M. ALEXA
Veterinární nemocnice AA-Vet, Praha
Veterinářství 2008;58:79-84.
SOUHRN
M. Alexa Chronický průjem u psů – retrospektivní klinická studie 13 případů.
Článek je retrospektivní klinickou studií 13 případů onemocnění tenkého a tlustého střeva psů různých plemen, projevujících se chronickým průjmem a sledovaných na našem pracovišti v roce 2006. V textu jsou shrnuty diagnostické metody využívané na našem pracovišti a zkušenosti s terapií chronického průjmu ve sledované skupině pacientů. Při posuzování stupně onemocnění bylo využito CIBDAI.
SUMMARY
M. Alexa Chronic diarrhoea in dogs – a retrospective clinical study of 13 cases.
This article is a retrospective clinical study of 13 cases of small and large intestine disease in dogs of various breeds that manifests by chronic diarrhoea performed in the author´s clinic in 2006. There are summarised diagnostic methods used in the clinic and knowledge with therapy of chronic diarrhoea in the followed group of patients. CIBDAI was used for evaluation of disease gradation.
Úvod
Průjem je jedním z nejčastějších klinických problémů ve veterinární praxi malých zvířat a jeho podstatou je zvýšený obsah vody v trusu.1 Ztráta hmotnosti a osmotický průjem jsou funkčními symptomy maldigesce a malabsorpce. Maldigesce je poruchou trávicí funkce a enzymatického štěpení součástí potravy v gastrointestinálním traktu (GIT). Malabsorpcí se rozumí porucha resorpce rozložených součástí živin z tenkého střeva. Obě tyto funkční poruchy jsou shrnuty pod termínem malasimilace.2 Nejvíce případů představují izolované epizody akutního průjmu, které někdy mohou vyústit v rozvoj systémových klinických příznaků, vyžadujících okamžitou diagnostiku a terapii. Vedle těchto pacientů je i skupina druhých, trpících průjmem chronickým. V přístupu k pacientovi s průjmovým onemocněním vždy dominuje odlišení problému akutního od chronického a posouzení závažnosti onemocnění ve vztahu k systémovým klinickým příznakům.1,3 Diagnostický přístup k pacientovi s průjmem z tenkého střeva spolu se ztrátou hmotnosti, zahrnuje především vyloučení infekce parazity a stanovení, zda se jedná o problém spojený se ztrátou proteinů či nikoliv. V případě normální hladiny albuminu v séru je třeba odlišit, zda se jedná o onemocnění tenkého střeva či o exokrinní pankreatickou insuficienci (EPI).1 Odlišení chronického průjmu z tenkého a tlustého střeva na základě anamnestických údajů popisuje tabulka 1.
Článek je retrospektivní klinickou studií, která shrnuje diagnostický a terapeutický přístup k 13 vybraným pacientům s chronickým průjmem nereagujícím na empirickou terapii.
Materiál a metodika
Do studie byli vybráni psi ošetření ve veterinární nemocnici AA-Vet, Praha v období od 1. 1. 2006 do 1. 1. 2007, splňující tato vstupní kritéria:
1) perzistentní příznaky postižení GIT trvající déle než tři týdny zahrnující průjem, hematochezii a příměs hlenu v trusu
2) intermitentní průjem v intervalech kratších než tři týdny, nereagující na empirickou terapii (dietní opatření, antibiotická terapie, odčervení)
3) průjem doprovázený progresivním hubnutím
4) koprologicky negativní nález ve třídenních vzorcích trusu
U všech pacientů byla, kromě jiných biochemických parametrů, stanovena hladina celkové bílkoviny (CB) a albuminu (alb) (Spotchem EZ SP-4430, Arkray) a bylo provedeno kompletní hematologické vyšetření (Celltac MEK5208). U všech pacientů bylo provedeno sonografické a rentgenologické vyšetření GIT, pro posouzení stavby střevní stěny a vyloučení extraintestinální nebo obstrukční příčiny klinických problémů. V deseti případech bylo provedeno endoskopické vyšetření GIT – 5x gastroduodenoskopie, 4x kolonoskopie a 1x gastroduodenoskopie s kolonoskopií (Olympus - GIF Type E), při kterých byl posouzen charakter sliznice v oblasti duodena, v průběhu celého kolon, céka a kaudálního úseku ilea. Během endoskopických vyšetření byly ve všech případech odebrány vzorky pro cytologické posouzení (v naší laboratoři) a histologické posouzení (komerční laboratoř). Bioptické vzorky byly fixovány v 10% pufrovaném formalínu a umístěny v histologických kazetách na filtračním papíře.
Pro hodnocení stupně aktivity onemocnění bylo využito klinického stagingu IBD (inflammatory bowel disease) na základě kritérií canine IBD activity index (CIBDAI), zahrnujících tělesnou konstituci, celkovou aktivitu, apetit, zvracení, konzistenci trusu, frekvenci kálení a ztrátu hmotnosti. Stupně 0 – 1 zdravý, 2 – 3 bez klinických příznaků, 4 – 5 mírný, 6 – 8 střední, > 9 těžký stupeň onemocnění.4 Pro hodnocení výsledků terapie byla sestavena pětistupňová klasifikace:
1. bez přítomnosti klinických symptomů původního onemocnění (CIBDAI 0 – 3)
2. uzdravení s epizodami mírných GIT obtíží v odstupu tří až šesti měsíců po ukončení terapie (CIBDAI převážně 0 – 3, epizodicky 4 – 5)
3. výrazné zlepšení celkového klinického stavu (zvýšení tělesné hmotnosti, zlepšení vitality) a pouze částečné zlepšení GIT symptomů (CIBDAI 6 – 8)
4. částečné zlepšení celkového stavu bez zlepšení GIT symptomů (CIBDAI 8 – 9)
5. bez jakéhokoliv zlepšení, stav odpovídající těžkému stupni onemocnění (CIBDAI > 9).
Výsledky
V souboru pacientů trpících chronickým průjmem byla zastoupena velká (69 % pacientů s průměrnou hmotností 30,8 kg) i malá (31 % pacientů s průměrnou hmotností 5,9 kg) plemena. Dominovali pacienti ve věku do šesti let (69 %) a častěji samci (69 %) než samice (31 %) (tab. 2).
Většina pacientů (62 %) měla dlouhodobější dietní opatření z předchozích léčení, zahrnující domácí 15 % (kuřecí maso s rýží) i komerční intestinální diety 46 % (nejčastěji Purina EN a Hill’s i/d). Standardní dietou odpovídající příslušné kategorii (hmotnostní a věkové) bylo krmeno 39 % pacientů ze souboru.
Klinické příznaky onemocnění byly u souboru pacientů před zahájením terapie vyjádřeny s různou intenzitou. Dominoval intermitentní průjem s častými epizodami hematochezie, přítomností hlenu v trusu a nechutenstvím (střední stupeň onemocnění), bez vážnější alterace celkového klinického stavu (62 %). Výrazné hubnutí spojené s alterací celkového klinického stavu se projevilo u 23 % pacientů (graf 1). Žádný z pacientů nejevil výraznější odchylky od fyziologických hodnot v rámci provedených laboratorních vyšetření. U všech pacientů byla normální hladina albuminu a pouze v jednom případě byla hladina leukocytů zvýšená nad fyziologické rozmezí (graf 2).
Endoskopické vyšetření bylo provedeno u deseti pacientů a u 30 % prokázalo těžké postižení střeva, přičemž v jednom případě se jednalo o chronickou ileocekální intususcepci a ve dvou případech o těžké postižení sliznice duodena a tlustého střeva. Střední stupeň postižení, charakterizovaný mírným difuzním edémem sliznice s ojedinělými místními změnami na sliznici duodena a tlustého střeva, byl vyjádřen u 60 % vyšetřovaných pacientů. 10 % pacientů bylo bez zjevných endoskopických abnormalit (graf 3).
Cytologické vyšetření bioptátů sliznice trávicího ústrojí bylo provedeno u všech deseti endoskopicky vyšetřovaných pacientů. U 70 % vyšetřovaných bioptátů se jednalo převážně o lymfoplazmocytární infiltraci a v 30 % byl významněji vyjádřen eozinofilní infiltrát. Histologické vyšetření provedené v osmi případech potvrdilo eozinofilní infiltraci v 25 % a lymfocytární infiltraci u 75 % případů. Z dalších histologických ukazatelů postižení byl zaznamenán edém, alterace mikroklků, zmnožení vaziva a destrukce krypt (graf 4).
Terapeutický algoritmus zahrnoval dietní opatření (komerční nebo domácí eliminační dieta, případně jiná monodieta), nasazení antibiotik (chemoterapeutik) v těžších případech a u pacientů s výrazným cytologickým a histologickým nálezem nasazení kortikosteroidů. V jednom případě byla indikována chirurgická resekce části střeva. Přehled léčby shrnuje tab. 3.
U všech pacientů se středním stupněm postižení (CIBDAI 6 – 8) došlo během následujících 14 dnů až jednoho měsíce ke zlepšení onemocnění a pacienti vykazovali mírné nebo žádné klinické příznaky onemocnění (CIBDAI 2 – 5). U jednoho pacienta s těžkým stupněm onemocnění došlo pouze k částečnému zlepšení GIT symptomů (graf 5).
Diskuse
Chronický průjem psů může mít původ v onemocnění tenkého nebo tlustého střeva a jeho odlišení je důležité pro další diagnostiku i terapii. Za nejvhodnější nástroj napomáhající odlišení obou symptomů je považována dobrá anamnéza. Velmi přínosnou informací je vývoj tělesné hmotnosti pacienta, jejíž pokles až na výjimky signalizuje převážně postižení tenkého střeva. Zvířata se ztrátou hmotnosti způsobenou onemocněním tlustého střeva většinou trpí příznaky obvyklými pro postižení kolon (např. hlen v trusu, evidentní tenezmy, hematochezie).1 Ve studii 13 pacientů s chronickým průjmem byli psi s příznaky postižení tenkého i tlustého střeva a endoskopické vyšetření příslušných úseků prokázalo větší či menší makroskopické změny na jejich sliznici. Chronický průjem z tenkého střeva lze rozdělit na maldigesční, malabsopční bez ztrát proteinů a malabsorpční doprovázený ztrátou proteinů. Maldigesce je principielně způsobena exokrinní pankreatickou insuficiencí (EPI) a velmi zřídka dokáže zapříčinit hypoalbuminémii.1 Pacientům, kteří byli zařazeni do studie, nebyl standardně proveden TLI test (tripsin - like imunoreactivity), neboť charakter trusu a průběh onemocnění neodpovídaly standardním příznakům EPI anebo jim již v minulosti byla z důvodů epizodického průjmu stanovena aktivita trávících enzymů v trusu na jiném pracovišti. V diagnostickém algoritmu pacienta s chronickým průjmem má však toto vyšetření své pevné místo. Jeho širší zavedení do praxe je v našem případě spíše otázkou finační dostupnosti pro rutinní diagnostiku.
Průjem v důsledku malabsorpce může a nemusí být doprovázen ztrátou proteinů. U pacientů postižených PLE (protein losing enteropathy – exsudativní enteropatie) je evidentně nízká hladina sérového albuminu (21 g/l a méně) a jeho pokles není zapříčiněn postižením jater, ledvin nebo kůže.1 Všichni pacienti zařazení do studie měli hladinu albuminu nad touto hranicí. Mezi onemocnění patřící do skupiny malabsorpčních onemocnění bez ztráty proteinů se řadí potravní intolerance, parazité (giardióza), idiopatický chronický průjem reagující na terapii antibiotiky (ARE – antibiotic responsive enteropathy), formy nespecifických střevních zánětů neboli IBD (inflammatory bowel disease) nevyvolávající ztrátu proteinů a střevní neoplazie nevyvolávající ztrátu proteinů (lymfom – obvykle způsobuje ztrátu proteinů).1
Jako velmi častá příčina chronického průjmu psů se uvádí IBD, které náleží do skupiny enteropatií, charakterizovaných infiltrací sliznice GIT zánětlivými buňkami.3 Buněčný infiltrát je složen z různých populací jako jsou lymfocyty, plazmocyty, eozinofily, makrofágy, neutrofily nebo kombinací těchto buněk. Změny v architektonice sliznice, často doprovázející buněčný infiltrát, jsou charakterizovány vilózní atrofií, fúzí, fibrózou a dilatací lymfatických kapilár.3
Pro objektivnéjší posouzení onemocnění byl vyvinut systém hodnocení aktivity IBD a k jeho ověření bylo využito korelace mezi laboratorními a histologickými nálezy souvisejícími s intestinálním zánětem. Ke kvantifikaci klinické aktivity onemocnění byl využit jednoduchý hodnotící systém tzv. canine IBD activity index (CIBDAI) a byl srovnáván se sérovými koncentracemi C-reaktivního proteinu (CRP), haptoglobinu (HAP), α-acid glykoproteinu (AGP) a sérového amyloidu A (SAA), stejně jako s výsledky histologických vyšetření endoskopicky odebraných bioptátů sliznice.4 Ze studie je patrné, že klinická aktivita onemocnění odpovídá míře postižení sliznice GIT, vyjádřené intenzitou endoskopicky patrných makroskopických změn, mírou buněčného infiltrátu a charakterem histopatologických změn v endoskopicky získaných bioptátech.
Chronický průjem v důsledku infiltrativních střevních onemocnění se vyskytuje napříč všemi věkovými kategoriemi, plemeny a u obou pohlaví, bez významnější predispozice některého z těchto faktorů, což odráží fakt, že existuje více než jedna příčina těchto onemocnění (bakteriální infekce, parazité, neoplazie, imunitně mediovaná onemocnění).3 Jako potenciálně možná příčina IBD u jednoho pacienta s chronickým průjmem a histologicky prokázanou lymfoplazmocytární enteritidou (LPE), byla zjištěna infekce Lawsonia intracellularis.5 U boxerů a francouzských buldočků byla prokázána vyšší predispozice k histiocytárním kolitidám.3 Ve sledovaných případech zahrnutých do studie byla zastoupena velká i malá plemena s mírnou predominancí velkých psů samčího pohlaví a spíše mladších. V jednom případě se jednalo o německého boxera trpícího chronickým průjmem z tlustého střeva, avšak histologickým vyšetřením bioptátů sliznice kolonu (PAS barvení), nebyla prokázána zvýšená infiltrace histiocyty.
Velmi důležitým diagnostickým nástrojem ve studii bylo endoskopické vyšetření. Jiné studie prokázaly, že endoskopie je užitečnou technikou k detekci alterací střevní sliznice pokud je kombinována s histologickým vyšetřením bioptátů.6 Diagnostický přínos endoskopie je závislý na zkušenosti vyšetřujícího, kvalitě používaného endoskopu a bioptických nástrojů7 a také diagnostická hodnota endoskopicky získaných bioptátů souvisí s jejich kvalitou. V posledních letech byla snaha několika studií o zhodnocení prognostických faktorů a efektivity terapie IBD v závislosti na intenzitě klinických příznaků, změnách laboratorních ukazatelů a jejich korelaci s endokopicky patrnými změnami spolu s histologickým nálezem. Bylo zaznamenáno, že u psů postižených různým stupněm závažnosti chronických enteropatií, nebyly zjištěny odchylky od průměrného stupně histologického nálezu intestinálních biopsií odebraných pre a post terapeuticky, přestože došlo k signifikantnímu klinickému zlepšení.8 Podobných výsledků bylo dosaženo také ve studii pacientů s LPE, kde bylo zjištěno, že i přes zlepšení klinických příznaků a makroskopicky zřetelných endoskopických změn, nedošlo k signifikantním změnám v závažnosti histologických lézí v žaludku a duodenu.9 Tyto poznatky hrají důležitou roli při rozhodování o nutnosti kontrolního endoskopického vyšetření pacientů, kteří dobře odpovídají na terapii.
Indikací k provedení endoskopie může být v neposlední řadě také stupeň CIBDAI.4 Prokázalo se, že u psů s IBD o různé závažnosti, bylo dosaženo dostatečných terapeutických výsledků, pokud bylo rozhodnutí o příslušné terapii založeno na kombinaci CIBDAI, stupni histopatologických změn bioptátů sliznice a výskytu hypoalbuminémie.10 Nicméně se zdá, že vyšší stupně CIBDAI spíše než nízký, souvisí s endoskopickými nálezy, což ovlivňuje terapeutické kroky a klinický výsledek, jak je zřetelné také z provedené studie. Indikací k endoskopii může být také sledovaná nízká odpověď na iniciální terapii.11,12
Terapeutický managment pacientů ve studii zahrnoval dietní opatření (eliminační, hypoalergenní dietu a dietu s vyšším obsahem vlákniny) a v indikovaných případech podávání antibiotik a kortikosteroidů.
Za rozvoj IBD jsou v mnoha případech zodpovědné antigenní determinanty proteinů, proto krmení diety s obsahem jednoho, vysoce stravitelného, nového zdroje proteinů může být užitečné v managementu IBD psů.13 Hypoalergenní diety jsou pro diagnostiku a management hypersenzitivity pouze z části tak užitečné jako eliminační diety. Jejich význam vzrůstá, pokud je pacient alergický na velkou skupinu alergenů a pokud komplikovaná historie dietních opatření nedovoluje najít optimální eliminační dietu nebo pokud pacient trpí těžkou formou IBD.14 Diety s vyšším obsahem vlákniny mají svoje místo v terapii onemocnění tlustého střeva. Využití fermentovatelné vlákniny více než nefermentovatelné je obecně upřednostňováno z důvodu vytváření butyrátu jako hlavního zdroje energie pro epitel kolon (kolonocyty) a tvorby ostatních mastných kyselin s krátkým řetězcem. Ty mohou snižovat pH prostředí tlustého střeva a tím omezovat růst patogenů.15
Medikace pacientů jako doplněk k dietním opatřením je indikována u případů středního a těžkého onemocnění. Z klinických zkušeností vyplývá, že kortikoidy jsou lékem volby u všech zánětlivých onemocněních střev výjma chronické (lymfoplazmocytární) kolitidy.3 Účinek kortikosteroidů primárně souvisí s jejich antiinflamatorními a imunosupresními vlastnostmi.3 Běžně užívaným lékem je prednison pro jeho dobrou dostupnost a krátkou dobu účinku. Jako velmi perspektivní se jeví v terapii IBD podávání cyklosporinu u pacientů s formami IBD nereagujícími na kortikosteroidy.16
Metronidazol je antiprotozoikum, inhibuje buněčně mediovanou imunitu,17,18 má široké spektrum antimikrobiální aktivity proti anaerobům a pozitivní efekt na hladiny enzymů kartáčového lemu enterocytů a absorpci glukózy i aminokyselin tenkým střevem.19 Ve studii byl využit jako součást terapeutického managementu u pacientů s postižením převážně tenkého střeva. U pacientů s kolitidou bylo využito spíše účinků sulfasalzinu. V některých studiích, kde byl sulfasalazin použit jako samostatné terapeutikum, nebo v kombinaci s dalšími, došlo k zjevnému klinickému zlepšení u více než 80 % pacientů.20 Protože sulfasalazin potřebuje ke svému převedení na aktivní formu přítomnost bakteriálního metabolismu, je jeho antiinflamatorní aktivita omezena pouze na kolon.3
Závěr
V článku je předkládána problematika některých onemocnění doprovázených chronickým průjmem. Jedná se o retrospektivní klinickou studii pacientů, kteří byli léčeni na našem pracovišti a článek shrnuje některé důležité momenty v diagnostickém a terapeutickém přístupu k infiltrativním onemocněním GIT. Ve snaze o přehlednost studie jsou výsledky zpracovány především v grafické podobě s využitím procentuálního vyjádření. Z výsledku sledování vyplývá, že existuje vztah mezi mírou klinických příznaků a endoskopickým nálezem, doplněným cytologickým a histologickým vyšetřením bioptátů sliznice tenkého nebo tlustého střeva u postižených pacientů. Z výsledků terapie je zřejmé, že u pacientů s mírným a středním stupněm postižení dochází k signifikantnímu zlepšení klinických příznaků onemocnění. Do studie byl zařazen jeden pacient s chronickou ileocekální intususcepcí, která byla příčinou chronického průjmu a hubnutí. U většiny sledovaných pacientů lze považovat za příčinu chronického průjmu intoleranci krmiva často v kombinaci s IBD.
Poděkování
Chtěl bych poděkovat všem referujícím kolegům, bez jejichž spolupráce by nebylo možno vytvořit tento soubor pacientů v rámci roku 2006.
Literatura:
1. Willard M. D. Clinical manifestations of gastrointestinal disorders. In: Nelson R. W., Couto C. G. Small Animal Internal Medicine. 3rd ed. 2003:343-365.
2. Caspary W. F. Malassimilationssyndrom. In: Hahn E. G., Riemann J. F. Klinische Gastroenterologie. Thieme-Verlag; Stuttgart, 1996:1889-1910
3. Guilford W. G: Idiopathic inflammatory bowel diseases. In Guilford W. G., Center S. A., Strombeck D. R., Williams D. A., Meyer D. J. (eds): Strombeck's Small Animal Gastroenterology. 3rd ed. 1996:451-486.
4. Jergens A. E., Schreiner C. A., Frank D. E., Niyo Y.,Ahrens F. E., Eckersall P. D. A scoring index for disease activity in canine inflammatory bowel disease. J Vet Int Med 2003;17:291–297.
5. Husník R. et al. Lawsonia intracellularis in a dog with inflammatory bowel disease. Vet Med – Czech 2003;48,(5):141–145.
6. Roth L., Leib M. S., Davenport D. J., Monroe W. E. Comparison between endoscopic and histologic evaluation of the gastrointestinal tract in dogs and cats: 75 cases (1984-1987). JAVMA 1990;196(4):635-8.
7. Tams T. R. Small Animal Endoscopy. 2nd ed., St. Louis; Mosby 1999.
8. Allenspach K., Steiner J. M., Shah B. N. et al. Evaluation of gastrointestinal permeability and mucosal absorptive capacity in dogs with chronic enteropathy. Am J Vet Res 2006;67(3):479-83.
9. Garcia-Sancho M., Rodriguez-Franco R., Sainz A. et al. Evaluation of clinical, macroscopic, and histopathologic response to treatment in nonhypoproteinemic dogs with lymphocytic-plasmacytic enteritis. J Vet Intern Med 2007;21:11-17.
10. Munster M., Horauf A., Bilzer T. Assessment of disease severity and outcome of dietary, antibiotic, and immunosuppressive interventions by use of canine IBD activity index in 21 dogs with chronic inflammatory bowel disease. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 2006;119(11-12):493-505.
11. Lenhard T. Diagnostic value of laboratory parameters for control of treatment success in dogs with chronic gastrointestinal disturbances. Doctoral thesis. Veterinary Faculty, Justus-Liebig-University, Giessen, Germany. 2007.
12. Ohono K., Konishi S., Kobayashi S. et al. Prognostic factors associated with survival in dogs with lymphocytic-plasmacytic enteritis. J Vet Med Sci 2006;68(9):929-33.
13. Guilford W. G., Jones B. R., Markwell P. J. et al. Food sensitivity in cats with chronic idiopathic gastrointestinal problems. J Vet Intern Med 2001;15:7-13.
14. Marks S. L., Laflamme D. P., McAloose D. Dietary trial using a hypoallergenic diet containing hydrolyzed protein for dogs with inflammatory bowel disease. Vet Ther 2002;3:109-118.
15. Brockett M., Tannock G. W. Dietary influence on microbial activities in the caecum of mice. Can J Microbiol 1982;28:493-499.
16. Allenspach K., Rüfenacht S., Sauter S. et al. Pharmacokinetics and clinical efficacy of cyclosporine treatment of dogs with steroidrefractory inflammatory bowel disease. J Vet Intern Med 2006;20:239-244.
17. Grove D. I.. Supression of cell-mediated immunity by metronidazol. Int Arch Allergy Appl Immunol 1977;54:422.
18. Miller J. J. The imidazoles as immunosupressive agent. Transplant Proc 1980;12:300-303.
19. Sanyal S. N., Jamba L., Channan M. Effect of the antiprotozoal agent metronidazol (Flagyl) on absorptive and digestive functions of the rat intestine. Ann Nutr Metab 1992;36:235-243.
20. Ewing G. O., Gomez J. A. Canine ulcerative colitis. J Am Anim Hosp Assoc 1973;9:395-406.
Adresa autora:
MVDr. Michal Alexa
Veterinární nemocnice AA-Vet
Chmelová 2920
106 00 Praha 10
alexa@aavet.cz
