M. VONDŘIČKA
Veterinární klinika pro malá zvířata, Strakonice
Veterinářství 2005;55:249-252.
SOUHRN
Dermatofytóza je plísňové onemocnění keratinizovaných částí pokožky a je způsobeno plísněmi rodu Microsporum, respektive Trichofyton a Epidermofyton. Pro onemocnění je typický vleklý dlouhotrvající průběh a jeho přenosnost na ostatní živočišné druhy v okolí, tj. především na člověka, majitele a jeho bližní. Studie obsahuje možnosti diagnostiky a terapie dermatofytózy probíhající na pozadí jiných, především parazitárních onemocnění a její snadné opomenutí ve výčtu patognomických parazitologických nálezů.
SUMMARY
Dermatophytosis is a fungal disease of keratinized parts of skin caused by fungi from genus Microsporum, resp. Trichophyton, Epidermophyton. Fungal growth is typical of long term course and its transmission to other animal species in surroundings, i.e. especially man, owner and its fellows. This study presents possibilities of diagnostics and therapy of dermatophytosis against a background of other, especially parasitic diseases and its easy omission in the specification of pathognomonic parasitic findings.
Dermatofytóza patří mezi velmi časté onemocnění psů a koček, její nárůst v minulých dvou letech je poměrně výrazný a proto toto onemocnění rozhodně stojí za připomenutí. Výčet diagnostických i terapeutických možností je značně široký. Dermatofytóza se vyznačuje množstvím asymptomatických nosičů, zvláště mezi kočkami a je přenosná na člověka.1-3
Diagnostické možnosti
Pro stanovení nejrychlejší, nejpřesnější a nejlevnější diagnózy je nutné zjistit od majitele co nejvíce anamnestických údajů. Nejprve kontrolujeme pruritus, jeho míru a frekvenci; tj. objevil-li se před klinickými příznaky nebo až později, přičemž odpověď potvrzující pruritus zcela nevylučuje diferenciální možnosti. Je-li dermatofytóza komplikována parazitární invazí je pruritus přítomen ve značné míře a přesto ji z diferenciální diagnostiky nemůžeme vyřadit.
Obdobně, probíhá-li dermatofytóza na pozadí atopicko-alergických potíží, můžeme aplikací oblíbených kortikosteroidů přispět k pěknému rozvoji a růstu plísňových kolonií. Naopak odpověď, která pruritus zcela vylučuje, již diferenciální diagnostiku výrazně zužuje. Na druhé straně je třeba mít na paměti, že majitel může tvrdit, že se pes škrábe, aniž by to byla pravda a odpověď na otázku, zdali se svědění objevilo dříve než léze bývá v 90 % nejednoznačná.
Máme-li dospět ke konkrétním výsledkům, musí platit určitá posloupnost diagnostických kroků:
1. Klinické vyšetření – posouzení stavu pokožky a na ní se vykytujících lézí má výrazně nespecifický charakter. Dermatofytózní ložiska nemívají charakteristický vzhled, ani lokalizaci. Cenové zatížení je minimální, diagnostický přínos ovšem rovněž. Vyskytují se drobné šupinky nebo až krusty v počátečních fázích, především na hlavě (u koček na laterálních plochách boltců).
Výskyt pro dermatofytózu typických hypotrichózních kruhovitých ložisek se zvýšeným epidermálním lemem nebývá častý.
2. Vyšetření Woodovou lampou – vyšetření využívá schopnosti fluorescence metabolitů tryptofanu, který produkuje Microsporum canis. Provádí se za absolutní tmy a slouží k označení lézí a k lokalizaci místa odběru vzorků pro další diagnózu. Není signifikantní a fluorescence je pouze pomocnou diagnostickou metodou. Její výhodou je snadná dostupnost, jednoduchost a minimální cenová zátěž. Nevýhodou je naopak již zmíněná nespecifičnost. Jiný materiál přítomný na kůži má rovněž schopnost fluorescence.
3. Přímá mikroskopie chlupu – provádí se po vytržení chlupu z kůže, v minerálním oleji nebo jiném mediu (KOH). Při pozitivním nálezu můžeme pod mikroskopem ve zvětšení 10 - 40 x pozorovat různé stupně narušení chlupu či houbové elementy (hyfy, spory). Výhodou této metody je opět její jednoduchost při minimální cenové zátěži, rychlost a snadná dostupnost. V pozitivním případě je diagnóza stanovena během malého časového úseku velmi přesně. Nevýhodou zůstává, že negativní výsledek neznamená nic a ani zdaleka nevylučuje dermatofytózu z okruhu diferenciálních diagnóz.
4. Kultivace – nejčastějším kultivačním médiem v diagnostice je DTM (Dermatophyte test medium), který je běžně dostupný a pro podmínky běžné praxe zcela vyhovující a dostačující. Jedná se o Sabourodův agar s cykloheximidem, gentamicinem, chlortetracyklinem a fenolovou červení. Při kultivaci dermatofyta se nejdříve ze substrátu spotřebují bílkoviny, jejichž metabolity jsou alkalické a mění barvu media ze žluté na červenou. Při pozitivním nálezu tedy pozorujeme změnu barvy media mezi 3. a 7. dnem a poté nárůst bíle zbarvených kolonií, při pokojové teplotě a přístupu vzduchu. Jeho výhodou je snadná a okamžitá dostupnost v ambulanci, kultivační výsledek je hmatatelný a lehce prezentovatelný klientovi. Nevýhodou zůstává řada falešně pozitivních či negativních výsledků a oproti předešlým dvěma jmenovaným vyšetřením již kultivace na DTM více zatěžuje klientovu kapsu. Drobnou nevýhodou je zhruba 7 – 10ti denní doba kultivace a čekání na výsledek. Nicméně, při rozhodnutí přistoupit ke kultivaci, již onemocnění nějaký delší čas trvá a je tedy pouze na ošetřujícím lékaři celý postup klientovi náležitě vysvětlit. Kultivace prováděné na referenčních pracovištích stojí mimo rozsah tohoto článku. Zkonfrontujeme-li mezi sebou výsledky výše popsaných kroků, musíme na jejich základě stanovit či odmítnout diagnózu. Není-li tomu tak, přistoupíme-li k následujícímu bodu.
5. Histopatologie – odběr vzorku pro histopatologické vyšetření na referenčním pracovišti je zajisté definitivním řešením, které přesně odhalí případná dermatofyta. Provádí se dermatologickým průbojníkem, odebraný vzorek přepravujeme v formaldehydu. Výhodou histopatologie je její přesnost, ovšem zároveň je tato diagnostická metoda nejdražší.
Terapeutické možnosti
Pro terapii platí, že majitel musí být upozorněn na vleklost onemocnění a připraven na pomalé a nepatrné mizení klinických příznaků, které se mohou v počátku terapeutické kůry ještě z různých důvodů zhoršit.
Ostříhání srsti - tento nezbytný požadavek je v terapii na prvním místě. Chlupy, jako výrazná keratinová součást pokožky, jsou největším zdrojem původců onemocnění. Jejich odstranění je terapeuticky přínosné a levné. Bohužel majitel pacienta, zvlášť jedná-li se o psa, či kočku s průkazem původu, není zcela vždy ochoten na tento krok přistoupit.
Nesystémové prostředky - z povrchových antimykotik lze k terapii využít roztoků ve formě šamponů. Jako účinných látek je zde využíváno buď širokospektrálních antimykotik (imidazolyeconazol, enilkonazol, ketokonazol, mikonazol) nebo síry, chlorhexidinu, jódu a benzoylperoxidu. Šampony se používají k celkovým koupelím pacienta s různou frekvencí koupelí, obvykle do vymizení klinických příznaků a do negativního kultivačního nálezu. Šampony obsahující širokospektrální antimykotika jsou rozhodně dražší záležitostí, než šampony na bázi síry či jiných, výše jmenovaných chemických sloučenin. U obou skupin je třeba ovšem zvážit i míru rizik a nežádoucích účinků. Značná řada majitelů reaguje na koupele v uvedených frekvencích nelibě, což pravděpodobně vychází z mylných představ, které jsou v chovatelské (a mnohdy i veterinární) veřejnosti kolem koupání psů zakořeněny.
V dalších aplikačních formách (spreje, masti, lotia, roztoky) existuje celá řada povrchových antimykotik, obyčejně převzatých z humánní medicíny, která výrobci doporučují a k terapii jsou různě používána.
Systémové prostředky – griseofulvin je fungistatické antibiotikum. Lze ho použít v dávce 40 – 100 mg/kg/den (mikrokrystalický) a ultramikrokrystalický 5 – 10 mg/kg/den.V našich podmínkách jsou ovšem přípravky na bázi griseofulvinu obtížně dostupné. Terapeutická kůra trvá asi osm týdnů. Griseofulvin je během gravidity kontraindikován pro své teratogenní účinky, není rovněž vhodný pro kočky pozitivně testované na FIV. Ketokonazol je širokospektrální antimykotikum, hojně využívané pro terapii dermatofytóz. Používá se v dávce 5 – 10 mg/kg/2x denně. U koček může působit hepatotoxicky. Pro velká plemena psů, zvlášť při nezbytnosti dlouhodobé aplikace je ovšem ketokonazol výrazně drahý. Naopak u malých plemen je miligramáž v humánních tabletách příliš vysoká a je třeba nechat si připravit kapsle o nižším obsahu účinné látky. Terbinafin, poměrně nové antimykotikum se používá v dávce 10 – 30 mg/kg/den. Aplikace u psů a koček nemá nežádoucí účinky. Miligramáž a cena je stejná jako u ketokonazolových prostředků.
Vakcíny – do systémových preparátů je třeba zahrnout i tuto skupinu, neboť výrobci uvádějí možnost terapeutické aplikace. Proti plísním Microsporum canis existují u nás komerční vakcíny pro psy Biocan M a pro kočky Biofel M. Obvykle jsou doporučovány tři injekce i. m. se 14ti denním intervalem. Vakcíny by se neměly aplikovat současně se systémovými antimykotiky. Jejich výhodou je nevelká finanční zátěž a jednoduchost aplikace. Nevýhodou je specifické omezení, tj. není-li původcem M. canis, je aplikace takovýchto prostředků lege artis zbytečná.
Dezinfekce okolí – lze použít Ajatin, přípravky na bázi chloru, či nověji a nejvýhodněji dezinfekce fumigací (Clinafarm). Dezinfekce je pro terapii naprosto nezbytná. I zde platí, že majitel může reagovat negativně na oznámení, že má doma plíseň. Použití tekutých prostředků je rozhodně pracnější než fumigace Clinapharmem, nicméně je výrazně lacinější, ale méně účinná.
Případ z praxe
V lednu 2003 se do naší ordinace dostavil jorkšírský teriér, Riki *23. 11. 2002, který byl vyšetřen při tzv. vstupní prohlídce, při nákupu psa. Pacient měl řidší stolici, mírně potřásal hlavičkou, na zádi byl zřetelný pruritus a v hojném počtu lupy. Byl veselý, hravý, měl dobrý apetit a zájem o okolí.Ve zvukovodech bylo přítomno značné množství exudátu, při jeho mikroskopii byl identifikován Otodectes cynotis. Z důvodu již zmíněného pruritu zádi a zvýšeného výskytu lupů byl rovněž odebrán vzorek lepící páskou pro přímou mikroskopii, kde byly nalezeny cheyletiely.
Proběhla rutinní terapie, tj. selamectin v doporučených dávkách a po 14 dnech byla doporučena kontrola. Do zvukovodů aplikován Chronicin comp., ušní kapky 2x denně.
Po dvou týdnech se pacient dostavil na kontrolu spojenou s vakcinací. Byla provedena přímá mikroskopie stále poměrně ve značném množství se vyskytujícího ušního exudátu s pozitivním parazitologickým výsledkem. Na zádech se začala objevovat výrazná symetrická svědivá alopecie spojená se šupinatěním. Byly odebrány vzorky na kultivaci plísní (DTM medium), pacient byl převeden na hypoalergenní dietu a 2x týdně koupán v dezinfekčním šamponu na bázi chlorhexidinu.
Kultivace na DTM mediu po byla pěti dnech pozitivní, což znamenalo radikální změnu terapie. Pacient byl ostříhán a koupán každý třetí den v roztoku enilkonazolu. Rovněž jsme přistoupili k terapeutické vakcinaci proti infekci Microsporum Canis přípravkem Biocan M, s plánovanými revakcinacemi po 14 dnech. Po měsíci terapeutické kůry byl stav dermatitidy stále velice nedobrý. Alopecie progredovala téměř na všechna místa těla, přetrvával pruritus. Bylo nezbytně nutné revidovat diagnózu od samého počátku. Byl odebrán vzorek na histopatologický rozbor a odeslán na referenční pracoviště. Zde byla během několika dnů potvrzena původní diagnóza a navržena následná terapeutická opatření:
1. opakované stříhání psa
2. koupel v koloidní síře (přípravek Solfatan pro balneo) 3x týdně
3. aplikace celkových antimykotik, tj. terbinafinu (10 – 30 mg/kg/d), itrakonazol (10 mg/kg/den)
4. dezinfekce prostředí (Clinapharm)
Dle doporučení byla terapie skutečně prováděna, pacient docházel na pravidelné 14ti denní kontroly a stav byl průběžně kontrolován jak klinicky, tak kultivací na DTM mediu. I přes tato radikální terapeutická opatření byla kultivace negativní až po čtyřech měsících. Po celou dobu terapie koloidní sírou nezmizely z těla šupiny, poněvadž síra podporuje jejich tvorbu. Klinické zlepšení se projevilo pozvolným nárůstem srsti. Po negativním kultivačním nálezu na DTM mediu byl aplikován opět dezinfekční šampon na bázi chlorhexidinu, 3x týdně po dobu jednoho, až dvou měsíců, na jehož základě došlo k odstranění šupinek a dohojení pacienta.
Diskuse
Riki je typický pacient, kde byly ve výčtu zřetelných parazitologických příznaků podceněny příznaky dermatofytózy. Na základě pozitivní parazitologické mikroskopie byla indikována ektoparazitika a další možnosti byly z diferenciální diagnostiky mylně vyloučeny. Následně nesprávně vedenou terapií byl umožněn výrazný rozvoj plísňových kolonií a celé onemocnění se prodloužilo o několik týdnů. Pacient měl být vyšetřen Woodovou lampou a po mikroskopii parazitologické měla následovat alespoň mikroskopie chlupu v KOH, snad i kultivace na DTM mediu (podle finančních možností majitele).
Po pozitivní kultivaci byl pacient podroben protiplísňové kůře (ostříhán, vakcinován, koupán v roztoku enilkonazolu každý třetí den); přesto byla zvolená terapie zcela neúčinná. Proto byla jako definitivní diagnostické opatření zvolena histopatologie kůže.
V diagnostice na našem pracovišti používáme standardně a rutinně Woodovu lampu a přímou mikroskopii chlupu, jako laciná a jednoduchá vyšetření. Naše zkušenosti s nimi jsou dobré. Máme-li další pochybnosti, přistupujeme ke kultivaci na DTM mediu co možná nejčastěji, podle finančních možností majitele. Přes prvotní nezdary máme s kultivací v ambulanci zkušenosti více než dobré. Naprosto nutná je standardizace postupu celé kultivace, tj. odběr, inokulace, přístup vzduchu, stálá teplota, doba kultivace a správné vyhodnocení. Kolonie na nezabarvené půdě nejsou pozitivním nálezem. U patogenních zárodků se zabarvení objevuje před růstem nebo současně. Všechna ostatní zabarvení, projevující se několik dní po nárůstu kolonií, je nutné považovat za negativní a saprofytická.
Při terapii plísňových onemocnění se nám jeví jako nezbytně nutné ostříhání srsti. Přestože na ně majitelé mnohdy neochotně přistupují, je tento krok základní podmínkou ke zdolání infekce. U dlouhosrstých plemen je nutné pacienta stříhat během terapie průběžně, po celou dobu koupelí. Z nesystémových antimykotik používáme výhradně šampony. Lokální aplikace nejrůznějších mastí či roztoků považuji za zcela neúčinné a nevhodné. Pro koupele je nejvhodnější koloidní síra. Má mnoho výhod - je účinná, levná, snadno dostupná a naprosto netoxická, nemá žádné nežádoucí účinky. Používáme roztok Solfatan pro balneo v dávce jeden sáček na 0,5 litru vody. Tato koncentrace je výrazně razantnější, než při použití u lidí a je třeba na to majitele řádně upozornit, abychom předešli budoucím nedorozuměním. Síra rovněž podporuje šupinatění, z pacienta tedy nemizí lupy okamžitě, naopak v prvních 14ti dnech se objevují možná ještě ve vyšší míře a také na to je třeba majitele náležitě připravit. Za ne vždy účinné a neúměrně drahé,nadto s možnými nežádoucími účinky považuji různé veterinární a humánní šampony na bázi širokospektrálních antimykotik (enilkonazol, ketokonazol). U Rikiho bylo dle doporučení přistoupeno k celkové aplikaci systémových antimykotik, ke které se nedostáváme v běžné dermatologické praxi příliš často. Přípravky na bázi imidazolů mnohdy nedosahují efektu, který bychom vzhledem k ceně očekávali. Zde však byl použit terbinafin, poměrně nové antimykotikum, s výrazným terapeutickým účinkem. Aplikace vakcín byla u Rikiho zcela bez efektu, přesto k ní v běžné praxi, navzdory k doporučením erudovanějších dermatologů přistupujeme v podstatě rutinně, neboť s ní máme dobré zkušenosti. Používáme vakcínu Biocan (resp. Biofel) M, 3x po sobě ve 14ti denním intervalu se střídáním místa aplikace, kterou provádíme výhradně i. m. i u koček. Dezinfekce prostředí byla provedena Clinfarmem, nejčastěji však majitelé dermatofytózních pacientů volí mechanickou cestu s použitím přípravků na bázi chloru se solidními výsledky.
Závěr
Jak již bylo v úvodu řečeno, dermatofytóza není onemocnění, se kterým se setkáváme v ordinaci každý den, a to ani v době kdy je její výskyt oproti minulým letům vyšší a její diagnostika jednodušší, než v dřívější době. Nicméně může velmi často probíhat současně s jinými onemocněními na základě narušené přirozené rezistence kůže. V článku byl použit případ komplikace parazitárního onemocnění, známé jsou však i hojné komplikace atopických dermatitid. Podle dosavadních praktických zkušeností autor doporučuje častější podezření na dermatofytózu a její zvážení v diferenciální diagnostice.
Literatura:
1. Svoboda M. a kol. Dermatologie psa a kočky. Brno; ČAVLMZ, 1994.
2. Svoboda M. a kol. Nemoci psa a kočky I.díl, Brno; NOVIKO, 2000.
3.Carlotti, Didier N. Clinical Handbook on Canine Dermatology; Virbac, 2003.
Adresa autora:
MVDr. Marek Vondřička
Veterinární klinika pro malá zvířata
386 01 Strakonice
marek.vondricka@quick.cz
