M. ZELINKA
Soukromý veterinární lékař
Veterinářství 2005;55:192-196
SOUHRN
Zelinka M. Volba anestetik k vedení císařského řezu. Veterinářství 2005;55:192-196.
Předložený článek uvádí základní principy, kterými se řídí anestezie při císařském řezu u feny. V přehledu jsou vyjmenovaná a do skupin podle účinku rozdělená anestetika včetně informací o výhodách a nevýhodách jejich použití u císařského řezu. Diskutovány jsou nejvhodnější kombinace anestetik s praktickými zkušenostmi autorů.
SUMMARY
Zelinka M. Choice of anaesthetics for caesarean section. Veterinářství 2005;55:192-196.
The method of epidural anaesthesia is very well worked for caesarean section in human
medicine with minimal risk to health of both foetus and mother. This method can only be
used in cooperating patient, which hardly comes up to expectations in small animals. There is
a need to find suitable compromise with minimal possible risks. The choice of suitable
anaesthetics requires to take into account pronounced changes in a bitch during pregnancy -
especially enhanced load on cardiovascular system, constraint of respiration system caused by
enhanced claimed of foetus to oxygen (pressure of increased womb on abdominal organs and
diaphragm).
Motto: „Akutní bolest je silný stresor vyvolávající silné obranné reakce“.
V humánní medicíně je k účelu císařského řezu velmi dobře propracována metoda epidurální anestezie, při které je minimálně ohrožen plod i matka. Tu však lze použít pouze za předpokladu kooperujícího pacienta, což se, bohužel, u malých zvířat dá jen velmi těžko očekávat. Je tedy třeba nalézt vhodný kompromis s minimalizací všech možných rizik. Při výběru vhodných anestetik je třeba vzít v úvahu výrazné změny, ke kterým u feny v průběhu březosti dochází – zejména zvýšené nároky na kardiovaskulární aparát, omezení respiračního aparátu při zvýšených požadavcích tkání a plodů na kyslík (tlak zvětšené dělohy na břišní orgány a na bránici).
Anestezie provedená lege artis musí splňovat tyto požadavky:
1. Zajistit přiměřenou analgezii ještě před bolestivými podněty; nevyvine se tak stresový řetězec a analgezie se dosáhne nižšími dávkami léčiva.
2. Analgezie má kontinuálně pokračovat do období po výkonu.
3. Bolest je potencována neinfekční zánětlivou odpovědí, a proto je vhodné tuto složku v indikovaných případech tlumit protizánětlivě účinnými prostředky – antiflogistiky.
Ad 1) Už první bod je dost těžko splnitelný – u samic, u nichž neprobíhá porod fyziologicky, je stresový řetězec ve chvíli, kdy přicházejí do veterinárního zařízení, již poměrně dobře rozvinut, proto je prvořadé rychle a maximálně možně zklidnit matku, a získat tak svým způsobem kooperujícího pacienta. Celková analgezie může být v danou chvíli nebezpečná zejména pro plody, a je proto lépe použít lokální, případně epidurální analgezii. Obě však působí s určitou časovou prodlevou, přičemž čas je hlavním nepřítelem. Plody je třeba vybavit v co nejkratším čase, aby se u nich nerozvinula hypoxemie, ať už v důsledku protrahovaného porodu, nebo vlivem aplikovaných anestetik. V rámci císařského řezu se proto jedná o klíčovou periodu celého zákroku. Za tímto účelem se používají indukční anestetika, která mají velmi rychlý nástup.1
Při jejich volbě je pak třeba znát:
• biologickou dostupnost (efekt po i. v., i. m., případně jiné formě aplikace),
• ovlivnění kardiovaskulárního systému matky,
• prostup placentou a ovlivnění plodu,
• řiditelnost anestezie (jak dlouho po aplikaci působí),
• možnost antagonizace.1
Ad 2 a 3) Vzhledem k výše uvedeným požadavkům na anestetika je vhodnější uplatnit tyto body až po vybavení plodů.
V následujícím přehledu je uvedeno rozdělení indukčních anestetik do skupin podle účinku (hypnotika, neuroleptika, disociativní anestetika, 2-agonisté). Jsou zde uvedeny jejich výhody a nevýhody při použití u císařského řezu.
Hypnotika
Navozují stav podobný fyziologickému spánku. Mají rychlý nástup účinku a působí krátkou dobu. S výjimkou barbiturátů nemají kumulativní efekt. Navozují dobrou myorelaxaci, což umožňuje snadnou intubaci. Vyvolávají depresi dechu, ale jejich účinky lze antagonizovat doxapramem. Nemají analgetické účinky. Vyžadují přísně i. v. aplikaci.
1. Thiopental
Výhody: jednorázově aplikovaná dávka 7 mg/kg by neměla ohrozit plod.
Nevýhody: deprese dechu matky i plodu,2
rychlý prostup placentou (zhruba za 45 sek. je koncentrace v krvi plodu stejná jako v krvi matky).2
Aplikovaná dávka nemusí vyvolat anestezii matky, ale může zcela inhibovat dýchací pohyby plodu!
2. Propofol2
Výhody: ultrakrátká doba účinku,
minimální ovlivnění plodu,2
deprese dechu matky mírná.
Nevýhody: mírný pokles tlaku krve matky,
aplikace může být bolestivá,
otevřenou ampuli nutno urychleně spotřebovat.
3. Etomidat2
Výhody: minimální ovlivnění kardiovaskulárního aparátu,
minimální ovlivnění dechu,
4x větší terapeutická šíře než u thiopentalu.3
Nevýhody: bolestivost při aplikaci,
výrazně tlumí syntézu kortikosteroidů,
neexistuje ve specialitě pro zvířata.
Trankvilizéry
Navozují stav, při němž mizí pocit úzkosti a neklidu, dochází ke zklidnění, kdy je pacient uvolněný, ale při vědomí, reakce na podněty z okolí jsou sníženy, silnější stimuly však mohou pacienta aktivizovat. Nemají žádný nebo minimální analgetický účinek a kombinují se proto s analgetiky, případně dalšími anestetiky. Lze je aplikovat i. m. a i. v.
1. Fenothiaziny (acepromazin, propionylpromazin)2
Výhody: dobré zklidnění,
působí silně antiemeticky,
výrazně redukují množství dalších použitých anestetik.
Nevýhody: vyvolávají hypotenzi snižují průtok krve dělohou hypoxie fetu,
vyvolávají hypotermii,
vyvolávají depresi dechu,
rychle pronikají do krve plodu,
působí dlouho.2
2. Benzodiazepiny (diazepam, midazolam)2
Výhody: minimální ovlivnění dechu,
kardiostabilizační efekt,
snižují ED50 2-agonistů4
specifický antagonista (flumazenil)!
Nevýhody: nestandardní efekt (zejména při i. m. aplikaci)!!
u některých zvířat dochází k výskytu paradoxních reakcí (zvýšení úzkosti a strachu)
výrazná deprese CNS plodu,
specifický antagonista je velmi nákladný,
koncentrace v krvi matky
3. Droperidol
Výhody: zvyšuje citlivost na hypoxii,
minimální ovlivnění kardiovaskulárního aparátu,
působí silně antiemeticky.
Nevýhody: paradoxně může dojít ke zvýšení anxiozity a neklidu,
mohou vznikat silné extrapyramidové příznaky.
Disociativní anestetika3
V závislosti na dávce vyvolávají analgezii, katalepsii a bezvědomí. Pacient má zpravidla otevřeny oči, korneální, kašlací a polykací reflexy jsou zachovány. Často se objevují spontánní pohyby. Centrálně stimulují sympatikus. Uvolňuje noradrenalin a brání jeho zpětnému vychytávání, čímž dochází ke zvýšení tlaku krve a srdeční frekvence. V kombinaci s alfa2-agonisty nebo benzodiazepiny jsou vhodné např. u polytraumatických pacientů.5 Lze je aplikovat i. v., i. m. a s. c.
1. Ketamin, tiletamin
Výhody: působí analgeticky,
minimální deprese dechu,
dobré zklidnění matky,
malé ovlivnění plodu při nízkých dávkách (70% koncentrace v krvi plodu proti koncentraci v krvi matky).2
Nevýhody: minimální myorelaxace,
zvýšení tonu dělohy krevní průtok hypoxie plodu,2
mírná deprese CNS plodu,
excitace při probouzení,
nemožnost antagonizace.
Při použití v kombinaci s jinými anestetiky se zvyšuje riziko hypoxie plodu!
Alfa2-agonisté2
Působí sedativně, hypnoticky, mají analgetický a anxiolytický účinek. Ovlivňují aktivitu centrálního noradrenergního systému, a výrazně tak redukují reakce organismu na stres a snižují výskyt fibrilací. Převaha centrálních účinků nad periferními (vazokonstrikce – ovlivnění alfa1-receptorů) závisí na velikosti dávky, způsobu a rychlosti podání.6 Tato skutečnost může zkreslit údaje pulzního oxymetru – přístroj detekuje nižší sycení organismu kyslíkem. Díky synergickému účinku alfa2-agonisté výrazně snižují dávky dalších použitých anestetik včetně inhalačních, což se projeví mimo jiné i rychlejším probouzením a zotavením pacienta po narkóze. Částečným ovlivněním alfa1-receptorů, jsou určitou měrou vyjádřeny vedlejší účinky jednotlivých farmak – vzhledem k tomu je vhodnější dát přednost medetomidinu, jehož selektivita je více než desetinásobně vyšší než u dalšího nejužívanějšího alfa2-agonisty xylazinu. Bradykardie vyvolaná alfa2-agonisty je způsobená zvýšeným tonem vagu. Použití alfa2-agonistů může u některých druhů zvířat vyvolat zvýšené kontrakce dělohy. Při dávce do 20 μg/kg medetomidinu u psa však takovéto účinky zaznamenány nebyly.7 Lze je aplikovat i. v., i. m., s. c. Na rozdíl od dehydrobenzperidolu nebo benzodiazepinů je nástup účinků standardní a nedochází ke vzniku paradoxních reakcí nebo excitací.
1. Clonidin, medetomidin, romifidin, xylazin6
Výhody: dobré zklidnění matky,
působí analgeticky,
působí myorelaxačně,
nezvyšují depresi dechu vyvolanou opioidy,
specifický antagonista (atipamezol)!
Nevýhody: deprese dechu matky i plodu,2
bradykardie.
Je patrný výrazný synergický efekt a redukce dávek obou farmak. Z porovnání vlastností jednotlivých látek je pak rovněž zřetelné vícemodální ovlivnění organismu (medetomidin – analgezie, zklidnění, kardiostabilizace/propofol – zklidnění, myorelaxace). Při vyšší dávce medetomidinu (20 – 40 mikrogr.) se výrazněji uplatní jeho analgetické vlastnosti, ale také dochází k větší depresi dechu matky. Spotřeba propofolu se již tak markantně nesnižuje, proto je vhodné volit optimální cestu a „nejmenší zlo“. Samotné použití propofolu vyžaduje výrazné zvýšení dávky, navíc nepůsobí analgeticky, a tak vlivem zvýšených bolestivých podnětů dochází k vyššímu uvolňování katecholaminů a mediátorů zánětů, což může mít negativní vliv jak na průběh operace, tak i pooperačního období.
Diskuse a závěr
Na základě vlastních zkušeností s jednotlivými indukčními anestetiky se jako nejvhodnější jeví kombinace medetomidinu s propofolem, ještě bezpečnější pak kombinace medetomidinu s etomidatem, jejímu použití však bohužel brání skutečnost, že etomidat zatím není v žádné specialitě pro zvířata. Jak propofol, tak i etomidat se velmi rychle odbourávají, a pokud u mláďat přetrvává dechová deprese vyvolaná medetomidinem, je možno je okamžitě antagonizovat pomocí specifického antidota, kterým je atipemazol (Antisedan), případně jeho účinek potencovat doxapramem. Obě farmaka lze aplikovat i. m., do umbilikální cévy a nebo sublingválně.
Dnes již klasická a patrně nejzaužívanější kombinace xylazin/ketamin patří sice mezi bezpečné, ale v případě císařského řezu není zcela optimální. Komplikace, které může vyvolat ketamin v kombinaci s xylazinem u nově narozených mláďat, jsou zejména asfyxie a postnarkotická deprese projevující se u mláďat nevýrazným sacím reflexem a somnolencí. Tento stav může zapříčinit i zvýšenou mortalitu mláďat.
Dokončení zákroku po vybavení plodů by mělo proběhnout za standardních anestetických podmínek – tzn. v celkové anestezii. Na našem pracovišti používáme v závislosti na velikosti a stavu zvířete buď totální intravenózní anestezii (TIVA), anebo hlavně v případě koček a malých psů intravenózní trankvanalgezii bolusovou dávkou medetomidinu/ketaminu/analgetika. Jako optimální analgetika se jeví butorfanol (0,1 mg/kg jako bolus), buprenorfin (15 μg/kg jako bolus) nebo fentanyl, který se hned po vybavení plodů aplikuje bolusově v dávce 5 μg/kg i. v. a dále v kontinuální infuzi 2 μg/kg/h.
Kombinace benzodiazepin (resp. midazolam)/medetomidin je velmi výhodná u rizikových pacientů, zejména u kardiaků. Vzájemným synergickým působením obou farmak dochází k výraznému snížení dávek obou anestetik. ED50 midazolamu se redukuje zhruba na 15 – 20 % a medetomidinu na 25 – 50 % ED50 při použití léčiv samostatně. Určitou měrou je potlačen i efekt periferní vazokonstrikce medetomidinu.4 Vzhledem k výše popsaným vlastnostem benzodiazepinů však není vhodné používat tuto kombinaci u císařského řezu.
Kombinace uvedená v tab. 5 se nám velmi osvědčila. Navozuje dobré zklidnění pacienta, kvalitní a vyváženou analgezii, myorelaxaci a kardiostabilitu. Pokud je navíc doplněna o řízenou ventilaci, je možno provádět v ní i zákroky na pacientech skupiny 3, příp. skupiny 4 podle klasifikace ASA (tzn. pacienti s těžkým, závažným celkovým onemocněním nebo chorobou s omezením funkční výkonnosti; resp. pacienti s těžkým celkovým onemocněním nebo chorobou, která ohrožuje život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoliv).
Při použití tohoto anesteziologického protokolu je fena již velmi brzy po zákroku při vědomí a může se plně věnovat svým štěňatům, což má příznivý vliv na jejich životaschopnost.
Literatura:
1. Drábková J. Injekční indukční látky v anesteziologii. Anesteziologie a resuscitační péče 1. díl. Praha; nadace AIM, 1998:42-51.
2. Muir III W. W., Hubbell J. A. E., Skarda R. T., Bednarski R. M. Handbook of Veterinary Anesthesia. 3. ed. St. Louis, Missouri; Mosby, 2000:362-366.
3. Hess L. Etomidatum. Praha; Remedia 1, 1996:17-20.
4. Hess L. Antifibrilační účinek medetomidinu v časné fázi místní ischémie srdce u psa. Praha; Cor et Vasa 5, 1995:295-298.
5. Hess L. Ketaminum. Praha; Remedia 3, 1995:127-132.
6. Hess L.: Alfa2-agonisté. Anesteziologie a resuscitační péče 1. díl. Praha; nadace AIM, 1998:189-191.
7. Jedruch J., Gajewski Z., Ratajska-Michalczak K. Uterine motor responses to an 2-adrenergic agonist medetomidin hydrochlorid in the bitches during the end of gestation and the post-partum period. Acta Vet. Scand. 1985:129-134.
8. Short C. E. Alpha2 – Agents in Animals – Sedation, analgesia and anesthesia. St. Barbara; Veterinary Practice Publishing Company, 1992;43-55.
MVDr. Martin Zelinka
Záhuní 1167
774 01 Frenštát pod Radhoštěm
