V. DUBANSKÝ., J. DRÁBEK
Klinika chorob prasat, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Veterinářství 2005;55 228-232.
SOUHRN
Leptospiróza je onemocnění, které se snadno přenáší ze zvířat na lidi. Často probíhá asymptomaticky. V uplynulém desetiletí byly však popsány těžce probíhající infekce lidí, při kterých mortalita dosahovala 20 - 40 %. Nespecifické klinické příznaky a obtížná diagnostika vedly k tomu, že některá onemocnění je zaměňována za jiné infekce. Skutečná incidence je proto podhodnocena. Život pacienta při selhání ledvin často zachrání až peritoneální dialýza nebo hemodialýza. Při krvácení do plicních alveol je nutno zavést asistované dýchání se zapojením na dýchací přístroje, doprovázené aplikací desmopresinu. V první části této studie je uveden zdroj infekce a přenos leptospir na člověka.
SUMMARY
Leptospirosis is a disease easily transmitted from animals to man which course is often asymptomatic. In the last decade, serious course of man infections were described with 20 - 40 % mortality. Non-specific clinical signs and difficult disease diagnostics caused that some diseases were mixed up with other infections. Thus, the actual incidence is underestimated. The life of patient in case of renal failure is often saved when peritoneal dialysis or haemodialysis is applied. Haemorrhagies into alveolar sacs require assisted breathing with connection to breathing devices and following application of desmopresin. The first part of this study deals with a source of infection and leptospirae transmission to man.
Leptospiróza je nejrozšířenější zoonózou. V souvislosti s rozsáhlými epidemiemi z nedávné doby zjišťovanými zejména v zemích tropického a subtropického pásma, je leptospiróza považována za jedno z nejdůležitějších, znovu se objevujících (tzv. „ re-emerging“) onemocnění. Infekce lidí není vázána pouze na tropy. Může se objevit v kterékoliv zemi na světě.
Historie
První známé případy onemocnění, připomínající svým průběhem leptospirózu, pocházejí již z roku 1800. Vyskytly se u vojáků Napoleonské armády v době obléhání Káhiry. S velkou pravděpodobností se jednalo o stejné onemocnění, které se vyskytovalo u lidí sklízejících rýži ve staré Číně. Japonský název „akiyani“ (podzimní horečka) se uchoval až do dnešní doby.
První přesný popis onemocnění (zjištěný u čtyř pacientů s těžkou žloutenkou, vysokou horečkou, krváceninami a poškozením ledvin) publikoval koncem 19. století Weil.1 Od těch dob bylo po dlouhou dobu toto onemocnění označováno jako Weilova choroba. Popis etiologického agens pochází z roku 1907.2 Ve tkáni ledvin pacienta (údajně podlehl žluté horečce) byly prokázány jemné („leptos“) bakterie stočené do spirály („speira“). Jejich zahnuté konce (obr. 1) připomínaly často svým tvarem otazník. Proto byl pro původce zvolen název Leptospira interrogans. Důkaz o tom, že Weilovu chorobu vyvolávají leptospiry a na lidi je mohou přenášet potkani nebo psi, pochází z roku 1916.3 U skotu bylo onemocnění prokázáno v roce 1935 a u prasat v roce 1939.4
Zdroj infekce
Na základě sérologické klasifikace5 byl rod Leptospira rozdělen do dvou základních skupin: bakterie Leptospira interrogans zahrnují všechny (zatím 200) patogenní kmeny a Leptospira biflexa obsahuje všechny (zatím 60) nepatogenní kmeny. Antigenně příbuzné sérovary obou typů leptospir byly zařazeny do jednotlivých séroskupin. Uvedená fenotypická klasifikace je již zastaralá. V současné době jsou jednotlivé skupiny leptospir (na základě genotypické příbuznosti) označovány jako tzv. genomodruhy. Složité a pracné určování jednotlivých genomodruhů však nelze provádět v běžné diagnostické laboratoři. Proto se v klinické praxi stále ještě vychází ze sérologické klasifikace. Dá se však očekávat, že v blízké budoucnosti bude vytvořena nová taxonomie leptospir.6
Infikovaná zvířata a lidé mohou být rozděleni na:
a) rezervoárové hostitele
b) náhodně infikované („accidental“ nebo též „incidental“) hostitele.
a) Rezervoárovými hostiteli7 jsou volně žijící nebo domácí zvířata, u kterých onemocnění probíhá většinou enzooticky. Infekce má obvykle chronický charakter. Zvířata se většinou nakazí ve věku mláděte. Leptospiry perzistují v renálních tubulech. Jejich vylučování močí nabývá s věkem na intenzitě. Infekce se přenáší přímo, a to horizontálně (ze zvířete na zvíře) i vertikálně (tj. transplacentárně na vyvíjející se plody). Při vertikálním přenosu pronikají leptospiry do zevního prostředí prostřednictvím plodových vod během zmetání nebo porodu. Na další jedince se mohou přenášet i pohlavním stykem nebo kontaminovaným semenem. Část sérovarů je dokonale adaptována na svého přirozeného hostitele. Většinou u něho vyvolává jen subklinický průběh onemocnění. Přesto se u rezervoárových zvířat infekce rychle šíří na další jedince, až zachvátí 30-50 % všech zvířat v chovu nebo v biotopu. Pokud dojde ke klinické manifestaci, onemocnění probíhá akutně jen zcela výjimečně. U rezervoárových zvířat je detekce původce zpravidla obtížná. Titr protilátek je nízký a ve tkáních a orgánech se prokáže jen malý počet letospir. Nejdůležitějšími rezervoárovými hostiteli jsou volně žijící drobní savci a domácí zvířata. Část z nich může být pro určité sérovary rezervoárovými hostiteli, pro jiné náhodnými hostiteli. Uvedené vztahy bývají pro určitou geografickou oblast typické.
b) U náhodně infikovaných hostitelů (včetně člověka) dochází k nakažení obvykle nepřímo. Jedná se většinou o opakovaný kontakt s půdou nebo vodou kontaminovanou močí rezervoárového hostitele, který vylučuje leptospiry dlouhodobě, někdy i celoživotně. Přenos infekce usnadňuje vlhké počasí a mírné teploty (nad 22 °C) a do určité míry i stagnující voda. Na druhé straně se člověk při silné kontaminaci nakazí i prostřednictvím vod rybníků, řek i bystřin.
Důležitými rezervoárovými hostiteli jsou domácí zvířata:
Pro skot je typická L. borgpetersenii, serovar hardjo (dřívější název L. interrogans, serovar hardjo, typ hardjo-bovis). Dále přichází v úvahu L. interrogans, serovar pomona a L. kirschneri, serovar grippotyphosa (dřívější název L. interrogans, serovar grippotyphosa).
U prasat jsou nejdůležitějšími sérovary pomona, tarassovi, bratislava, münchen a v nedávné době i australis. Pro sérovary séroskupin canicola a icterohaemorrhagiae představují prasata spíše náhodné hostitele. V roce 1998 byl v Austrálii izolován u prasat nový druh leptospir s názvem Leptospira fainei, serovar Hurstbridge.8 Snadno se přenáší z prasat na lidi, a to i v evropských zemích. Tento nový druh leptospir byl u člověka poprvé izolován v Dánsku v roce 2000. Postižení pacienti trpěli ikterickou formou onemocnění.9
U psů převažují sérovary canicola, vzácněji grippotyphosa, pomona, bratislava, icterohaemorrhagiae, copenhageni a ballum.
U ovcí a koz se zjišťují hlavně sérovary hardjo a pomona.
U koní sérovary pomona, bratislava a grippotyphosa. V některých zemích (například v Irsku) mohou být koně infikováni prakticky všemi známými sérovary.
U potkanů se jedná primárně o sérovar copenhageni, sekundárně ballum.
U krys, myší a ježků jde o sérovar ballum.10 - 12
Je třeba zdůraznit, že v různých geografických oblastech se v průběhu času (v řádu desetiletí) mohou převažující sérovary postupně měnit. U prasat díky zavádění moderních technologií se snižuje přenos leptospirózy ze skotu i z volně žijících zvířat. Proto se snižuje výskyt sérovaru hardjo, naopak přibývají sérovary bratislava, münchen, tarassovi i australis. U psů vlivem vakcinace ubývá sérovarů icterohaemorrhagiae i canicola a naopak se zvyšuje prevalence sérovarů pomona, grippotyphosa a bratislava.10, 11 V dané geografické oblasti (nebo zemi) je proto nutné zjistit, které sérovary v současné době převažují.
Zdrojem leptospirózní infekce může být více než 160 různých druhů savců, dále plazi, obojživelníci, ale i různé druhy ryb (hlavně pražmy a pstruzi), případně řada bezobratlých živočichů i rostlin z biotopů, vyskytujících se poblíž kontaminovaných vodních zdrojů. Z rostlin se jedná hlavně o potočnici lékařskou (tj. řeřichu), nebo kolokasii jedlou, které se konzumují ve formě salátu.13 Potenciálním zdrojem leptospirózní infekce může být prakticky jakýkoliv živočich, pokud se vyšetřením moče (nebo tkáně ledvin) tato skutečnost nevyloučí.
Za hlavní zdroje se považují: komenzální hlodavci (potkan, myš, krysa, hraboš polní, křeček apod.), hmyzožravci (ježek, rejsek), kožešinová zvířata (stříbrné lišky, norci a nutrie). V určitých oblastech (např. v zemích Severní a Jižní Ameriky) jsou to navíc vačice, skunk, mýval, promyka a vzácněji i medvěd.
Nejčastěji se však leptospiry přenášejí na člověka stykem s domácími zvířaty a jejich močí. Jedná se zejména o skot, prasata a psy. Méně často jsou to ovce, kozy, koně a buvoli.14 U skotu a prasat probíhá onemocnění často subklinicky. U jmenovaných druhů se infekce někdy prokáže až po onemocnění člověka, který s nimi přichází do styku. Lidé tak mnohdy bohužel slouží jako „testovací jedinci“ přítomnosti leptospirózní infekce v chovu.
Pokud se objeví klinická forma15, 16 u chovných i jatečných telat se projevuje anemickými stavy, pro které se ujal lidový název „red water fever“ (tj. horečka červené vody). Část infikovaných telat uhyne.
U dospělého skotu je leptospiróza v prvních stadiích laktace charakterizována náhlým snížením produkce mléka (tzv. „milk drop syndrome“). Vemeno je splasklé a vypadá jako vydojené. Není však edematózně změněné, ani bolestivé na pohmat. Mléko má hustší konzistenci a obsahuje sražené vločky. Na pohled připomíná spíše kolostrum. Někdy, v důsledku příměsi krve, má načervenalou barvu. V mléce se zjišťuje zvýšený počet buněčných elementů. Nemocné krávy mají zvýšenou teplotu, ale chuť k žrádlu zůstává zachována. Březí krávy často zmetají (tzv. „abortion storms“) nebo rodí mrtvá telata. Následně se zjišťuje částečná nebo úplná neplodnost. Během 10-14 dnů se většina krav spontánně uzdraví. Pokud dojde k infekci v posledním trimestru březosti, dochází k předčasnému stání na sucho. Někdy bývá postiženo až 50 % krav v chovu a pak se pokles produkce mléka prodlužuje na 4 - 6 týdnů. Infekce nejčastěji postihuje primipary a krávy na druhém teleti. Onemocní však i masná plemena, u nichž bývá infikováno až 60 % chovů.
U prasat závisí klinické příznaky na formě onemocnění. Nejčastěji se vyskytuje subklinický průběh. Infekce se v chovu zjistí až na základě průkazu specifických protilátek nebo detekcí leptospir v moči. Maximální titry protilátek (1:1000 až 1:100 000) se prokáží za tři týdny po infekci (PI). Na takové výši se v krvi udržují další tři týdny a pak postupně klesají. U sérovaru bratislava většinou nepřesahují titr 1:100. Akutní nebo subakutní průběh se v enzooticky zamořených chovech obvykle objevuje jen u malého počtu mladých, rychle rostoucích prasat. Mírné příznaky jsou charakterizovány zvýšenou teplotou, celkovou apatií a nechutenstvím. Trvají jen krátkou dobu a proto snadno uniknou pozornosti. V chovech, ve kterých dochází k primoinfekcím bývají příznaky mnohem intenzivnější. Horečka bývá vysoká, až 41 °C. Kromě anorexie se objevuje i žloutenka, anemie a hemoglobinurie. Z nervových příznaků se zjišťuje slabost pánevních končetin, ataxie a tremory. U prasniček a prasnic převažuje chronický průběh onemocnění. Je charakterizován poruchami reprodukce s málo početnými vrhy slabých selat s nízkou porodní hmotností. Zvyšuje se (8 - 28 %) počet mrtvě narozených selat a výskyt abortů (6 - 19 %) i mumifikovaných nebo macerovaných plodů. Předčasné porody a následná infertilita se zjišťují zejména po infekci sérovary bratislava a münchen, které se v evropských chovech vyskytují nejčastěji.
U psů infekce sérovarem pomona probíhá jen s mírnými příznaky nebo zcela asymptomaticky. Sérovary icterohaemorrhagiae i canicola mohou vyvolat těžké (někdy i fatální) onemocnění s příznaky žloutenky, hematurie, hemoglobinurie, meningitidy a poškození ledvin. Sérovary canicola i copenhageni bývají často příčinou chronických poškození ledvin. Onemocnění se projevuje polyurií a polydipsií.17 Lovečtí a služební psi se v důsledku těžké postinfekční únavy stávají nepoužitelní. Těžký průběh se zjišťuje zejména u nevakcinovaných štěňat.
U koní se leptospirózní infekce projevuje hlavně poruchami zraku (měsíční slepota). Dostihoví koně se v důsledku rychlého vyčerpání nemohou zúčastnit závodů.
U ovcí se zjišťuje nejtěžší průběh u jehňat a mladých (
Přenos leptospir na člověka
Nejčastěji je leptospirózní infekce chorobou z povolání. Je zajímavé, že nejprve byl u člověka prokázán nepřímý kontakt. První případy onemocnění byly zpočátku 20. století zjištěny u horníků, kteří přišly do styku s vodou kontaminovanou močí potkanů.3, 18 Infekce dělníků, zabývajících se kanalizací a odpadními vodami nebo chovatelů ryb, byly popsány ve 30. letech minulého století.19, 20 I když v letech 1935 - 1948 byly infikovány (například ve Velké Británii) jen malé skupiny lidí (139 horníků, 79 dělníků kanalizací a 216 chovatelů ryb), průběh onemocnění byl často fatální, protože se převážně jednalo o leptospiry skupiny icterohaemorrhagiae.
Nejčastěji se však nakazí lidé, kteří v důsledku svého povolání přichází do přímého styku s hospodářskými zvířaty (zejména se skotem a prasaty) nebo s jejich močí. Proto mezi nemocnými převažují farmáři, veterinární lékaři a zaměstnanci jatek.21 - 24 Z dalších povolání jsou to prohližitelé masa,25 deratizátoři,26 zaměstnanci laboratoří diagnostických ústavů, dále chovatelé psů, zahradníci a pěstitelé zeleniny, ale i zemědělští dělníci z rostlinné výroby, kteří mohou přijít do kontaktu s půdou nebo blátem kontaminovaným močí infikovaných hlodavců.27
O rizikových skupinách lidí vystavených leptospirózní infekci hodně napovídají lidové názvy onemocnění: bahenní (nebo blaťácká) horečka, polní horečka, nemoc chovatelů skotu a prasat, nemoc sekáčů cukrové třtiny,28 horečka rýžových polí,29 nemoc banánových farem apod.30 K rozsáhlým epidemiím dochází u vojáků při pobytu v zemích tropického a subtropického pásma.31, 32 Množí se zejména případy leptospirózních infekcí, při kterých je zdrojem infikována voda. Jedná se o rekreační vodní sporty33 včetně plavání, kanoistiky, kajakářství, sjíždění divokých řek („rafting“), rybaření34, ale i infekce účastníků mezinárodních soutěží atletů, jako je triatlon a další soutěže spojené s vodou nebo pobytem v tropických a subtropických zemích. Často onemocní velký počet (až 44 %) všech účastníků.35 - 37
Leptospirózní onemocnění lidí lze obecně rozdělit do tří skupin:8
a) v zemích mírného pásma je infekce vyvolána většinou jen několika převažujícími sérovary a uskutečňuje se hlavně přímým stykem se skotem, prasaty a psy.
b) v tropických a subtropických zemích se na onemocnění podílí velký počet nejrůznějších sérovarů. Onemocní nejen lidé, ale leptospiry se přenášejí i na velký počet rezervoárových hostitelů včetně domácích zvířat, psů a volně žijících hlodavců. Do této skupiny patří i hromadné epidemie postihující velký počet lidí v důsledku povodní, hurikánů a jiných přírodních katastrof.39 Mnohdy onemocní značná část obyvatel (stovky až tisíce) v dané oblasti.40
c) infekce městského obyvatelstva v různých zemích světa tvoří třetí skupinu onemocnění. K infekci dochází hlavně přenosem z hlodavců.41 Někdy se lidé nakazí neobvyklým způsobem. Bylo popsáno těžce probíhající leptospirózní onemocnění člověka v důsledku sbírání vlašských ořechů v biotopu, který se rozkládal poblíž potoka kontaminovaného močí hlodavců.42
Do lidského organismu leptospiry pronikají porušenou kůží (škrábnutí a jiná poranění), ale i přes sliznice (oční, nosní, ústní). Průnik přes intaktní kůži vzniká v důsledku dlouhodobého promáčení epidermis. V poslední době často dochází k infekci inhalací kontaminované vody nebo vdechnutím aerosolu. V takových případech bývají vstupní branou infekce sliznice respiračního traktu. Vzácněji vzniká onemocnění následkem pokousání infikovaným zvířetem nebo kongenitální infekcí,43 sexuálním stykem44 či v důsledku intrauterinní infekce. Výjimkou není ani přenos transfúzí krve od infikovaného dárce. Dochází k tomu zejména v první tzv. septikémické fázi onemocnění, protože v té době lze leptospiry snadno izolovat z krve, a to často ještě před objevením se prvních klinických příznaků onemocnění. Za 7 - 10 dní PI (v důsledku tvorby protilátek) leptospiry z krevního oběhu rychle mizí.27 Jsou známy i případy infekce kojenců mlékem infikovaných matek45 nebo přenosy leptospir z člověka na člověka, zejména v nemocnicích na pacienty s poruchami imunokompetence, nebo na obsluhující personál. Někdy onemocní až 74,6 % laboratorních techniků. Nejvíce infekcí je vyvoláno serovarem automnalis (45,5 %). V sestupné řadě pak serovary icterohaemorrhagiae (22,7 %), australis (13,6 %) a pomona (9,1 %). U zdravotních sester převažuje infekce serovary automnalis (57,1 %) a icterohemorrhagiae (14,3 %). U infekcí serovarem automnalis se zjišťují vyšší titry protilátek (až 1 : 20480) než u serovarů icterohemorrhagiae (1 : 1280).46 Počet hlášených leptospirózních infekcí rok od roku značně kolísá. V České republice v roce 1998 to bylo 108 případů, 24 případů v roce 1999, 11 v roce 2000 a 100 případů v roce 2001. V USA se běžně uvádí 35 - 60 případů leptospirózních onemocnění ročně, zatímco ve státě Hawai bývá výskyt mnohem vyšší. Ve skutečnosti jsou tyto údaje značně podhodnoceny. Z hlediska rizikových skupin bývá incidence podstatně vyšší: například u dojičů krav na Novém Zélandě postihuje leptospiróza ročně 11 000/100 000 osob, u čističů stok v Glasgow 3700/100 000, u pěstitelů tara ve státě Hawai 2 200/100 000 a u amerických vojáků v Panamě dokonce 41 000/100 000 osob.14
Klinické příznaky lidí
Původně se předpokládalo, že klinický průběh onemocnění je výrazně ovlivněn sérovarem, který infekci vyvolal. Některé sérovary např. icterohaemorrhagiae vedou k těžšímu, jiné např. hardjo k lehčímu průběhu, ale názor, že leptospiróza je sérovarově specifické onemocnění je překonaný. Kterýkoliv ze serovaru může vyvolat mírně nebo naopak těžce probíhající onemocnění.14, 27
Klinická manifestace bývá dvoufázová: první fáze, označovaná jako leptospiremická nebo též septikemická, trvá 4 - 7 dní. V té době je možno detekovat leptospiry v krvi, případně i v mozkomíšním moku. Druhá fáze, označovaná jako imunní, trvá obvykle 4 - 30 dní. Je charakterizovaná tvorbou protilátek a vylučováním leptospir močí.47 Komplikace leptospirózního onemocnění vznikají převážně ve druhé fázi, kdy původci pronikají do jednotlivých orgánů a tkání.
Inkubační doba je obvykle 5 – 14 denní (kolísá od 2 - 30 dnů).
Podle typu onemocnění a hlavních klinických příznaků se zjišťuje:
a) Subklinický průběh. Objevuje se u naprosté většiny leptospirózních infekcí. Lze jej detekovat průkazem specifických protilátek v krevním séru.
b) Velmi mírná forma onemocnění připomíná chřipku. Septikémická fáze je charakterizována bolestí hlavy, svalů a často i břicha. Téměř vždy se zjišťuje konjunktivitis a záchvaty zimnice. Nápadná je vysoká horečka (40 - 41 °C), která však klesá 7. - 8. den pod 37 °C. Typický je monofázový průběh onemocnění. Příznaky jsou velmi mírné, trvají krátkou dobu, obvykle jen čtyři dny (výjimečně sedm dní). Klinická manifestace se v imunní fázi již zpravidla neobjevuje. Lidé většinou takovým příznakům nevěnují zvláštní pozornost. Lékařskou pomoc nevyhledávají a nemoc obvykle přechodí.
c) Anikterická forma probíhající velmi intenzivně se zjišťuje v menším počtu případů. Ale pokud za základní měřítko považujeme diagnostikované leptospirózní infekce, pak se anikterická forma vyskytuje v 80 - 90 % případech onemocnění. Vykazuje typický dvojfázový průběh. Septikémická fáze trvá 4 - 7 dní. Klinické příznaky vznikají náhle a jsou doprovázeny horečkou (39 - 40 °C), záchvaty zimomřivosti a intenzivní bolestí svalů (myalgie) i hlavy (cefalea). Myalgie vznikají spontánně nebo v důsledku palpace. Postiženy jsou především lýtkové, lumbosakrální nebo břišní svaly. Stisknutím krku je možno vyvolat strnutí šíje. Bolest svalů je důležitým a konstantním příznakem. Cefalea je obvykle intenzivní. Nejčastěji postihuje čelní nebo retrobulbární krajinu (bolestivé tlaky za očima). Bolest hlavy je často doprovázena i světloplachostí a výraznou konjunktivitidou. Intenzivní bolest v břišní krajině imituje akutní apendicitidu. Na septikémickou fázi navazuje 2 - 3 denní období, ve kterém tělesná teplota klesá pod 37 °C a klinické příznaky ustupují. Potom vzniká imunní fáze, jejímž podkladem je tvorba IgM protilátek. Znovu se objevuje horečka, která je však již výrazně nižší. Obvykle nepřesahuje 38,5 °C. Rovněž se obnovuje intenzivní bolest, která postihuje jednotlivé svalové skupiny (lýtek, stehen, krajiny paralumbální) nebo je generalizovaná (bolí „celé tělo“). Výrazné jsou i příznaky meningeálního dráždění vyúsťující v meningitis aseptica.48 Vzniká u ≤ 25 % případů leptospirózy. Častěji se zjišťuje u mladších pacientů: u dětí ≤ 14 let v 62 % případů, u dospívajících a mladých lidí (věková skupina 15 - 29 let) v 31 % případů, u starších pacientů (>30 let) však pouze v 10 % případů.4
Pokud se objeví klinické příznaky související s meningitis aseptica, jsou většinou krátkodobé a během několika dnů vymizí. Výjimkou je intenzivní bolest hlavy a zejména bolestivé tlaky za očima. V těchto případech bývají běžná analgetika málo účinná. U části pacientů může být rekonvalescence dlouhá. Projevuje se nejen déletrvající celkovou nebo lokalizovanou svalovou slabostí, ale i stavy duševní vyčerpanosti, které mohou trvat řadu měsíců.
Změny v mozkomíšním moku svědčí o tzv. serózní meningitidě.49 Zjišťuje se až u 80 % případů. Laboratorně se prokáže vyšší obsah buněčných elementů (pleocytóza). Zpočátku převažují neutrofilní granulocyty, které jsou již sedmý den vystřídány mononukleáry. Zvyšuje se i obsah bílkovin (nad 300 mg/dl), zatímco obsah glukózy se udržuje v normě. Změny v mozkomíšním moku se udržují zpravidla 14 dnů, výjimečně tři týdny.
V těžších případech dochází i k poškození ledvin a jater. Méně často jsou postiženy oči. Převážně se jedná o iritis, iridocyklitis, chorioretinitis a výjimečně i o uveitis. Druhá tzv. imunní fáze je charakterizována vylučováním leptospir v moči; trvá od 2 - 30 dnů.50
d) Ikterická forma (Weilův syndrom) se manifestuje jako mnohem těžší onemocnění. V různých geografických oblastech a zemích světa představuje přibližně 10 % (někde až 20 %) všech diagnostikovaných leptospirózních infekcí. Kardinálním příznakem je žloutenka a rychlé zhoršování celkového stavu pacienta. V průběhu onemocnění většinou není zřetelně oddělena septikémická a imunní fáze. Vysoká horečka (39,5 - 40,8 °C), typická pro první dny, klesá na 39 °C pátý až osmý den onemocnění. Od devátého dne se opět zvyšuje a na hodnotách 39 – 40 °C se obvykle udržuje až do 12. dne. Pod hranici 39 °C se snižuje kolem 20. dne a pod 37 °C klesá až za 30 dní po objevení se prvních příznaků onemocnění.51
Klinické příznaky septikémické fáze bývají velmi intenzivní. Horečku doprovázejí záchvaty zimomřivosti, bolesti svalů, hlavy a břicha. Výrazným příznakem je těžký (jednostranný nebo oboustranný) zánět spojivky s manifestací sklerálního ikteru a konjunktiválními nebo subkonjunktiválními krváceninami (tzv. konjunktivální sufúze), které se zjišťují 3. do 4. dne onemocnění u 54 – 99 % pacientů s ikterickou formou.52 Vzácně dochází až k „žlutému vidění“ („xantopsia“).53
Bolest břicha bývá velmi intenzivní. Doprovodnými příznaky jsou nechutenství (u 80 - 92 % případů), nausea (u 37 - 75 % případů), zvracení (u 50 - 69 %) nebo průjmy (u 21 - 30 % případů).14
V imunní fázi, která začíná kolem desátého dne onemocnění, se příznaky žloutenky na kůži a sliznici prohlubují. Vznikají v důsledku zvýšených hladin bilirubinu v krevním séru, které jsou vždy vyšší než 1 mg/dl; někdy dosahují až 22,96 mg/dl. U ikterické formy se zvýšené hladiny bilirubinu zjišťují ve 100 % případů onemocnění.
Často dochází k poškození ledvin, které se může stupňovat až k akutnímu selhání ledvin. Projevuje se zvýšeným množstvím močového sedimentu, který je tvořen leukocyty, erytrocyty a cylindry. Navíc se zjišťuje proteinurie, pyurie a hematurie. V krevním séru se zvyšují hladiny močoviny (> než 50 mg/dl) a kreatininu (> než 1,5 mg/dl). Selhání ledvin se projevuje oligurií až anurií.
Dalším důležitým příznakem je snížený počet krevních destiček (
Nejvíce komplikací se objevuje v průběhu imunní fáze. Zahrnují záněty očí vyúsťující až v uveitis. Objevují se i myokarditidy, které se projevují arytmií předsíní nebo komor. Občas se zjišťuje kardiomegalie nebo nedostatečnost levé komory. Mortalita v takových případech může dosáhnout až 54 %.56
Poškození jater se projevuje hepatomegalií, zjišťovanou u 27 - 83 % případů. Výjimečně se zjišťuje i akutní choleocystitida bez tvorby žlučových kamenů a poruchy CNS vyvolané meningoencefalitidou. Projevují se náhlou změnou chování, podrážděností, iracionálním způsobem myšlení vedoucím k těžkým psychózám a depresím. Výjimkou nejsou ani halucinace a noční můry. Vzácněji se objevují příznaky paréz a paralýz. Někdy dochází i k celkovému zhroucení. Pacient nevidí a není schopen pohybu. Ztrácí paměť a výrazně se mu snižuje krevní tlak.57, 58
Méně často se zjišťuje faryngitis, lymfadenitis a kožní exantém. Ten se projevuje makulo-papulózními nebo erytematózními změnami. Někdy se zjistí i kopřivková vyrážka doprovázená krváceninami v kůži (až u 7 % případů). Splenomegalie se prokáže až u 15 % případů. V posledním desetiletí se zvyšuje prevalence respiračních poruch, které se vyskytují jak u ikterické formy, tak i u anikterické formy. Často vedou k selhání plic.14, 27
Adresa autora:
Doc. MVDr. Vladimír Dubanský
Klinika chorob prasat
FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
