P. SLAVÍK,1 J. ILLEK,2 D. USVALD,3 Z. KLOUDA1
1Fakulta veterinární hygieny a ekologie Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
2Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
3student 6. ročníku Fakulty veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2004;54:223-226
SOUHRN
Slavík P., Usvald D., Klouda Z., Illek J. Biopsie jater u skotu jako vhodná metoda diagnostiky hepatopatií. Veterinářství 2004;54:223-226.
Onemocnění jater různého původu se v mnoha našich chovech stává doslova limitujícím prvkem užitkovosti. V článku jsou stručně zhodnoceny možnosti a metody, kterými lze provádět diagnostiku onemocnění jater. Podrobněji je rozebrána biopsie jater jak po stránce teoretické, tak je zevrubně popsána metodika vlastního odběru a situace, kdy je vhodné tuto diagnostickou metodu v praxi použít. Součástí je také návod, jak v podmínkách terénní praxe semikvantitativně vyhodnotit obsah tuku v bioptátu a z toho vyvodit důsledky po stránce prognostické i ekonomické a zhodnotit případnou léčbu nebo jatečné zhodnocení zvířete.
SUMMARY
Slavík P., Usvald D., Klouda Z., Illek J. Liver biopsy in cattle: a reliable methods for diagnostics of hepatopathies. Veterinářství 2004;54:223-226.
The liver diseases in cattle present a serious limitation of economic production in our breeding facilities. The article summarizes possibilities and methods of liver disease diagnostics. The liver biopsy is described in details, both theory and practical approach are covered and also all indications for liver biopsy are mentioned. In addition to these information, the description of semiquatitive method of level of liver steatosis in biopsy sample is made including follow-up for decision on prognosis, therapy and economic aspects.
Mnoho veterinárních lékařů zabývajících se praxí velkých zvířat se stále častěji setkává v chovech skotu s případy, kdy musí u nemocných zvířat rozhodovat nejen o diagnóze, ale musí brát v potaz i ekonomickou výhodnost léčby. Běžně používané diagnostické metody onemocnění jater neumožňují včasnou diagnostiku, a tak nebývá ani včas zahájena terapie. Tento článek má poukázat na biopsii jater jako vhodnou metodu diagnostiky hepatopatií a také na její využití pro stanovení prognózy u pacientů a rozhodnutí veterinárního lékaře, zda zahájit léčbu nebo spíše doporučit chovateli zvíře urychleně jatečně zhodnotit.
Se stále stoupající mléčnou užitkovostí moderních plemen skotu vzrůstají i nároky na intenzitu látkové výměny a celkového metabolismu. Vzhledem ke specifickému utváření trávicího traktu u přežvýkavců je těžiště intenzivní látkové výměny v játrech. I když je po stránce zásobení dojnice živinami vše v pořádku, je kapacita jater dojnice o roční produkci 9000 litrů mléka již na samé fyziologické hranici. O tom svědčí například zvýšený obsah tuku v játrech oproti plemenům skotu bez tržní produkce mléka. U těchto se průměrný obsah tuku pohybuje okolo 5 – 8 %,1,2 kdežto u vysokoprodukčních dojnic se za normální stav považuje koncentrace tuku do 12 %.3,4
Též nálezy na jatkách vypovídají o vysoké zátěži jater dojných plemen krav. Podle našich zkušeností jsou játra asi u 80 % kusů 4 – 6letých dojnic konfiskována pro makroskopicky rozeznatelnou steatózu. Také u akutně probíhajících onemocnění, jako je dislokace slezu, syndrom ulehnutí, lipomobilizační syndrom, těžká ketóza, je právě stav jater limitujícím faktorem úspěšnosti léčby.
Možnosti diagnostiky onemocnění jater
Diagnostika onemocnění jater u skotu je velmi omezená a podle okolností lze využít několik možností.
Intravitální diagnostika:
- klinické vyšetření,
- laboratorní diagnostika,
- biopsie jater.
Postmortální diagnostika:
- patologickoanatomické vyšetření,
- patohistologické vyšetření.5
Klinické vyšetření –adspekcí je možno při postižení jater zjistit ikterus sliznic a kůže (některé prameny udávají, že ve výjimečných případech při velkém zvětšení jater lze pozorovat vyplnění kraniální části pravé hladové jámy1,6). Palpací v krajině jater zjistitíme bolestivost; zvětšená játra lze palpovat i za posledním žebrem, a to u velmi hubených zvířat, která mají játra již značně změněna. Perkuse v 11. a 12. mezižeberním prostoru se při postižení jater vyznačuje temným poklepovým zvukem, eventuálně zvýšenou citlivostí.
Nutno ovšem poznamenat, že při pozitivním klinickém vyšetření již bývají játra natolik poškozena, že je veškerá léčba neúčinná a jde jen o plýtvání finančními prostředky majitele.4,5
Laboratorní diagnostika – je založena hlavně na enzymodiagnostice, především stanovení aspartátaminotransferázy (AST), gama-glutamyltransferázy (GMT), alaninaminotransferázy (ALP), laktátdehydrogenázy (LDH). K důležitým parametrům dále patří stanovení žlučových barviv, což je především bilirubin, a lze vyžít i některé analyty energetického, dusíkového a lipidového metabolismu.5
Laboratorní diagnostika ovšem nebývá v terénu příliš často využívána. Je to z toho důvodu, že v terénních podmínkách praktických chovů není vždy k dispozici laboratoř, a také proto, že cena vyšetření se může pohybovat řádově ve stovkách korun.
Některá onemocnění jater, jako je například dnes tolik aktuální steatóza, však není možné na základě laboratorní diagnostiky jednoznačně určit.3,7 Také zde vzniká jistá časová prodleva, která může být i několik dnů, a ta hraje v ošetření a hlavně ve stanovení prognózy významnou roli. Proto se i laboratorní diagnostika jeví při ošetřování nemocných jedinců jako nevhodná. Na druhou stranu je velmi užitečná a důležitá při stádové diagnostice.4
Patologickoanatomické vyšetření – má největší vypovídací schopnost.5 Spolupráce terénního veterinárního lékaře a veterinárního lékaře na jatkách je však až na malé výjimky velmi špatná. V dnešní době je evropský trend takový, že veterinář se stává spolumanagerem chovatele a jeho hlavním zájmem už nejsou zvířata nemocná, ale zdravá. Vysoký výskyt produkčních chorob je například ve Francii (jakožto jedné z chovatelsky nejvyspělejších zemí) pokládán za důkaz špatné odbornosti veterinárního lékaře. Informace z jatek jsou proto neobyčejně cenné právě pro prevenci a předcházení široké škály tzv. produkčních chorob.
Patohistologické vyšetření – je velmi důležité, protože na jeho základě je možné přesně určit charakter a někdy i původ patologického procesu. V praktických podmínkách má význam většinou jen při stádové diagnostice, při řešení problémů, které odolávají různým opatřením.
Biopsie jater
Biopsie jater byla poprvé provedena v roce 1883 u psa. V roce 1929 byla provedena u koně a v témže roce byla popsána i u skotu a ovcí. Podstatou vyšetřovací metody je získat části jaterního parenchymu, které slouží k dalšímu vyšetření.8 Zákrok se provádí na zvířeti v sedaci a je dobře snášen.
Indikace k biopsii: Indikací pro jaterní biopsii jsou klinická podezření na nemoci, které jsou doprovázeny primárním nebo sekundárním poškozením celého jaterního parenchymu nebo intersticia, tedy takovým, který zasahuje celou plochu jater. Ohraničené lokalizované patologické procesy, jako jsou abscesy nebo novotvary a nepravidelně rozložené alterace, není možno metodou biopsie naslepo zachytit. Kontraindikací pro jaterní biopsii jsou krvácivé stavy.1,9
V terénních podmínkách se hlavně jedná o akutně probíhající stavy. Jsou to především dnes stále více se vyskytující dislokace slezu, syndrom ulehnutí (především hypokalcemické etiologie) a lipomobilizační syndrom provázený ketózou. Při těchto stavech je rozhodující včasnost stanovení diagnózy a zahájení terapie. V případech, kdy je veterinární lékař přivolán až za několik hodin či dokonce dnů, je třeba vyslovovat prognózu velmi opatrně. S tím, jak dojnice přestane přijímat krmivo, dostává se do negativní energetické bilance (při ještě pokračující tvorbě mléka), a začíná proto okamžitě mobilizovat tuk jako zdroj energie.10 Během několika hodin tak mohou být játra doslova zaplavena uvolňujícími se triacylglyceroly, které nejsou jaterní buňky schopny zpracovat a způsobí ztučnění jater neboli steatózu. Jak se tuk v játrech hromadí, mechanicky narušuje činnost jaterních buněk.10 Při lipomobilizačním syndromu může dle našich zkušeností kráva zhubnout za dva týdny o 60 – 70 kg. A to vše musí játra metabolizovat.
Pro rozhodnutí o prognóze, tedy o tom, zda se vyplatí zvíře léčit či ne, je dobré znát alespoň orientačně množství tohoto tuku. Při steatózách, kdy játra již obsahují více než 34 % tuku, je prognóza špatná a poškození jater je ireverzibilní. Od 25 % tuku se steatóza považuje ještě za reverzibilní stav, ale i tak je nutno brát v úvahu, že rekonvalescence zvířete bude trvat delší dobu, což bude provázeno poklesem užitkovosti a zvýšenými náklady na léčbu. Do 25 % tuku je ztučnění považováno za mírné a prognóza je dobrá.3,5 Nic z toho však nezjistíme klinickým vyšetřením a právě zde je jednoznačná indikace k provedení biopsie jater.
Metodika biopsie: Dojnici je třeba fixovat v boxu na stání (pokud není ulehlá). Je vhodné provést sedaci zvířete, pro což doporučujeme Rometar 2% ad us. vet. inj. (xylazinum 20 mg v 1 ml) v dávce 0,25 ml/100 kg ž. hm. i. m. Sedace nastupuje do 15 min. U ulehlých pacientů je třeba dbát vzhledem k farmakologické povaze xylazinu zvýšené opatrnosti (dávku možno snížit). U tohoto přípravku není ochranná lhůta na maso.
Místo vpichu je na pravé straně v 11. nebo 12. interkostálním prostoru (předposlední, nebo poslední mezižebří), 25 – 30 cm od mediální linie hřbetu ventrálním směrem.8
V tomto místě se vyholí prostor o velikosti max. 5 x 5 cm. Toto pole se umyje teplou vodou a vydezinfikuje (podobně jako příprava operačního pole). Dále se provede infiltrační anestezie (Procain Spofa ad us. vet. inj. o doporučené koncentraci 2 %). Po vpichu se infiltruje podkoží a jehlou se proniká do hlubších vrstev interkostální svaloviny (za stálého aplikování) až na peritoneum, kam se aplikuje zbytek prokainu ze stříkačky (asi 1,5 – 2 ml), celkově by měla být spotřeba na znecitlivění tohoto místa asi 6 – 8 ml.
Pak se trokarem perforuje břišní stěna a zavede samotná bioptická jehla. Na našem pracovišti používáme bioptickou jehlu, kterou navrhl prof. Zakopal. Je to v podstatě jehla (tenkostěnná trubička), v jejímž luminu je mandrén. Tato jehla se zavede asi do 1/3 své délky otvorem po trokaru tak, aby směřovala k levému loketnímu kloubu. Pak se vytáhne mandrén a jehla se krouživým pohybem s patřičnou razancí zasune do jater. To, že se skutečně nacházíme v jaterním parenchymu, poznáme podle charakteristického odporu, který tato tkáň klade. Je možné ho přirovnat k jakémusi „křupání“, nebo jako by jehla pronikala „drobnou síťkou a trhala oka“. Je to způsobeno vazivovým stromatem jaterního parenchymu. Pro větší množství odebrané tkáně lze jehlu povytáhnout a opakovat zasunutí pod jiným úhlem. Pak je třeba ucpat palcem otvor po mandrénu a celou jehlu vytáhnout. Bioptát jaterní tkáně je uvnitř jehly, pomocí mandrénu se vytlačí ven. Pozn: U ležícího pacienta je třeba dbát zvýšené opatrnosti, protože anatomické poměry mohou být v břišní dutině změněny a při jiné volbě odběrového místa je nebezpečí perforace např. žlučníku.
Vyšetření bioptátu: Získaný bioptát se může použít pro různá vyšetření. Pro výše popsané situace je v praxi vhodné posoudit bioptát semikvantitativně pomocí tzv. Herdtovy zkoušky, při které se hodnotí, jak se odebraný kousek jater chová v roztocích o různé specifické hmnotnosti.1,2,7
K tzv. Herdtově zkoušce – ve francouzské literatuře se často nazývá „zkouška plujících jater“, je zapotřebí tří zkumavek (nádobek). V jedné je destilovaná voda, ve druhé roztok o specifické hmotnosti 1025 a ve třetí o specifické hmotnosti 1055.
Roztoky o potřebné specifické hmotnosti se připraví následovně: 25 g CuSO4 se rozpustí v 50 ml destilované vody. Z tohoto roztoku se použije 48,9 ml, které se doplní destilovanou vodou na 100 ml. Tím se získá roztok o specifické hmotnosti 1100. Z toho se odměří 24 ml a opět se doplní na 100 ml, čímž vznikne první finální roztok o specifické hmotnosti 1025. Dále se ze zbytku roztoku o specifické hmotnosti 1100 odměří 54 ml a opět se doplní na 100 ml. Tím je hotov i druhý finální roztok o specifické hmotnosti 1055.
Hodnocení: Herdtova zkouška má semikvantitativní orientační charakter a podává informace o množství tuku v játrech, což jsou cenné prognostické údaje. Obsah tuku 13 – 25 % se považuje za reverzibilní a dobře zvládnutelný. I obsah tuku od 25 – 34 % je terapeuticky ještě řešitelný, ale je nutné se o další užitkovosti vyslovovat opatrně. Když játra obsahují nad 34 % tuku, je stupeň poškození jater takový, že terapie se již bude z velké části míjet účinkem a stav je ireverzibilní.1,3,7
Jen pro velmi hrubou orientaci lze zkoušku zkrátit tak, že místo tří roztoků se použije jen destilovaná voda. Na základě našich zkušeností lze metodu doporučit pro její jednoduchost a vysokou vypovídací schopnost. Zařadit tab.
Rizika: Je třeba mít na paměti, že biopsie je metoda invazivní. V literatuře jsou sice popsány komplikace v podobě krvácení do břišní dutiny při napíchnutí velké cévy či hepatitidy,1,3,4 my jsme však nikdy u našich více než 100 pacientů, u kterých jsme biopsii jater provedli, žádné problémy nezaznamenali. Je třeba dbát hlavně na to, aby bioptická jehla, která se zavádí do jaterního parenchymu, byla sterilní. Toho lze v terénu dosáhnout například ponořením do alkoholu nebo roztoku Betadine. Obavy chovatele z možných komplikací jsou proto zbytečné.
Závěr
Biopsie jater se v chovatelsky vyspělých zemích běžně používá v terénní praxi a jsou s ní velice dobré zkušenosti. Představuje užitečnou diagnostickou metodu, s níž veterinární lékař u vybraných onemocnění a ve specifických případech během několika minut ví, zda plánovaná léčba může nebo nemůže být úspěšná. Veterinární lékař je tak schopen majitele seznámit s prognózou a doporučit ošetření či jatečné zhodnocení zvířete.
Literatura:
1. Kováč G. Choroby hovädzieho dobytka. Prešov; MaM, 2001:408-422.
2. Valent M. Premena látok a energie. In: Jelínek P., Koudela K. Fyzioologie hospodářských zvířat. Brno; MZLU Brno, 2003:152-153.
3. Staufenbiel R. Moderní metody veterinárního managementu a zdravotní péče o chovy dojnic. In: Zdravotní problematika přežvýkavců, produkční a metabolické choroby skotu – sborník referátů z odborného semináře. Brno; VFU Brno, 2003:16-24.
4. Foucras G. Liver steatosis in the dairy cows. Point Veterinaire 9 Alfort-Paris Fr. 2002:196-203.
5. Pechová A., Dvořák R., Pavlata L. Diagnostika a výskyt hepatopatií u dojnic. In: Zdravotní problematika přežvýkavců, produkční a metabolické choroby skotu – sborník referátů z odborného semináře. Brno; VFU Brno, 2003:52-55.
6. Dirksen G. Digestive system. In: Rosenberger G. et al. Clinical examination of cattle. 2 st. ed. Berlin and Hamburg, 1979:242-252.
7. Schouvert F. Fatty liver disease in the dairy cow. Point Veterinaire 31 Alfort-Paris Fr. 2002:983-991.
8. Dvořák R. Klinická propedeutika se základy vnitřních chorob hospodářských zvířat. Praha; SPN Praha, 1989:255.
9. Hofírek B. Diagnostika a prevence chorob zvířat I. Praha; SPN Praha., 1988:171.
10. Pechová A., Illek J., Halouzka R. Diagnosis and control of the development of hepatic steatosis in dairy cows in the postparturient period. Acta vet. Brno 66. ,1997:235-243.
Adresa autora:
MVDr. Petr Slavík
Ústav výživy zootechniky a zoohygieny FVHE VFU Brno
Palackého 1/3
612 42 Brno
tel: 541562679
e- mail: slavik.pe@seznam.cz
