S. R. PLATT
The Animal Health Trust, Centre for Small Animal Studies
Newmarket, Suffolk, England
Veterinářství 2005;55:609-613.
SOUHRN
Článek shrnuje autorovy zkušenosti s vyšetřováním pacientů s bolestivostí páteře, podrobně rozebírá optimální postup vyšetření a varuje před možnými pochybeními. V druhé části jsou pak rozebrány jednotlivé diagnostické metody a jejich možný přínos. Podrobně jsou prezentovány i nejmodernější přístupy s využitím počítačové tomografie či magnetické resonance.
SUMMARY
This paper summarises author´s knowledge with investigating patients who suffer from spinal pain, particularly analyses optimal procedure of examination and warn against possible faults. The second part includes individual diagnostic methods and their eventual contribution. The most modern approaches by means of computed tomography or magnetic resonance are presented in detail.
Přístup k pacientovi se suspektní bolestí páteře musí být metodický a důkladný, aby optimalizoval jednotlivé diagnostické kroky. Nevhodné postupy mohou vést k selhání diagnostiky, ohrozit pacienta, ale mohou také negativně působit na naši spolupráci s majitelem. Mnohá neurodiagnostická vyšetření jsou cenově náročná a jejich provedení tedy musí být předem adekvátně zdůvodněno. Počáteční pochopení problému a případné rizikové faktory lze určit podle příznaků, anamnézy, klinického a neurologického vyšetření. Na základě neurologického vyšetření by měla být provedena lokalizace léze. Následně zvážíme předpokládané vyvolávající příčiny onemocnění a stanovíme diferenciální diagnózu. Jednotlivé položky diferenciální diagnózy by měly odrážet předpokládanou lokalizaci problému. Řadíme je od nejvíce k nejméně pravděpodobným. Po zvážení dostupných informací a případných rizikových faktorů stanovíme diagnostický plán. Některá, zejména traumatická onemocnění, budou vyžadovat nejprve stabilizaci pacienta a protišokovou terapii.
Klinické příznaky
Zjištění bolestivosti v oblasti páteře může být velmi obtížné, zejména zvážíme-li jak variabilní jsou reakce některých zvířat na algické vjemy a to i u jedinců stejného plemene. V mnohých případech zvíře neprojevuje žádné zřetelné známky bolestivosti, napomoci nám však může přítomnost některých typických příznaků shrnutých v tabulce 1.
Místa předpokládaných lézí
Páteř je tvořena četnými strukturami jejichž poškození může vyvolávat bolest. Patří sem meningy pokrývající míchu a míšní kořeny, annulus fibrosus meziobratlové ploténky, periost na povrchu obratlů, epaxiální svalovina, kloubní pouzdra (zejména na skloubení artikulárních výběžků) a další vazivové struktury páteře.
Velmi důležité je uvědomit si, že bolestí v oblasti krční páteře se mohou projevovat také některé intrakraniální procesy nebo, následkem komprese či napětí cerebrální vaskulatury, stavy spojené se zvýšeným nitrolebním tlakem.
Klinické a neurologické vyšetření
Bolestivá místa lokalizujeme na základě anamnézy, adspekce, palpace a manipulace. Po posouzení přítomnosti změn uvedených v tabulce č. 1 musí klinik zvíře systematicky palpovat se zvláštním zaměřením na apendikulární svalovinu a klouby a na thorakolumbální páteř. Pro lokalizaci bolesti je optimální palpovat kaudo-kraniálním směrem. Palpace obratle může být provedena tlakem na trnité výběžky nebo mačkáním proc. transverus či articularis, v závislosti na velikosti a temperamentu zvířete. K posouzení stavu krční páteře patří provedení flexe, extenze a rotace hlavy a krku, kdy dlaní položenou na straně krku zjišťujeme případnou rezistenci k pohybu. Bolest by měla být lokalizována do kraniálních, středních nebo kaudálních krčních segmentů.
Při vyšetřování thorakolumbální páteře přiložíme ruku na břicho, abychom mohli detekovat zvýšené napětí břišní stěny signalizující difúzní spinální bolest jako reakci na palpaci citlivých oblastí.
Bolest v oblasti hrudních obratlů můžeme detekovat tlakem na žebra. Některá zvířata mohou být postižena do té míry, že lokalizace bolesti není možná. Z hlediska posouzení stavu hlavových struktur je nezbytná palpace hlavy, temporálních svalů a mandibuly, včetně otevření tlamy.
Diagnostické testy
Diagnostické postupy při vyšetření bolesti páteře zahrnují rutinní laboratorní vyšetření jako je hematologický a biochemický rozbor krve, vyšetření moči a trusu. Tato vyšetření jsou také přípravou k anestézii nezbytné pro některé z dalších diagnostických metod. Specifická vyšetření pro onemocnění páteře, včetně její bolesti, zahrnují stanovení titru protilátek proti některým infekčním agens, vyšetření mozko-míšního moku (CSF), neurologické zobrazovací techniky, rentgenologii (RTG), myelografii, počítačovou tomografii (CT) a magnetickou rezonanci (MRI), elektrodiagnostiku a intraoperační vyšetření.
Vyšertření mozko-míšního moku (CSF) – CSF je při vyšetření pacientů s neurologickými obtížemi důležitým zdrojem informací jelikož odráží (nebo přinejmenším částečně odráží) imunitní odpověď v centrálním nervovém systému (CNS). Ačkoliv je analýza CSF pro identifikaci mnoha intrakraniálních a spinálních onemocnění velmi citlivou metodou, zřídka umožňuje stanovit definitivní diagnózu. Zvýšení celkového proteinu nebo jaderných buněk v CSF je pozorováno u mnoha nemocí páteře (zánětlivých, infekčních, nádorových, degenerativních), ale z hlediska jejich rozlišení je jeho diagnostická hodnota nízká. Pacienti s akutním onemocněním mozku nebo míchy mohou mít vyšetření CSF bez nálezu abnormit. Odběr a analýza CSF musí být zvažována u všech pacientů s bolestí páteře (zejména u zvířat, která mají RTG a myelografické vyšetření v normě a u pacientů s multifokálními příznaky). Při odběru CSF je nezbytná celková anestézie. Místo odběru závisí zejména na lokalizaci suspektní patologie, protože CSF protéká v kranio-kaudálním směru a abnormální tedy bývá kaudálně od léze. Odběr z cisterna magna je snadnější a pravděpodobnost kontaminace vzorku krví je menší. Naproti tomu lumbální odběr vzorků je sice technicky náročnější, zejména u thorakolumbálních nemocí však bývá diagnosticky spolehlivější. Pravděpodobnost kontaminace vzorku krví je zde vyšší.
Elektrodiagnostika – elektromyografie (EMG) a měření rychlosti přenosu vzruchu periferním motorickým nervem (MNCV) může být použito k lokalizaci onemocnění dolních motoneuronů jedné nebo více končetin. Stejně jako při odběru CSF je nutná celková anestézie.
EMG je záznam svalové elektrické aktivity. U zdravých relaxovaných svalů nezaznamenáváme v klidu žádnou elektrickou aktivitu. Denervované svaly nebo svaly s primárním svalovým onemocněním vykazují v relaxaci spontánní elektrické výboje. Samotná EMG nedokáže rozlišit mezi denervací (axonální nemoc) a primární svalovou nemocí, vyšetření však může pomoci při lokalizaci lézí periferních nervů nebo míšních segmentů inervujících skupinu svalů.
Rentgenologie je u pacientů s bolestí páteře jednou z nejvýznamnějších diagnostických metod. Její využití by mělo následovat až po precizním klinickém a neurologickém vyšetření, sebelepší rentgenologická diagnostika nemůže tato vyšetření nahradit. Kvalitní rentgenogramy mohou v mnoha případech poskytnout velmi cenné informace. Pro přesné polohování pacienta je zpravidla nezbytná celková anestézie. Výjimkou jsou pacienti s akutním poraněním míchy, kde může celková anestézie (redukce stabilizačního účinku spazmu paravertebrálních svalů následkem myorelaxace) nebo manipulace se zvířetem zhoršit poškození nervové tkáně. Rentgenologické vyšetření zahajujeme latero-laterálními projekcemi. Následují šikmé projekce pro zhodnocení artikulárních výběžků. Mohou být snímány v laterální poloze šikmým paprskem. Také dorzoventrální projekce může být zhotovena za pomoci horizontálního paprsku. U případů se suspektním traumatem páteře a její pravděpodobnou nestabilitou se tak vyhneme nežádoucí manipulaci. RTG je cenné zejména pro vyloučení stavů jako jsou neoplazie obratlů, diskospondylitida a fraktury/luxace páteře. Z rentgenogramu lze odhadnout stabilitu fraktury. Rentgenologie může napomoci i v diagnostice onemocnění meziobratlové ploténky, identifikovat její herniaci však lze pouze s asi 60 – 70 % přesností. Pokud zvažujeme dekompresivní chirurgii, nemůže být provedena pouze na základě RTG vyšetření.
Myelografie – je indikována, pokud neurologické vyšetření ukazuje na lézi páteře, ale RTG vyšetřením není potvrzena nebo když nelze stanovit význam mnohočetných lézí identifikovaných RTG. Myelografie zobrazí páteř pomocí pozitivního kontrastního média injikovaného subarachnoidálně do cisterna magna nebo výhodněji do lumbální páteře mezi L5 – L6. K tomuto účelu musí být aplikováno neionizované kontrastní médium rozpustné ve vodě, např. iohexol. Doporučené dávky se pohybují mezi 0,25 a 0,5 ml/kg. Injekce kontrastního média by měla být aplikována pomalu a lehce s minimálním odporem. Jestliže je průtok kontrastního média blokován lézí a neumožňuje vyšetření celé páteře nebo precizní lokalizaci léze, doporučuje se injekci opakovat na jiném místě s nižší dávkou média. Komplikace při myelografickém vyšetření se mohou vyskytnout až u 20 % případů! Komplikacemi jsou epileptiformní záchvaty, zhoršení neurologických příznaků, poruchy srdečního rytmu a deprese dechu. Léze mohou být lokalizovány extradurálně, intradurálně-extramedulárně a intramedulárně, krátký souhrn lézí je uveden v tab. 2. Myelografii by mělo předcházet vyšetření CSF.
Počítačová tomografie (CT) – CT páteře je kromě pacientů malých rozměrů omezeno pouze na příčné řezy. Volba tloušťky jednotlivých řezů je dána anatomickou lokalizací léze. Malé anatomické struktury jako např. meziobratlová ploténka a kloubní plocha vyžadují tenkou vrstvu, abychom zmenšili vzorkovací objem a zvýšili kvalitu zobrazení. Při skanování větších struktur, např. obratlů, mohou být použity vrstvy silnější. Pro celkové hodnocení musí být zobrazeny kosti i měkké tkáně. Získané skeny je možno porovnat s publikovanými popisy CT anatomicky normální páteře zvířat. Základní struktury obratle jako například lamina a pedikly jsou patrné lépe než části menší. Ne vždy se podaří jednoznačně identifikovat meziobratlové ploténky a vazy. Epidurální tuk je viditelný jako tkáň s malou opacitou, která obklopuje struktury měkkých tkání uvnitř páteřního kanálu a zvyšuje jejich kontrast. Špatně rozlišitelné jsou součásti durálního vaku, což komplikuje interpretaci CT skenů v oblasti cauda equina.
Časté je využití kontrastních látek, aplikují se zpravidla intravenózně nebo subdurálně. CT vyšetření páteře po myelografii je preciznější a lépe zobrazuje durální vak a epidurální abnormality páteřního kanálu. CT je používáno jako rozhodující metoda při nejasných myelografických nálezech v oblasti thorakolumbální páteře, zejména při velkém otoku míchy. Může být pomocným vyšetřením pokud chceme zjistit, zda otok vznikl v důsledku intramedulární léze nebo extradurálního poranění, např. herniací meziobratlové ploténky.
Vyšetření lumbosakrální oblasti pomocí CT je u psa přínosnější než RTG, protože poskytuje větší kontrast a vysoce spolehlivé zobrazení příčného řezu. Ve srovnání s MRI je však tato metoda limitována jak kontrastem tak i rozlišovací schopností. U syndromu kaudy equiny (degenerative lumbosacral stenosis) CT zobrazuje degenerativní procesy meziobratlové ploténky a nestabilitu lumbosakrálního spojení.
CT zobrazení je užitečné při determinaci protruze meziobratlové ploténky, proliferace měkkých tkání, osteoartritidy kloubních spojení a spondylosis deformans. Tyto abnormality mohou často vyvolat zvýšenou opacitu měkkých tkání páteřního kanálu nebo foraminum intervertebrale se současnou sníženou vizualizací epidurálního tuku. CT je také často užíváno pro diagnostiku wobler syndromu (caudal cervical vertebral instability). Bez použití kontrastní látky může CT demonstrovat tvar a příčný průměr páteřního kanálu, podobně jako anatomii obratle.
Počítačová tomografie dokáže zobrazit těžkou stenózu páteřního kanálu a herniaci mineralizované meziobratlové ploténky. To může být důležité zejména v diagnostice laterální nebo foraminální herniace meziobratlové ploténky, která se pomocí rutinní myelografie diagnostikuje obtížně. Při hodnocení měkkých struktur v páteřním kanálu však nemá oproti myelografii významné výhody. Přínosné může být v těchto situacích použití kontrastní látky. Spíše než intravenozní aplikace je pro detekci asymetrické komprese míchy výhodnější subdurální aplikace kontrastního média podobně jako při konvenční myelografii. Tato medota může poskytnout hodně informací důležitých pro případné chirurgické řešení.
Magnetická rezonance – z prostorového hlediska je rozlišovací schopnost MRI menší než u CT (má hrubší rastr zobrazení) avšak díky lepší schopnosti odlišit různé druhy tkání lépe zobrazuje anatomické detaily. Toho se využívá zejména při zobrazování struktur meziobratlové ploténky a míchy. Díky vysoké senzitivitě při zobrazování degenerativních změn meziobratlové ploténky je MRI metodou volby pro vyšetření degenerativních onemocnění páteře. To je důvodem proč se většina publikací o veterinárním využití MRI zaměřuje na studie lumbosakrálních onemocnění u psů. Degenerativní změny meziobratlové ploténky jsou nejlépe patrné na T2W sagitálních řezech a zobrazují se jako plochy s částečnou nebo úplnou ztrátou signálu v nucleus pulposus a vnitřní části meziobratlové ploténky (T1W a T2W jsou dva základní módy MRI zobrazení. T1W se označují skeny při repetičním času do 1000, T2W nad 1000). Rozdíl je v různém zobrazení tkání a zejména vody. T1W dobře zobrazují tuk a krvácení (methemoglobin) a voda je na nich tmavá, dále jsou používány po podání kontrastních médií. T2W zobrazují vodu světle a dobře rozlišují různé tkáně dle jejího obsahu, proto také lépe zobrazují patologické změny (např. tumory jsou více vodnaté a zobrazují se jako světlé difuzní či ohraničené plochy; pozn. překl.). Z hlediska zobrazování neoplazií míchy je MRI nesrovnatelně přínosnější než myelografie, CT-myelografie či scintigrafie. Je také vysoce senzitivní pro zobrazování tumorů obratlů a poskytuje ideální zobrazení následné komprese míchy.
V několika studiích bylo prokázáno, že MRI je vysoce senzitivní pro odhalování metastatických kostních lézí. Dokáže dokonce odhalit o 60 % lézí více než scintigrafie.
Myelografie a CT vizualizují otok míchy, ale nedokáží zobrazit změny uvnitř míchy. Naopak MRI je pro detekci intramedulárních lézí metodou vysoce spolehlivou. Mnoho nádorů je vzhledem k okolní míše iso až hypointenzních na T1W a hyperintenzních na T2W zobrazeních. Pevné a cystické části tumoru, podobně jako otok dávají silný signál. Většina tumorů míchy vykazuje určitý stupeň hyperintenzity, ve veterinární medicíně však dosud neexistuje vzor dle kterého by bylo možné na základě MRI vyšetření determinovat typ tumoru. MRI je také nejspolehlivější metodou pro zobrazování tumorů periferních nervů.
Adresa autora:
Simon R. Platt
The Animal Health Trust, Centre for Small Animal Studies
Newmarket, Suffolk, England
Great Britain
Práce byla publikovaná s laskavým svolením autora.
Překlad Irena Sekaninová a Hanuš Velebný.
