E. LUDVÍKOVÁ, P. JAHN
Klinika chorob koní, Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2005;55:345-348
SOUHRN
Ludvíková E., Jahn P. Myopatie u koní a jejich diferenciální diagnostika. Veterinářství 2005;55:345-348.
Článek se zabývá novými poznatky v diagnostice myopatií u koní. Popisuje jednotlivé nozologické jednotky syndromu akutní rabdomyolýzy a equine motor neuron disease. Zároveň se věnuje metodám odběru a zpracování svalového bioptátu, který je pro diferenciální diagnostiku myopatií u koní nezbytný. Zjištění příčiny myopatie umožňuje správnou terapii i prevenci těchto onemocnění.
SUMMARY
Ludvíková E., Jahn P. Myopathies in horses and their differential diagnostics. Veterinářství 2005;55:345-348.
This paper deals with new knowledge in the diagnostics of myopathies in horses. Individual nosology units of acute rhabdomyolisis syndrome and equine motor neuron disease are described. Sampling methods are presented including flesh bioptates processing that is necessary for differential diagnostics of myopathies in horses. Finding of the reason of myopathies makes possible to establish correct therapy and prevention of these diseases.
Úvod
Paralytická myoglobinurie, sváteční nemoc, nemoc pondělního rána, černé močení nebo tying-up jsou synonyma pro takzvaný syndrom akutní rabdomyolýzy. Kromě akutní rabdomyolýzy se v klinické praxi setkáváme i s myopatiemi, u nichž k rozpadu svalových vláken a nástupu klinických příznaků dochází pozvolna během několika dní (např. nutriční myodegenerace).
Etiopatogeneze akutní rabdomyolýzy dodnes není spolehlivě objasněna. Starší hypotéza, předpokládající podíl kyseliny mléčné na rozpadu svalových vláken byla v osmdesátých letech minulého století nahrazena teoriemi, které považovaly za hlavní etiologický faktor elektrolytové, případně hormonální dysbalance.1 Také tyto teorie byly postupem času revidovány. V současnosti se předpokládají u koní trpících rabdomyolýzou zatím nespecifikované poruchy metabolismu svalových buněk. Klasifikace myopatií, která je podrobněji rozvedena ve druhé části tohoto článku, je založena především na histochemickém vyšetření svalové tkáně. Zdá se, že významnou roli v etiologii zátěžových myopatií hraje dědičnost.2 Relativně detailněji je etiopatogeneze objasněna u tzv. nutriční myodegenerace. Příčinou tohoto typu myopatie je nedostatek selenu.2
Diagnostika
Klinické příznaky myopatií jsou často nespecifické. Odlišit je nutno některá další onemocnění pohybového aparátu (např. laminitidu), případně neuropatie. Pro stanovení diagnózy myopatie je proto někdy nezbytné biochemické vyšetření (stanovení aktivity svalových enzymů v krevním séru). Přesné určení, o který typ myopatie se jedná, je možné jen na základě biopsie svalové tkáně.
Klinické příznaky: Klinické příznaky akutních myopatií zahrnují myalgii, postižené svalové skupiny jsou oteklé a při palpaci výrazně tvrdé. Pohyb je ztuhlý nebo ho pacient zcela odmítá, může dojít i k ulehnutí. Nástup onemocnění může, ale i nemusí být vázán na fyzickou zátěž. Postiženy bývají hlavně svaly zádě a hřbetu, případně plecí. U subakutních a chronických myopatií může být jediným příznakem pouze neochota k pohybu provázená apatií nebo dysfagie. Někdy se vyskytuje tmavé zbarvení moči (myoglobinurie).
Svalové enzymy: Pro potvrzení rabdomyolýzy je nezbytné stanovení aktivity svalových enzymů v krevním séru nebo plazmě. Kreatinkináza (CK) a aspartát aminotransferáza (AST) jsou intracytoplazmatické enzymy podílející se na energetickém metabolismu svalového vlákna. CK dosahuje nejvyšších hodnot v krevním séru za 4 – 6 hodin po jednorázovém poškození svalů, její poločas rozpadu je 6 – 10 hodin. AST dosahuje maxima po jednorázovém poškození svalů za 24 – 48 hodin a poločas jejího rozpadu je 2 – 4 dny. Z těchto údajů vyplývá, že CK reaguje na poškození svalových vláken rychleji než AST. Zvyšující se aktivita CK v rozmezí dnů je tedy indikátorem pokračujícího poškození svalových vláken. Pokud poškození svalových vláken již dále nepokračuje, měla by aktivita CK v séru klesat každých 12 – 24 hodin o 50 %. Pro hodnocení vývoje onemocnění je proto důležitější dynamika aktivity enzymů CK a AST než samotná hodnota aktivity získaná při jednom odběru. Elevace AST bez současné elevace CK ukazuje na poškození jiného orgánového systému (onemocnění jater).3
Aktivita CK nacházející se v referenčním rozmezí ale myopatii nevylučuje. Ke zvýšení aktivity nedochází například při atrofii svalových vláken, u lokalizovaných traumat nebo při myozitidě. Určitý diagnostický problém představuje rozdíl mezi statisticky signifikantním a klinicky významným zvýšením aktivity svalových enzymů. K mírnému zvýšení aktivit CK a AST může docházet i u myopatií neurogenního původu. Příčinou elevace aktivity svalových enzymů může být také například zvýšená svalová námaha (transport na kliniku, přetrénování, silné kolikové bolesti spojené s válením koně), opakované intramuskulární aplikace nebo probíhající influenza.3
Biopsie svalu: Pro intravitální odběr vzorku lze použít metodu jehlové nebo incizní biopsie.4
Jehlová biopsie se většinou provádí z m. gluteus medius na spojnici mezi kořenem ocasu a tuber coxae (přibližně na jedné třetině vzdálenosti od tuber coxae). Pro biopsii se používá modifikovaná Bergstromova jehla o vnitřním průměru 6 mm. Nezbytné je vyholení a aseptická příprava místa odběru spolu se subkutánní aplikací lokálního anestetika. Jehla se zavádí přes krátkou kožní incizi protínající i fascii do hloubky 8 cm.4
Vhodným místem pro incizní biopsii jsou svaly m. semimembranosus a m. semitendinosus v místě nad tuber ischiadicum, 5 cm laterálně od kořene ocasu. Lokální anestetikum se aplikuje jako L-blok. Po oholení, dezinfekci a lokální anestezii se provede 10 cm dlouhá vertikální incize přes kůži a fascii. Po tupé preparaci a elevaci svalového snopce pomocí zahnutých hemostatických klíštěk se vytne část snopce o délce 2 cm a průměru 0,5 – 1 cm. Po vyjmutí vzorku dochází ke kontrakci svalových vláken až na 1 cm.
Vzorek odebraný jehlovou nebo incizní biopsií se umístí do Petriho misky nebo jiné vhodné nádobky s gázou navlhčenou fyziologickým roztokem a co nejrychleji doručí do laboratoře.4
Běžně používanou fixaci v 10% pufrovaném roztoku formalínu nelze u svalové tkáně použít pro velké množství artefaktů a nemožnost následného histochemického vyšetření bioptátu. Bez histochemického vyšetření je rozlišení jednotlivých typů myopatií nemožné. Pro fixaci svalové tkáně je nutné použít techniku mražení vzorku v propan-butanu vychlazeném tekutým dusíkem. Vzorky je možné uchovávat v tekutém dusíku nebo ve speciálním mrazícím boxu (při teplotě -80 °C).4
Nozologické jednotky
Jedním z onemocnění projevujících se akutní rabdomyolýzou je polysaccharide storage myopathy (PSSM). PSSM postihuje koně plemen Quarter Horse, chladnokrevníky, teplokrevníky a jejich křížence. Jedná se o dědičné onemocnění, pravděpodobně s autozomálně recesivním typem dědičnosti,5 charakterizované abnormálním nahromaděním (storage) glykogenu a jeho zvláštní patologické formy ve svalových vláknech.6,7 Pozitivním důkazem PSSM je přítomnost PAS (periodic acid-Shiff) pozitivních inkluzí rezistentních k natrávení amylázou ve svalových vláknech. Nástup klinických příznaků je vázán na předcházející fyzickou zátěž.8
Dalším onemocněním je rekurentní zátěžová rabdomyolýza (recurrent exertional rhabdomyolysis, RER) která způsobuje zátěžové myopatie u koní plemene anglický plnokrevník. Příčina onemocnění pravděpodobně spočívá v poruše regulace svalové kontrakce.9,10 Epizody RER mohou být klinické i subklinické, většinou jsou vázány na fyzickou zátěž. V laboratorním nálezu dominuje výrazné zvýšení aktivity CK spolu se zvýšením aktivity AST. Při subklinickém průběhu RER nejsou příznaky svalové ztuhlosti patrné, ale zvýšení aktivity CK může dosahovat až 500 µkat/l. Histochemické vyšetření vzorků svalové biopsie prokáže zvýšený počet centrálně umístěných jader ve vláknech typu 2A a 2B bez přítomnosti abnormálního polysacharidu typického pro PSSM.11
Nutriční myodegenerace (NMD) je onemocnění způsobené nedostatkem selenu a vitamínu E v organismu. Nejčastěji se vyskytuje u hříbat, u dospělých koní je méně obvyklé.12 Diagnostika NMD je založena na klinických příznacích, mezi které patří také dysfagie, jež může být u dospělých koní jediným viditelným projevem (postižení žvýkacích svalů a svalů podílejících se na polykání), elevace CK, AST a nízké hodnoty koncentrace selenu (nižší než 75 µg/l) anebo aktivity glutationperoxidázy (GSH-Px, enzym obsahující selen) (nižší než 200 µkat/l)*.13 Při patoanatomickém vyšetření bývají nalézány bilaterálně symetrické oblasti bledé svaloviny, často v podobě pruhů. Nejvíce postiženy jsou velké svalové skupiny končetin, bránice, žvýkací svaly, jazyk, interkostální svaly a myokard. Pro histologický nález je typická hyalinní degenerace, fragmentace a lýza svalových vláken, histiocytární infiltrace a kalcifikace.14,15 Onemocnění je geograficky vázáno na oblasti s nízkou koncentrací selenu v půdě, mezi které patří i území České republiky.16 Prognóza NMD je nepříznivá. Důležitá je prevence onemocnění (kontrolní stanovení koncentrace selenu nebo aktivity GSH-Px v plné heparizované krvi a suplementace selenu).
*hodnoty specifické pro biochemickou laboratoř Kliniky chorob přežvýkavců VFU Brno
Atypická myoglobinurie je často fatálním onemocněním neznámého původu, které se sporadicky objevuje u pasoucích se koní. Hlavním rysem onemocnění je náhlý nástup klinických příznaků charakterizovaný slabostí, ztuhlostí, ulehnutím, pocením a myoglobinurií. Dochází k výrazné elevaci svalových enzymů. Většinou bývá postiženo více koní zároveň. Za jeden ze spouštěcích faktorů onemocnění jsou považovány zhoršené klimatické podmínky, největší prevalence onemocnění je během podzimu. Patoanatomické změny jsou podobné jako u NMD, jsou známy i případy bez makroskopického patoanatomického nálezu. Histologický nález odpovídá degeneraci kosterního svalstva a myokardu, která postihuje vlákna typu I. Prognóza onemocnění je navzdory terapii velmi nepříznivá, mortalita dosahuje 89 %.17
Glykogen branching enzyme deficiency (GBED) je onemocnění vyskytující se u hříbat plemene Quarter Horse a jemu příbuzných plemen. Jedná se o fatální onemocnění s autozomálně recesivním typem dědičnosti, projevující se aborty v poslední třetině gravidity nebo předčasnými porody. Hříbata narozená předčasně, ale i v očekávaném termínu, jsou méně aktivní, slabá, mívají vyvinuty flexní deformity na všech končetinách, intermitentní hypoglykemii, leukopenii a perzistentní zvýšení CK, AST a GMT. Svaly nejsou při palpaci bolestivé ani ztuhlé. Při patoanatomickém vyšetření a histologickém vyšetření nejsou zjišťovány žádné typické změny. Diagnóza vyžaduje provést barvení metodou PAS kosterní, případně též srdeční svaloviny. Nedostatečné zbarvení pozadí a variabilní množství abnormálních PAS pozitivních globulárních či krystalických intracelulárních inkluzí v kosterní i srdeční svalovině je pro GBED charakteristické. Aktivita glykogen branching enzymu (GBE), který je nezbytný pro tvorbu glykogenu, je výrazně snížená. U matek postižených hříbat dosahuje aktivita GBE jen 50 % aktivity proti hodnotám u nepostižených koní. Všechny dosud známé případy onemocnění GBED skončily smrtí hříběte do věku šesti týdnů.6
Myopatií neurogenního původu je equine motor neuron disease (EMND). EMND je charakterizována ztrátou dolních motoneuronů v mozkovém kmeni a míše. Obvykle se vyskytuje u dospělých koní s nedostatečným přístupem k pastvě. Klinické příznaky zahrnují ztrátu kondice, vyčerpání, svalovou slabost (třes, fascikulace kosterního svalstva). Koně zaujímají abnormální postoj s hrudními a pánevními končetinami podsunutými pod tělo, ocas je nesen neobvykle vysoko. Laboratorní vyšetření odhalí nedostatečnou koncentraci vitamínu E v plazmě. Zvýšení aktivit CK a AST může být nevýrazné, absorpce glukózy po perorálním podání je snížena. Diagnóza je založena na klinických příznacích, laboratorním nálezu a biopsii centrální větve n. accessorius nebo na biopsii kosterní svaloviny. Nejvíce postižena jsou svalová vlákna typu I. Doporučené místo pro biopsii je m. sacrocaudalis dorsalis medialis nebo svaly na kořeni ocasu. Histologicky je typický velký rozdíl ve velikosti svalových vláken s častou angulární atrofií anebo hypertrofií některých vláken spolu s intersticiální infiltrací fibrózní tkání.4
Zjištění příčiny akutní rabdomyolýzy je nutné pro stanovení správné terapie, prevence a prognózy onemocnění. Výskyt klinických epizod PSSM, RER i NMD lze výrazně ovlivnit specifickou úpravou diety a managementu koně. Ve většině případů lze koně nadále využívat bez omezení.17 Terapie onemocnění GBED není známa. Jedinou možnou prevencí je použít pro příští připouštěcí sezónu jiného plemenného hřebce.6 Specifická terapie a prevence atypické myoglobinuria není známa.17
Závěr
Syndrom akutní rabdomyolýzy představuje v hipiatrické praxi závažný problém. Nejedná se o jednu nozologickou jednotku, ale o klinický projev několika onemocnění. V diferenciální diagnostice myopatií je nutné odlišit i onemocnění pohybového nebo nervového aparátu.
Svalová biopsie je jednoduchou, minimálně invazivní metodou, umožňující diferenciaci jednotlivých typů myopatií, volbu správného terapeutického postupu a účinné prevence recidiv. Tím snižuje celkové náklady na léčbu pacienta. Vzhledem ke svým diagnostickým možnostem by svalová biopsie měla být součástí rutinní diagnostiky myopatií.
Literatura:
1. Hodgson D. R. Exertional rhabdomyolysis. In: Robinson N. E. Current therapy in equine medicine 2. Philadelphia; W. B. Saunders company, 1987:487-490.
2. MacLeay J. Diseases of musculosceletal systém. In: Reed S. M., Bayly W. M., Sellon D. C. Equine internal medicine. Philadelphia; W. B. Saunders company, 2004:461-522.
3. Valentine B. A. Serum CK and AST in equine neuromuscular disease: searching for diagnostic approaches. Equine vet. Educ. 2003; 15: 250-252.
4. Ledwith A., McGowan C. M. Muscle biopsy: routine diagnostic procedure. Equine vet. Educ. 2004;16:62-67.
5. De La Corte F. D., Valberg S., MacLeay J. M., Mickelson J. R. Developmental onset of polysaccharide storage myopathy in 4 Quarter Horse foals. J. Vet. Intern. Med. 2002;16:581-587.
6. Valberg S. J. A review of the diagnosis and treatment of rhabdomyolysis in foals. AAEP Proceedings 2002;48:117-121.
7. Valentine B. A., Van Saun R. J., Thompson K. N., Hintz H. F. Role of dietary carbohydrate and fat in horses with equine polysaccharide storage myopathy. JAVMA 2001;219:1537-1543.
8. Valberg S. J., MacLeay J. M., Mickelson J. R. Exertional rhabdomyolysis and polysaccharide storage myopathy in horses. Comp. Cont. Educ. 1997;19:1077-1084.
9. MacLeay J. M., Sorum S. A., Valberg S. J., Marsh W. E., Sorum M. D. Epidemiologic analysis of factors influencing exertional rhabdomyolysis in Thoroughbreds. Am. J. Vet. Res. 1999;60:1562-1566.
10. Lentz L. R., Valberg S. J., Balog E. M., Mickelson J. R., Gallant E. M. Abnormal regulation of muscle contraction in horses with recurrent exertional rhabdomyolysis. Am. J. Vet. Res. 1999;60:992-999.
11. MacLeay J. M., Valberg S. J., Pagan J. D., Xue J. L., De La Corte F. D., Roberts J. Effect of ration and exercise on plasma creatine kinase activity and lactate concetration in Thoroughbred horses with recurrent exertional rhabdomyolysis. Am. J. Vet. Res. 2000;61:1390-1395.
12. Step D. L., Divers T. J., Cooper B. Severe masseter myonecrosis in a horse. JAVMA 1991;198:117.
13. Ludvíková E., Pavlata L., Vyskočil M., Jahn P. Hodnocení stavu zásobení koní v České republice selenem. Acta. Vet. Brno 2005 (odevzdáno k publikaci).
14. Löfstedt J. White muscle disease of foals. Veterinary clinics of north America: Equine practise 1997;13:169-185.
15. Harris A. P. Musculoskeletal Disease. In: Reed S. M., Bayly W. M. Equine internal medicine. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 1998:371-426.
16. Pavlata L., Illek J., Pechová A., Matějíček M. Selenium status in cattle in the Czech Republic. Acta Vet. Brno 2002;71:3-8.
17. Votion D. M., Linden A., Rollin F., Sandersen C., Delguste C., Amory H., Cassart D., Baise., Desmecht D., Demoulin V., Piat E., Thiry E. Atypical myopathy (Atypical myoglobinuria). 2004; http://www.ivis.org/reviews/rev/votion/chater_frm.asp.
Adresa autora:
MVDr. Eva Ludvíková
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
