidelně 1x ročně (naposledy před 4 měsíci), odčervený byl u ošetřujícího veterináře jednorázově přípravkem obsahujícím fenbendazol, pyrantel a praziquantel. Ošetřujícím veterinářem byla opakovaně zjištěna hypoglykemie (2,0 – 2,8 mmol/l) a mírně zvýšená hladina močoviny. Pacient byl medikován symptomaticky: infúze, ranitidin, po záchvatu diazepamem a kortikoidy a poté dlouhodobě glukózovými bonbóny, po kterých už majitelé nepozorovali generalizované záchvaty, ale jen občasné fokální záškuby, spojené se slabostí pánevních končetin. Během posledních čtyř měsíců fenka zhubla o 0,1 kg. Majitelé popisují, že je fenka v posledních měsících velmi bázlivá a přehnaně lekavá.
Klinické vyšetření: Fena byla velmi aktivní se zájmem o okolí. Výživný stav horší (výrazně vykasané břicho). Naměřená rektální teplota byla 38,6 °C; pulzová frekvence 108/minutu, pulz pravidelný a silný; CRT (čas znovu-naplnění kapilár) 1,5 sekundy. Sliznice dutiny ústní růžové, vlhké, bez eflorescencí, zubní kámen středního stupně. Auskultace srdce a plic neodhalila žádnou abnormalitu. Palpace břicha byla pro fenku nebolestivá a ani nebyla vyhmatána žádná patologická rezistence. Při vyšetření se ozývalo z břicha výrazné škruntání.
RTG břicha ukázalo pouze mírnou difúzní plynatost tenkých i tlustých střev. Na základě sonografického vyšetření břicha bylo vyjádřeno subjektivní podezření na zesílení stěny žaludku, jinak byly všechny orgány dutiny břišní shledány normální.
Vyšetřením krve byla zjištěna hypoglykemie (za současně snížené hladiny inzulinu), mírně zvýšená močovina, mírně zvýšené AST a mírná hypoalbuminemie. Dále byla zjištěna mírná normocytární, normochromní anemie, lymfocytóza a eozinofilie. Výsledky vyšetření krve jsou uvedeny v tabulce 1.
Na základě anamnézy, klinického vyšetření a laboratorních nálezů bylo vysloveno podezření na začervení s následkem malnutrice. Jako první diagnosticko-terapeutický krok bylo provedeno odčervení fenbendazolem (Panacur®, Intervet) po dobu pěti dnů v dávce 50 mg/kg 1 x denně. Při kontrole za devět dní po ukončení terapie majitelé informovali o vymizení meleny a zvýšení hmotnosti o 0,1 kg. Po tuto dobu nepozorovali žádné záchvaty. Klinické vyšetření neodhalilo žádné abnormality. Hladiny glykemie se normalizovala, stejně tak jako počet eozinofilů v krvi. Naproti tomu mírná anemie a lymfocytóza přetrvávaly. Majiteli bylo doporučeno snížení dávky glukózy (glukózové bonbony). Při dalších kontrolách bylo pozorováno zlepšování celkového stavu, stolice byla formovaná, hnědé barvy, majitelé nepozorovali žádné záchvaty ani fokální záškuby. Glykemie byla opakovaně v normě, proto byla ukončena dotace glukózou a ani poté se nevrátila hypoglykemie ani klinické příznaky. Výsledky kontrolních vyšetření krve jsou sumarizovány v tabulce 1.
Dne 30. 9. 2008 bylo u pacienta provedeno odstranění zubního kamene v celkové anestezii (intravenózní úvod butomidorem, medetomidinem, propofolem a poté přes tracheální tubus veden v inhalační anestezii izofluranem a O2). Zákrok proběhl bez komplikací, fenka byla propuštěna 2 hod. po zákroku plně orientovaná, schopná normální chůze. Za 4 hodiny po probuzení z anestezie se doma s chutí nažrala a poté usnula. Druhý den ráno byla fenka silně apatická, neschopná vstát a majitelé pozorovali celotělové záškuby. Při vyšetření byla fenka v laterální poloze stuporózní, neresponzivní a během vyšetření se vyskytl generalizovaný záchvat. Vyšetřením krve byla zjištěna velmi výrazná hypoglykemie – 0,9 mmol/l (ostatní výsledky jsou uvedeny v tabulce 1). Ihned byl podán bolus 200 miligramů glukózy i. v. (0,5 ml 40% glukózy s 9,5 ml 0,9% roztoku NaCl) a poté kontinuální infuze s glukózou. Po aplikaci glukózy pacientka začala reagovat, vědomí se vrátilo do normálu a byla schopna vstát a chodit, opakovaným stanovováním hladiny glukózy byla zjištěna normoglykemie.
Ještě týž den byl proveden ACTH stimulační test:
-bazální hladina kortizolu:
-hladina kortizolu po stimulaci (za 2 hod.):
Definitivní diagnóza: atypický hypoadrenokorticismus (deficit glukokortikoidů).
Od 2. 10. 2008 je pacientka medikována prednisonem v dávce 0,8 mg/kg/den. Při kontrolách majitelé uvádí, že je fenka velmi aktivní až divoká. Nikdy už nepozorovali žádné záchvaty, slabost nebo záškuby. Markantní je podle majitelů i změna chování fenky – stala se sebevědomou a vyrovnanou. Hmotnost při poslední kontrole byla 3 kg. Při kontrolních vyšetřeních je fenka bez klinických obtíží, vyšetřením krve bylo zjištěno zvýšení hladiny cholesterolu a albuminu. V krevním obraze došlo k výraznému snížení počtu lymfocytů a zvýšení počtu neutrofilů.
Pacient č. 2
Anamnéza: Osmiletý hrubosrstý jezevčík, nekastrovaný pes, byl přiveden na vyšetření z důvodu občasného pomočování, mírné apatie a řídnutí srsti. Příjem tekutin a krmiva byl dle majitelů v normě.
Klinické vyšetření: pacient je nespolupracující až agresivní. Výživný stav byl dobrý, patrná byla mírná částečná alopecie na břiše a kaudální ploše stehen. Levé varle atrofované, pravé varle větší o zhruba 50 % než levé. Ostatní vyšetření bez abnormalit.
Biochemickým vyšetřením krve byl zjištěn mírně zvýšený cholesterol – 9,7 mmol/l (norma do 9 mmol/l), ostatní parametry byly v referenčním rozmezí (močovina, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, ALP, triglyceridy, Na, K, Cl, Ca, P, albumin, celková bílkovina). Hladina celkové T4 byla 29,2 nmol/l. Hematologickým vyšetřením byla zjištěna hemokoncentrace (hemoglobin 218 g/l, hematokrit 0,62), mírná leukocytóza 15,5 x 10 9/l, neutrofilie 9,8 x 10 9/l, lymfocytóza 4,6 x 10 9/l a monocytopenie 0,23 x 10 9/l.
Vyšetřením moči bylo zjištěno pH 8, proteiny +++, krev +++; specifická hmotnost byla 1,023 a v sedimentu se nacházely masivně degenerované neutrofily, hojně dlaždicové a přechodové epitelie a hojně spermie.
Uvedenými vyšetřeními byla stanovena diagnóza bakteriální cystitida s podezřením na možné hormonální onemocnění v pozadí. Diferenciálně diagnosticky přicházela v úvahu zejména dysbalance pohlavních hormonů a hyperadrenokorticismus.
Pacientovi byl podáván enrofloxacin (Enroxil 150®, Krka) 10 mg/kg/den.
Při kontrole za 14 dní majitelé udávali zmírnění domácího pomočování a celkově byl výrazně aktivnější. Nicméně alopecie přetrvávaly. Kontrolní vyšetření moči: pH 6-7, proteiny ++, krev +; specifická hmotnost 1,017 a v sedimentu se nacházely ojediněle degenerované neutrofily, místy dlaždicové a přechodové epitelie a ojediněle spermie. Vzhledem k přetrvávajícímu nálezu v moči byla antibiotická terapie prodloužena o dva týdny.
Kontrola za další dva týdny: pokračovalo zhoršování alopecie, jinak byl pes aktivnější, nepomočoval se. Moč: pH 6 – 7, proteiny ++, krev +; specifická hmotnost 1,015 sedimentu se nacházely ojediněle dlaždicové a přechodové epitelie a ojediněle spermie. Antibiotická terapie byla ukončena a po domluvě s majitelem byl proveden ACTH stimulační test a plánována případná kastrace.
ACTH stimulační test prokázal přemrštěnou reakci na stimul (tab. 2).
Při HDD supresním testu došlo po 8 hodinách k supresi o více než 50 % z bazální hladiny kortizolu. Při sonografickém vyšetření byly nalezeny symetricky mírně zvětšené nadledvinky.
Definitivní diagnóza: centrální hyperadrenokorticismus (PDH).
Byla započata medikamentózní terapie trilostanem (Vetoryl 30 mg ®, Janssen) 1 kapsli 1x denně.
Kontroly byly provedeny 9. a 30.den po započetí terapie Vetorylem. Majitelé popisují při první kontrole dramatické zlepšení aktivity psa, redukci příjmu tekutin, který ovšem před započetím terapie nepovažovali za zvýšený. Při měsíční kontrole majitelé pozorovali zvětšení svalové hmoty a zmenšení břicha.
Diskuse
Diagnostika hypoadrenokorticismu je založena na podezření podle anamnézy a klinických příznaků, které jsou ale velmi nespecifické. Laboratorní vyšetření mohou zvýšit pravděpodobnost, že má pacient Addisonovu chorobu (u 92 % psů s primárním hypoadrenokorticismem je pozorována hyperkalemie, u 91 % snížený poměr Na/K
ACTH stimulační test je zlatým standardem v intravitální diagnostice hypoadrenokorticismu,10 a měl by být proveden u všech pacientů s anamnestickými údaji a klinickými a laboratorní příznaky ukazující na možný hypoadrenokorticismus. Navíc všichni psi s příznaky chátrání, slabosti, ztráty hmotnosti, deprese, s gastrointestinálními příznaky (zvracení, regurgitace, průjem, nechutenství, melena, hematemeze a hematochezie), kde nebyla diagnostikována příčina, mohou potenciálně trpět Addisonovou chorobou. Dále doporučuji provedení ACTH stimulačního testu u všech pacientů s nevysvětlitelnou lymfocytózou, eozinofilií, hyperkalcemií, hypoglykemií a zvýšenou sérovou hladinou močoviny a/nebo kreatininu (s vyloučeným renálním selháním). Na prvním pacientovi je demonstrována diagnostická obtížnost případů tzv. atypického hypoadrenokorticismu. Tato atypie je daná tím, že dochází pouze k nedostatku glukokortikoidů, proto jsou i hladiny Na a K a jejich poměr typicky v normě. U uvedeného pacienta dokonce došlo ve stavu hypoglykemické - addisonské krize k hypokalemii a hypernatremii. Zavádějící byl fakt, že po iniciální diagnostické terapii fenbendazolem došlo k vymizení meleny, eozinofilie a postupně i hypoglykemie, což lze nepochybně považovat za potvrzení souběžné parazitární infestace. Chybou bylo ale neprovedení ACTH stimulačního testu a považování pacienta za zdravého. Běžný zákrok na zdánlivě zdravém psovi pak vedl ke stresu a zvýšené potřebě glukokortikoidů, což u pacienta s Addisonovou chorobou vyústilo v akutní zhoršení s příznaky generalizovaných hypoglykemických křečí. Při terapii atypické formy Addisonovy choroby dostačuje podávání kortikoidu s pouze glukokortikoidním efektem (např. prednison).
Diagnostika spontánního CS pomocí ACTH stimulačního testu je některými autory považována za méně spolehlivou, a proto ji nedoporučují (Feldman, ACVIM forum 2005, 669 – 671), nicméně podle studií, které byly publikovány je PPV ACTH stimulačního testu v diagnostice CS přinejmenším srovnatelná s LDDS testem a poměrem kortizol/kreatinin v moči. Nespornou výhodou je poměrně snadná a rychlá proveditelnost ACTH stimulačního testu. Navíc je tento test jediný, kterým ověřujeme rezervní kapacitu nadledvinek, která je zásadní při monitoringu terapie spontánního CS. Trilostan (Vetoryl®, Janssen) je v současnosti lékem první volby PDH a při odmítnutí operativního řešení, nebo současného výskytu metastáz i lékem volby adrenokortikálních nádorů. Propracovaná metodika doporučuje jako monitoring optimální suprese produkce kortikoidů provádění ACTH stimulačního testu 10. den, 4. týden, 12. týden a poté každý třetí měsíc od započetí terapie Vetorylem (oficiální brožura firmy Janssen), což vedlo k renesanci ACTH stim. testu jako diagnostického nástroje i při spontánním CS (Neiger R., osobní sdělení 2006). Pro porovnání je totiž praktické mít výsledky ACTH stim. testu i před započetím terapie.
U pacientů s vysokým podezřením na spontánní CS podle anamnézy, klinického obrazu a zároveň negativním ACTH stim. testem je vždy na místě provést i LDDS test případně poměr kortizol/kreatinin v moči pro definitivní vyloučení CS.
U druhého pacienta majitelé nepozorovali polyurii a polydipsii, což jsou typické příznaky CS. Nicméně zjištěná hemokoncentrace za současné nízké specifické hustoty moči ukazuje na probíhající polyurii (neschopnost koncentrovat moč). Netypický byl biochemický a hematologický nález: absence elevace ALP, absolutní lymfocytóza a absence monocytózy. Bakteriální cystitida diagnostikovaná u tohoto pacienta je jednou z možných komplikací hyperadrenokorticismu. Symetrické nesvědivé alopecie na břiše a stehnech, polyurie a polydipsie s polyfágií u staršího psa vytváří klinický obraz CS, na základě kterého je vysloveno podezření na hyperadrenokorticismus. Na tomto pacientovi je ale zřejmé, že pacienti s CS nemusí vykazovat laboratorní abnormality (elevace ALP, stresový leukogram), ale i v těchto případech je nutné provést ACTH stim. test nebo dexamethazonový supresní test. Každý klient musí být před započetím terapie trilostanem informován o nutnosti provádění ACTH stimulačních testů jako jediné spolehlivé kontroly rezervní kapacity nadledvinek a tím i ověření správné dávky a optimální suprese produkce kortikoidů.
ACTH stimulační test je zjevně velmi potřebným a často indikovaným testem v praxi veterinárního internisty a diagnostických referenčních pracovišť, proto je velmi nepříjemný fakt, že v okamžiku psaní tohoto příspěvku není podle autorových informací v České ani Slovenské republice registrovaný a dostupný žádný přirozený ani syntetický ACTH-preparát. Autor používá Synacthen® (obr. 1), který je nutno dovážet ze zahraničí, čímž se výrazně zvyšuje celková cena ACTH stim. testu.
Závěr
ACTH stimulační test je funkční vyšetření nadledvinek použitelné v diagnostice hypo- i hyreadrenokorticismu. Schopnost zjistit rezervní kapacitu funkce nadledvinek z něj činí optimální test pro monitoring medikamentózní terapie spontánního CS. Mezi jeho výhody patří i relativní časová nenáročnost (dva odběry krve v rozmezí 1 – 2 hodin). Nevýhodou je obtížná dostupnost ACTH preparátů v České republice.
Literatura:
1. Nathan, P. et al. Use of a low-dose ACTH stimulation test for diagnosis of hypoadrenocorticism in dogs. J Vet Intern Med 2008;22(4):1070-3.
2. Olson, P. N. et al: Effects of storage on concentration of hydrocortison (cortisol) in canine serum and plasma. Am J Vet Res 1981;42:1618.
3. Zerbe, C. A. Differentiating tests to evaluate hyperadrenokorticism in cats and dogs. Compend Contin Educ 2000;22:17.
4. Kaplan, A. J. et al: Effects of disease on the results of diagnostic tests for use in detecting hyperadrenocorticism in dogs. J Am Vet Med Assoc 1995;207:445.
5. van Liew, C. H. et al. Comparison of results of adrenocorticotropic hormone stimulation and low dose dexamethasone suppression tests with necropsy finding in dogs: 81 cases (1985 – 1995). J Am Vet Med Assoc 1997;211:322.
6. Rijnberk, et al: Assessment of two tests for the diagnosis of canine hyperadrenokorticism. Vet Rec 1988;122:178.
7. Feldman, E. C., Mack, R. E. Urine cortisol: kreatinine ratio as a sreening test for hyperadrenokorticism in dogs. J Am Vet Med Assoc 1992;200:1637.
8. Nielsen, L. et al. Low ratios of sodium to potassium in the serum of 238 dogs. Vet Rec 2008;162:431-435.
9. Ruckstuhl, N. et al. Pseudohypoadrenokorticism in two Siberian huskies with gastrointestinal parasitoses. Schweiz Arch Tierheilkd 2002;144(2):75-81.
10. Feldman, E. C., Nelson, R. W. Hypoadrenokorticism (Addison’s disease). In: Feldman, E. C., Nelson, R. W. Canine and feline endocrinology and reproduction. 3rd ed., Philadelphia; Saunders, 2004;419-421.
Adresa autora:
MVDr. David Hanzlíček, DVM
klinika JAGGY
Komárovská 5,
617 00 Brno
hanzlicek@jaggy.cz
