P. GBELEC
Veterinární nemocnice AA-Vet, Praha – Zahradní Město
Veterinářství 2005;55465-468.
SOUHRN
Článek seznamuje čtenáře se základy anatomie, fyziologie a s funkcí rohovky z klinického pohledu. U jednotlivých podkapitol je zmíněno jaký dopad na funkci a stav rohovky má poškození různých struktur oka. Zdůrazněn je také mechanismus regenerace rohovky.
Článek si klade za cíl napomoci provázání teoretických znalostí s konkrétními zkušenostmi z každodenní praxe.
SUMMARY
This article acquaint veterinarians with the principles of anatomy, physiology, and function of cornea from the clinical point of view. In the individual subchapters, the impact of individual structures impairment of eye on function and status of cornea is described. Mechanism of cornea regeneration is emphasise too. The aim of this paper is to connect theoretical knowledge with certain experiences from everyday practice.
Úvod
Rohovka je zcela průhledná avaskulární tkáň tvořící přední část pokryvu oční koule, zabírající zhruba 20 – 25 % povrchu bulbu. Na své periferii přechází ostře do bělimy, jež pokrývá zbytek očního bulbu. Právě její průhlednost a optické vlastnosti umožňují světelným paprskům dosáhnout sítnice a následně vyvolat zrakový vjem. Základním úkolem rohovky je transmise (prostup), refrakce (lom) světla a ochrana nitroočního prostředí.1 Z vnitřní strany je rohovka omývána komorovou tekutinou. Z vnější strany je vystavena přímému kontaktu s vnějším okolím, resp. jeho vlivům (prach, nečistoty, infekty). Díky tomu existuje vysoké riziko poškození rohovky, což může vést k omezení/ztrátě její průhlednosti a omezení/ztrátě zraku. Toto riziko je výrazně vyšší u brachycefalických plemen díky jejich přirozenému exoftalmu.2,3
Ochrana rohovky
Ochranu rohovky před nepříznivými vlivy vnějšího prostředí zajišťuje několik mechanismů:
1) Reflexní mechanismy zahrnují obranný, palpebrální a korneální reflex. Všechny chrání rohovku (resp. oko) mechanickou uzávěrou oční štěrbiny, tj. sevřením víček.
Obranný reflex vyvoláme naznačeným pohybem ruky proti oku při současně zakrytém druhém oku. Normální odpovědí je kromě uzavření oční štěrbiny, variabilně i odtažení celé hlavy, popř. retrakce bulbu (dolichocefalická plemena).1
Falešně pozitivní reakce může být vyvolána závanem vzduchu při pohybu ruky. Proto je lepší vést naznačený úder hranou ruky a ne plochou ruky.
Aferentní dráha reflexu vede ze sítnice přes n. opticus a chiasma opticum. Zde dochází ke křížení vláken zrakového nervu na kontralaterální stranu. U psa se kříží cca 75 % z celkového počtu vláken, u kočky cca 65 %.Odtud procházejí vlákna přes tractus opticus do corpus geniculatum lateralis a dále přes radiatio optica do vizuálního kortexu (okcipitální lalok). Z okcipitálního laloku jde informace do kontralaterálního jádra n. facialis (VII. hlavový nerv), tj. do ipsilaterálního k původnímu impulzu. N. facialis zprostředkovává svalovou odpověď. Protože eferentní dráha obranného reflexu prochází také přes cerebellum, může být jeho chybění při zachovaném vidění také známkou poškození mozečku na ipsilaterální straně.4,5
Jde o reflex naučený, který se poprvé se objevuje ve věku asi 10 – 12 týdnů. Nelze jej tedy vybavit u mladších šteňat/koťat.2
Vidění a tedy i obranný reflex vyžaduje normální vědomí. Proto může obranný reflex chybět či být oslabený u pacientů s narušeným vědomím, ačkoli má pacient celou optickou dráhu intaktní.4
Palpebrální reflex můžeme vyvolat lehkým dotykem víček. Odpovědí by mělo být plné uzavření víčkové štěrbiny. U brachycefalických plemen je relativně často plná uzávěra anatomicky neproveditelná (perzistentní lagoftalmus).
Palpebrální reflex je, kromě ochrany oka, nezbytný i pro správnou funkci slzného filmu – umožňuje roztírání slzného filmu a hladký pohyb víček po povrchu rohovky.
Aferentní dráha jde u spodního víčka přes r. maxillaris a u horního přes r. ophthalmicus n. trigemini (dochází ovšem k významnému překrývání obou větví) do ipsilaterálního senzorického jádra n. trigeminus. Odtud je vedena eferentní větev přes jádro n. facialis do ipsilaterálního m. orbicularis.5
Korneální reflex vyvoláme lehkým dotykem rohovky. Odpověď by měla být stejná jako u palpebrálního reflexu, tedy plné uzavření víčkové štěrbiny. U některých pacientů můžeme pozorovat navíc retrakci bulbu a pasivní protruzi III. víčka, kterou zajišťuje n. abducens (VI. hlavový nerv).
Aferentní dráha korneálního reflexu jde přes r. ophthalmicus n. trigemini. Eferentní dráha je stejná jako u palpebrálního reflexu.4,5
2) Víčka a třetí víčko – horní a spodní víčka jsou zesílena tarsální ploténkou a chrání rohovku mechanicky. U dlouhosrstých plemen se na ochraně rohovky podílí i srst jakožto „zesilující faktor“ víček. Platí to zejména při protekci před kousnými a tržnými/sečnými poraněními. Onemocnění/deformity víček mohou vést k sekundárnímu poškození rohovky. Mezi klasická predisponovaná plemena můžeme zařadit např. šarpeje, bloodhoundy nebo kokršpaněly.1,2,3
3) Slzný film neboli svlažování rohovky slzami – umožňuje mechanickou ochranu před drobnými nečistotami a vytvoření smáčivého povrchu, který umožňuje klouzavý pohyb víček po rohovce. V slzách je také obsažena řada látek s antimikrobiálním a susp. i antivirovým potenciálem (lysozym, IgA, lactoferrin, interferon). Slzy dále zajišťují rohovce výživu (spolu s průnikem živin ze spojivky a bělimy) a také rohovku omývají a tím ji mechanicky čistí.1
Slzný film má tloušťku asi 7 μm a skládá se ze tří vrstev – lipidové, vodné a mucinózní. Funkcí slzného filmu je lubrikace povrchu oka umožňující hladký pohyb očních víček, vytvoření hladkého optického rozhraní se vzduchem, ochrana epitelu, výživa rohovky a zajištění lokální imunity díky sekreci imunoglobulinů.
Produkci slz měříme speciálními papírovými proužky (Schirmerův test – obr. 1). Normální hodnota u dospělého psa je 15 - 25mm/min.
Defekt slzného filmu vede následně k těžkému poškození vlastní rohovky. Dochází k desikaci povrchových vrstev a mechanické iritaci rohovky částečkami prachu, nerovnostmi na okraji víček, distichiázními řasami apod.
Deficit v produkci slz vzniká většinou postupně a je chronickou záležitostí. Akutní vznik syndromu suchého oka (KCS) bývá spojen s polékovými reakcemi (sulfonamidy, vakcinace) nebo excesivním zraněním v oblasti orbity (př. prolaps bulbu). Dlouhodobé mírné, postupně progredující dráždění rohovky (v souvislosti s prohlubujícím se deficitem slzného filmu) vede k chronické keratitidě, která se projevuje ukládáním pigmentu do rohovky, zhrubnutím/zesílením rohovky a její vaskularizací. Objevuje se také recidivující zánět spojivek s mukopurulentní až purulentní sekrecí. Dostatečně intenzivní dráždění rohovky vede k rozvoji rohovkových erozí až vředů, tedy poškození a ztrátě epitelu (eroze) a popř. i stromatu (vředy).1,2,3
Lipidová vrstva (0,1 – 0,5 μm) je svrchní vrstva slzného filmu a je tvořena tuky, které jsou produkovány Meibomskými žlázami očních víček. Funkčně zabraňuje odpařování nížeji uložené vodné vrstvě.
Vodná vrstva (5 – 6 μm) je nejsilnější vrstvou slzného filmu a je produkována slznými žlázami. Ty jsou umístěny v horním víčku (asi 66 % produkce), resp.v tzv. třetím víčku (asi 33 % produkce).
Mucinózní vrstva (1 μm) stabilizuje slzný film ve vztahu k vlastnímu povrchu oka a je produkována tzv. pohárkovými buňkami spojivkového vaku. Deficit lipidové či mucinozní vrstvy vede ke kvalitativnímu syndromu suchého oka (KCS), nedostatek vodné vrstvy ke kvantitativnímu KCS, který je mnohem běžnější. Při kvalitativním KCS může oko působit relativně leskle, ale přesto pozorujeme známky bolestivosti.
Anatomie rohovky
Sama rohovka je u karnivorů mírně eliptického tvaru, s horizontálním diametrem nepatrně větším než vertikálním. Skládá se z několika základních vrstev – epitelu a jeho bazální membrány, stromatu, Descemetovy membrány a endotelu. U primátů se mezi epitelem a stromatem vyskytuje ještě tzv. Bowmanova membrána, která ale u karnivorů nebývá přítomna.
Nejsilnější je rohovka na periferii (asi 0,6 - 0,7 mm), zatímco ve středu je nejtenčí (asi 0,5 - 0,6 mm). Obecně mají větší plemena rohovku silnější než malá plemena a kočky.
Rohovkový epitel je tvořen bazální membránou (30 – 55 nm), bazálními buňkami, které jediné mají schopnost mitotického dělení, vrstvou tzv. wing cells (3 - 5 vrstev) a povrchovou vrstvou postupně dozrávajících nekeratinizujících skvamozních buněk (někdy také označované jako apikální buňky), jež se na povrchu oka odlupují a jsou smývány slzami (2 - 3 vrstvy). Bazální membrána je s vrstvou bazálních buněk spojena hemidesmosomy. Tato vrstva se tedy chová podobně jako povrchové vrstvy sliznic či kůže. Kompletní obměna epitelu trvá sedm dní. Nejsilnější je epitel na své periferii odkud i centripetálně migrují kmenové buňky z limbálního epitelu, zatímco ve středu je nejtenčí (asi 25 – 40 μm).1,2,3
Stroma rohovky („dřeň“) tvoří asi 90 % tloušťky rohovky. Obsahuje především kolagenní vlákna typu I, ale i III, V a VI. Tato vlákna jsou uspořádána do lamel. V rámci lamely jsou všechna vlákna uspořádána přísně souběžně a celá lamela probíhá paralelně s povrchem rohovky. Lamely jdou přes celý diametr rohovky a vytváří do určité míry mřížkovitou strukturu. Největší míra organizace je v posteriorních 2/3 stromatu a to centrálně, tj. periferie a anteriorní část je relativně „disorganizovaná“. Toto precizní poskládání kolagenních vláken je zárukou průhlednosti rohovky. Mezi lamelami nalézáme fixní a migrující buňky. Fixně uložené buňky – keratocyty pomáhají udržovat uspořádání lamel. Produkují proteoglykany, které vyplňují prostor mezi jednotlivými fibrilami lamel. Při defektu jsou schopny migrovat a mění se na fibroblasty syntetizující nový kolagen a proteoglykany, což je důležité pro obnovu rohovkového stromatu. Migrující buňky z limbu jsou leukocyty, které mají význam pro obranu rohovky.1,2,3
Descemetova membrána představuje bazální membránu endotelu a je tvořena jemnými kolagenními vlákny. Je celoživotně produkována endotelem2 a proto se zvyšujícím věkem dochází k jejímu zesílení a to až na 10 μm z původních 3 μm. Podle ultrastruktury může být rozdělena na tři podvrstvy.1,2,3
Z klinického pohledu má dvě zásadně důležité vlastnosti. Nebarví se fluoresceinem a není schopná edému, proto je vždy průhledná. Při silném edému okolního stromatu může descemetocoele působit dojmem černé neprůhledné masy. To platí zejména, díváme-li se na oko z úhlu. Jestliže oko nasvítíme kolmo na plochu rohovky zjistíme, že tato zdánlivě neprůhledná část je transparentní.
Endotel je jednobuněčná vrstvička tvořící posteriorní „stranu“ rohovky o celkovém počtu asi 400 000 – 500 000 buněk. Buňky jsou hexagonálního tvaru a je pro ně typické velmi vysoké množství intercelulárních spojů a tedy velmi intimní mezibuněčné spojení. Průměrně nacházíme 1500 – 2500 buněk/mm². S věkem dochází k poklesu buněčné denzity.
Funkcí endotelu je udržovat stálé prostředí rohovky. Reguluje průnik nitrooční tekutiny do stromatu a aktivně ji „pumpuje“ zpět. K tomu slouží energeticky dependentní Na+/K+ pumpa (adenosintrifosfátázová pumpa). Pokles počtu buněk endotelu v průběhu života je částečně kompenzován roztahováním jednotlivých buněk do šířky a zvyšování počtu „pump“. Zároveň se však snižuje těsnost mezibuněčného spojení. Za kritické množství se považuje 400 – 700 buněk/mm². Při poklesu pod tuto hranici hovoříme o korneální dekompenzaci.1,2,3
Schopnost obnovy endotelu je minimální a jeho poškození vede k průniku komorové tekutiny do stromatu rohovky a vzniku rohovkového edému. Klinicky pozorujeme šedavé, modravé nebo bělavé zbarvení rohovky v postiženém okrsku. Glaukom, uveitis, trauma, anteriorní luxace čočky a endoteliální dystrofie jsou nejčastějšími příčinami edému z poškození endotelu.
Inervace rohovky
Rohovka patří mezi nejintenzivněji inervované tkáně. Předpokládá se, že je asi 500 x citlivější než pokožka. Nejvyšší sensitivitu vykazuje rohovka v horizontálním pásu – je tak zajištěna maximální protekce rohovky před vnějšími vlivy.
Senzorická inervace pochází z dlouhých a částečně i krátkých ciliárních nervů z r. ophthalmicus (n. trigeminus – V. hlavový nerv). Vlákna vstupují do rohovky na úrovni anteriorního stromatu a těsně subepiteliálně vytvářejí plexus. V průběhu postupu stromatem ztrácejí myelinovou pochvu.1,2 V epitelu nacházíme velké množství receptorů pro bolest, zatímco ve stromatu převažují receptory spíše tlakové. Descemetova membrána a endotel jsou prosty nervových zakončení. Tím se dá vysvětlit proč povrchové eroze bývají často bolestivější než hluboké vředy a proč pacienti s descemetocoele často žádnou bolest nevykazují. Předpokládá se i zásobení rohovky sympatickými vlákny z cervikálních ganglií.
K poškození senzorické inervace rohovky dochází zejména po traumatech orbity a oka. Typickým příkladem je např. stav po prolapsu bulbu. Nedostatečná nebo chybějící citlivost rohovky snižuje její obranyschopnost, protože se přestává uplatňovat obranný korneální reflex. Souběžně dochází k omezení slzotvorby, neboť informace o dráždění povrchu rohovky (dopadající nečistoty aj.) je nedostatečná. Platí to zejména u brachycefalických plemen, kde je expozice rohovky k vnějšímu prostředí (prach, distichiázní řasy, mechanická poranění od větviček aj.) jednoznačně významnější než u plemen meso a dolichocefalických. Následkem zmiňovaného dráždění vzniká většinou chronická keratitida, kterou můžeme pozorovat ve formě pigmentozní keratitis. Rohovka se také stává mnohem náchylnější ke vzniku povrchových abrazí a vředů.
Je třeba zdůraznit, že poměrně významná část brachycefalických psů vykazuje oslabený až chybějící korneální reflex, aniž by prodělali jakýkoli úraz v oblasti hlavy nebo měli nějaké jiné neurologické deficity. V této souvislosti se uvažuje o určitém otupení nervových zakončení v rohovce právě vlivem chronického dráždění. Z mesocefalických plemen je u yorkshirských teriérů relativně častá idiopatická neurogenní keratitida, která je spojena s deficitem ciliárních nervů z r. ophthalmicus nevyjasněné etiologie.1
Na rohovce můžeme pozorovat také axon reflex, kdy při silném podráždění senzorických vláken rohovky může dojít ke vzniku sterilní uveitidy za příznaků miozy, hyperemie, zvýšeného uvolňování proteinů do komorové tekutiny a změn nitroočního tlaku. Většinou pozorujeme v této souvislosti snížený tlak, ale může se objevit i oční hypertenze. Jako mediátory tohoto procesu se uplatňují prostaglandiny, histamin a acetylcholin.1
Transparence rohovky
Je zajištěna hladkým povrchem, avaskularitou rohovky, chyběním pigmentu, nekeratinizujícím povrchovým epitelem, velikostí a přesnou organizací kolagenních fibril stromatu a relativní dehydratací rohovky oproti ostatním tkáním. Rohovka zůstává transparentní dokud je vzdálenost mezi jednotlivými fibrilami menší jak vlnová délka viditelného světla. Ke zvýšení této vzdálenosti může dojít narušením organizace lamel, zvýšením obsahu vody a tlakem na rohovku. Tj. při glaukomu je opacita rohovky dána jednak zvýšenou hydratací rohovky, jednak zvýšeným tlakem a distorzí mřížkové struktury. I proto dojde k vyčeření rohovky hned po snížení nitroočního tlaku. Proporčně ke zvýšení obsahu vody dochází k navýšení tloušťky rohovky, diametr zůstává zpočátku zachován, protože je zachován diametr fibril (voda vyplňuje prostor mezi fibrilami).1,2 Až u chronického glaukomu dochází ke zvětšení diametru rohovky a celého oka (buftalmie).
Obsah vody v rohovce se pohybuje okolo 75 – 85 % (hovoříme o rohovkové deturgescenci) a je zajištěn funkční rovnováhou mezi vnějším prostředím, rohovkou a přední komorou. Tu zajišťuje endotel i epitel funkcí „bariéry“ (těsné intercelulární spojení) a Na+/K+ ATPasa pumpa. Její přesná funkce není doposud vyjasněna a je možné, že k pohybu iontů a vody dochází i po hydrostatickém gradientu směrem do přední komory. Zkoumá se také existence HCO3- pumpy a význam transportu HCO3- z cytoplazmy endoteliálních buněk do komorové tekutiny. Pohyb HCO3- je totiž vždy spojen s pohybem sodíkových iontů a vody.1,2
Epitel má zhruba dvojnásobnou rezistenci proti průniku vody a dvousetnásobnou proti průniku elektrolytů než má endotel.1 Je tedy relativně impermeabilní. Endotel díky svému anatomickému uspořádání umožnuje průnik malých iontů a vody a to na základě negativního tlaku ve stromatu a nitroočního tlaku. Výše uvedené vlastnosti rohovky umožňují, že více než 90 % světla projde přes rohovku do nitra oka s minimálním rozptylem. Nejčastějšími důvody změny transparence rohovky jsou korneální jizvy, ukládání pigmentu, vaskularizace/granulace a edém. Jizvy jsou změny ireverzibilní. Ostatní změny průhlednosti mohou být reverzibilní – dle vyvolávající příčiny.
Refrakční funkce rohovky
Rohovka funguje jako konvexní čočka – konverguje světlo. Optická mohutnost anteriorního povrchu rohovky (Da) se počítá jako Da = (ń-n)/r, kde ń je index refrakce celé rohovky, n je index refrakce vzduchu a r je poloměr zakřivení předního povrchu rohovky v metrech.
Da = (1,376 – 1,000)/0,0078 = 48,2
Optická mohutnost posteriorního povrchu rohovky (Dp) se počítá podobně, ale ń je index refrakce komorové tekutiny, n je index refrakce celé rohovky a r je poloměr zakřivení zadního povrchu rohovky v metrech.
Dp = (1,336 – 1,376)/0,0065 = -6,2
Celkově je tedy optická mohutnost rohovky počítána jako D = Da + Dp a je asi 42D.1
Rozdíl mezi refrakčním indexem vzduchu a rohovky je výrazně vyšší než mezi rohovkou a komorovou tekutinou, což je dáno charakterem zmiňovaných prostředí. Ve vodě ztrácí rohovka svou optickou funkci, protože refrakční index vody je podobný indexu rohovky, která tak ztrácí svou optickou sílu. Proto ve vodě bez brýlí vidíme rozmazaně.
Výživa rohovky
Rohovka je vyživována z limbálních cév, slzného filmu a komorové tekutiny. U syndromu suchého oka je pak jedním ze základním patologických mechanismů právě porucha trofiky rohovky.
Zdrojem energie je glukóza a z ní vznikající ATP. Glukóza je skladována v epitelu ve formě glykogenu. Při jejím nedostatku je nebezpečí abnormálního hojení rohovkových lézí.
Kyslík je nutný pro aerobní glykolýzu. Jeho zdrojem pro epitel je slzný film, pro hlubší struktury pak komorová tekutina. Endotel má asi 5x vyšší spotřebu glukózy a převažujícím způsobem její metabolizace je anaerobní glykolýza. Důvodem tak vysoké spotřeby je energeticky nákladná Na+/K+ ATPasa pumpa.1,2
Hojení rohovky
Hojení epitelu je zajištěno jednak prostou migrací buněk, jednak zvýšením počtu mitóz. Drobné defekty se hojí během krátké doby (do 24 hod) jen prostou migrací buněk. Větší defekty vyžadují i multiplikaci buněk. Zdrojem kmenových buněk pro epitel je epitel lokalizovaný perilimbálně. Předpokládá se, že to souvisí s lepší trofikou těchto buněk.2 Obecně je normální rohovka schopna reepitelizovat na celém povrchu během zhruba sedmi dnů.
V případě eroze/vředu, který se hojí déle než týden, bychom tedy měli zvážit přítomnost rekurentního vředu (boxeří/indolentní vřed) jako nosologické jednotky nebo přítomnost nějaké mechanické překážky bránící hojení (cizí těleso, ektopická cilie, deformita víček).
Hojení stromatu je mnohem pomalejší než hojení epitelu a účastní se jej zejména keratocyty, které migrují do místa defektu. Zde dochází k jejich aktivaci – produkují proteoglykany, kolagen, fibronektin a další látky podílející se na hojení. Důležité je zejména obnovení určité koncentrace proteoglykanů, které napomáhají udržet prostorovou strukturu kolagenních fibril a umožňují zachovat/obnovit normální hydrataci rohovky a tím zachovat její transparenci.
Na rozdíl od epitelu můžeme očekávat vyhojení stromálních defektů až v řádu týdnů. Povrchové nekomplikované stromální defekty se mohou hojit avaskulárně a bez zjevných následků. Hluboké a komplikované defekty se hojí vždy s vaskularizací a následnou jizvou, popř. pigmentací. Z klinického hlediska je důležité, že vyplnění původního defektu ve stromatu nemusí být kompletní, a že většinou dojde k obnově korneální senzitivity.
Hojení endotelu je problematické, protože schopnost mitotického dělení jeho buněk je limitovaná až nulová. Aby endotel udržel funkční jednobuněčnou vrstvu, endoteliální buňky migrují a roztahují se do šířky. Tato schopnost se s věkem a např. nitroočními nemocemi (luxace čočky, glaukom aj.) nebo vrozenou endoteliální dystrofií významně snižuje. Tím dochází k poruše regulace průniku tekutiny do stromatu a vzniká fokální edém. Tento edém, v případě negativního fluoresceinového testu a chybění nějakého zřejmého povrchového poškození, jednoznačně detekuje poškození endotelu.
Závěr
Onemocnění rohovky patří ve veterinární oftalmologii k nejčastějším očním onemocněním. Velmi často bývají doprovázena bolestí, celkovou apatii a dyskomfortem pacienta, což stresuje majitele a klade vysoké nároky na ošetřujícího lékaře. Je to dáno lokalizací rohovky na vysoce exponovaném místě, způsobem života karnivorů (hlavně koček), relativní citlivostí k působení vnějších vlivů a anatomii hlavy (zejména u brachycefalických plemen). Pochopení a klinické zvládnutí anatomie, fyziologie a patofyziologie rohovky proto autor považuje za nezbytný předpoklad pro správnou aplikaci terapeutických postupů a stanovení přesné prognózy u konkrétního pacienta s onemocněním rohovky.
Literatura:
1. Spiess B. M. Conditions of the Cornea, Sborník přednášek; Ophthalmology I. – ESAVS. London, 2002;5-38.
2. Gellat K. N., Veterinary Ophthalmology 3rd edition. Baltimore; Lippincott Williams and Wilkins, 1998;3-31.
3. Slatter D. Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 2nd edition. Philadelphia; W. B. Saunders, 1990;1-32, 257-304.
4. Cauzinille L. Neuro-ophthalmology, Sborník přednášek; Ophthalmology I. – ESAVS. London, 2002;2-8.
5. Svoboda M., Senior D. F., Doubek J., Klimeš J. a kol. Nemoci psa a kočky, 2.díl, Brno, ČAVLMZ; Novico,2001;1573-1583.
Adresa autora:
MVDr. Petr Gbelec
Veterinární nemocnice AA-Vet
Chmelová 2920/6
Zahradní Město
106 00 Praha 10
gbelec@aavet.cz
