To, čeho může být dosaženo v laboratoři pod striktní kontrolou výzkumného týmu, se velmi liší od situace, kdy je zvíře ošetřováno majitelem v domácnosti bez dohledu veterinárního lékaře. Pro jedince predisponované nebo postižené periodontálním onemocněním je profesionální péče a terapie v ordinaci pouze součástí plánu. Velká část periodontální terapie vyžaduje intenzivní domácí péči. Započetí takové léčby u zvířete, které není ochotno podstoupit domácí péči, je zcela nevhodné. To, co majitel denně udělá pro kontrolu plaku, má obrovský vliv na dlouhodobou prognózu.
Plánování domácí péče
Každý zub je v dutině ústní. Každá dutina ústní je součástí pacienta. Každý pacient je veden a ošetřován majitelem. Je důležité si uvědomit, že spolupracujeme s trojicí zvíře – majitel – prostředí. Tyto tři součásti mají vliv na úspěšnost terapie, a proto musí být pečlivě analyzovány. Je velmi důležité věnovat čas vysvětlení problému majiteli a stanovit si cíl terapie. Poté je nutné probrat metody potřebné k dosažení cílů a vysvětlit jejich výhody a nevýhody.
Domácí péče
Pro porozumění, proč je domácí péče tak důležitá, je důležité si objasnit některá fakta o plaku a zubním kameni a o progresi periodontálního onemocnění.
Po profesionálním čištění je zubní povrch považován za čistý. Během několika hodin se začíná na exponovaném dentálním povrchu formovat film glykoproteinů ze slin, zvaný sekundární kutikula. V několika dalších hodinách kolonizují tento povlak orální bakterie. To je počátek vývoje dentálního plaku, který je směsí glykoproteinů slin, odloupaných epitelií, bílých krvinek, částí potravy a bakterií. Nezralý plak je obvykle neorganizovaný hlen (sliz) na povrchu zubu.1,2 Pokud zůstane nezralý plak nerozrušen, stává se organizovaným a pevněji přilne k zubnímu povrchu. Začíná se vyvíjet komplex synergistických bakterií a protozoí. Aerobní bakterie žijí na vnějším povrchu biofilmu a anaerobní jsou uzavřeny na povrchu zubu. Smíšená populace bakterií produkuje substance – matrix, které podporují adhezi a ochraňují biofilm před chemickými a buněčnými antimikrobiálními látkami. Zralý plak je tvořen z 25 % bakteriemi a ze 75 % matrix.
Během dvou dnů začne neporušený plak precipitovat minerály ze slin a formuje se zubní kámen. Kámen sám o sobě nezpůsobuje periodontální onemocnění, ale poskytuje velmi bezpečné prostředí pro periodontální patogeny.3 Jeho drsný povrch poskytuje bakteriím dobré uchycení.
Bakterie v plaku produkují toxiny, které způsobují zánět dásní.4 Bez vhodné terapie se může z gingivitidy vyvinout periodontitida (zánět a destrukce dásně, periodontálního vazu, alveolární kosti a kořenového cementu). Pro zabránění vzniku gingivitidy a periodontitidy a pro udržení zdraví dutiny ústní je důležité odstranit plak předtím, než se začne organizovat a mineralizovat.1,2,3
Z výše uvedených skutečností je zřejmé, že pokud klient nebude pravidelně pečovat o zuby zvířete, zjevný zubní kámen a zánět dásní se mohou objevit již za dva týdny. Denní čištění zubů měkkým kartáčkem se ukázalo jako nejefektivnější metoda kontroly plaku.4,5
Existují však psi a kočky, kteří nevyžadují domácí péči. Je možné se setkat s dospělými, dokonce i s geriatrickými jedinci, kteří nikdy nepodstoupili profesionální dentální terapii ani domácí péči a přesto nemají ani ve vysokém věku příznaky gingivitidy nebo periodontitidy. Zdá se, že stejně jako u lidí hraje i u psů a u koček nejdůležitější roli v rozvoji periodontálních onemocnění genetika (anatomické uspořádání dutiny ústní, kvalita a kvantita slin, odolnost lokálního imunitního systému). Některá zvířata mají přirozenou velkou odolnost proti periodontálním onemocněním a vyvine se u nich pouze zanedbatelná periodontitida i bez jakékoliv dentální péče. Určití jedinci jsou velmi málo odolní, periodontální onemocnění se u nich objeví již v raném věku a trpí stálými periodontálními problémy bez ohledu na agresivní terapii a intenzivní domácí péči. Důležitou úlohu hrají také ostatní faktory, jako jsou dieta, žvýkací pomůcky a celkový zdravotní stav.6,7
Rizika domácí péče
Domácí péče může být nebezpečná pro zvíře i pro majitele a při nevhodném způsobu provádění může mít i nežádoucí účinky. Pokud má zvíře dřívější zkušenost s tím, že domácí péče působí bolest, může být velmi obtížné, aby akceptovalo další.
Domácí péče je denní kontrola plaku určená k udržení orální hygieny a prevenci vzniku gingivitidy a periodontitidy. Nedokáže odstranit zubní kámen a nedokáže vyčistit periodontální váčky. Domácí péče by měla být vždy zahájena až po profesionální terapii a ošetření, kdy jsou zuby čisté a dutina ústní je v dobrém zdravotním stavu.
Produkty domácí péče
Existuje řada produktů domácí péče a prostředků k výběru pro vaše klienty. Veterinář by měl posoudit, který výrobek je v daném případě vhodný. Nenechávejte na klientovi, aby sám rozhodoval o vhodnosti produktu nebo prostředku. Pro jedince, kteří nárokují domácí péči, je důležité si vyhradit určitý čas pro diskusi s majitelem a vysvětlení správného postupu domácí péče a použití prostředků.
Chemická kontrola plaku
Prostředky pro chemickou kontrolu plaku existují v několika formách – zubní pasty, gely, roztoky k výplachům. Samotné chemické prostředky však nejsou pro kontrolu plaku dostačující. Mohou sice redukovat jeho hromadění, ale nemohou zastavit jeho tvorbu. Pokud se jednou film plaku vytvoří, je k chemickým látkám velmi odolný – pokud jsou aplikovány pasivně.2 Pasty jsou používány s kartáčkem a mají mnoho funkcí. Většina veterinárních past je s příchutí pro snadnější použití a akceptovatelnost zvířaty. Pasty někdy také obsahují abrazivní materiály, např. mleté skořápky ořechů, které zlepšují mechanickou účinnost čištění.
Součástí některých past je enzymatický systém, který v kombinaci se slinami, kyslíkem a vodou vytváří účinnou antibakteriální látku hypothiocyanit (OSCN). Existuje také mnoho gelů a výplachových roztoků, které slouží jako orální antiseptika. Nejběžnější aktivní složkou těchto produktů je chlorhexidin. Chlorhexidin je nespecifická antibakteriální látka a má také určité účinky na viry a plísně. Prokázalo se, že chlorhexidin redukuje plak a gingivitidu, ale paradoxně může zvyšovat rychlost mineralizace plaku (tvorby zubního kamene). Hexametafosfát sodný (HMP) je látka, která váže vápník ze slin, a činí ho tak nedostupný pro precipitaci v zubním kameni.8 Nemá přímý efekt na orální bakterie nebo plak, ale omezením akumulace kamene usnadňuje kontrolu plaku. HMP tvoří povlak různých pamlsků a diet a nachází se v některých orálních roztocích.
Žvýkací hračky
Existuje mnoho druhů zboží, které je určeno ke žvýkání. Většina z nich může slibovat určitý dentální účinek, některé ho i dokonce mají a pomáhají udržet čistý chrup, ale mnoho z nich je také hlavní příčinou dentálních fraktur. Příkladem mohou být všechny přírodní kosti, které jsou zpracované nebo čerstvé z porážky a také sušené kravské kosti (paznehty). Lisované syrové kosti a nylonové kosti jsou také dostatečně pružné, aby způsobily dentální frakturu. Tenisové balónky jsou pro psy favority mezi hračkami, ale mohou být velmi nebezpečné. Nylonové třepení samo o sobě je poměrně abrazivní. Na vlákna se navíc nachytá a nalepí písek ze země. Potom je žvýkání tenisového míčku podobné žvýkání smirkového papíru. Psi, kteří si hodně hrají s tenisovými míčky, mohou dospět až do stadia, kdy mají obnaženou zubní dřeň.
Žvýkací prostředky
Tato kategorie zahrnuje poživatelné pomůcky, které nejsou významným zdrojem kalorií. Jedná se o proužky ze syrové kůže, kosti a vepřové uši. Každá věc, kterou dáváte zvířeti s vědomím, že ji může rozkousat a případně polknout, přináší riziko podráždění GIT nebo jeho blokace. Proto zvažte použití těchto pomůcek a jejich rizika.
Vepřové uši obsahují kůži a chrupavku, často jsou sušené a uzené. Mají mírný abrazivní účinek. Pružné a tenké uši většinou nemohou způsobit frakturu zubu. Někteří psi je snášejí velmi dobře, u jiných způsobují podráždění GIT. Mohou obsahovat i nebezpečné patogeny (např. salmonelu).
Proužky z kůže jsou poživatelným pamlskem, který mnoho psů opravdu miluje. Obsahují nestravitelný protein, proto nejsou zdrojem kalorií. Abrazivní působení při žvýkání těchto produktů pomáhá redukovat plak, zubní kámen a gingivitidu.
Pamlsky
Pamlsky zahrnují poživatelné druhy produktů, které jsou určitým zdrojem kalorií, ale ne jejich hlavním zdrojem pro zvíře. Žádný pamlsek nedokáže udržet klinicky zdravé dásně, pamlsky jsou jen součástí kontroly plaku, jsou pouze doplňkem, nikoliv náhradou čištění zubů.
Diety
Neprokázalo se, že by jakákoliv dieta byla schopna udržet klinicky zdravé dásně, bez ohledu na to, v jakém množství je podávána. Diety jsou jen součástí programu pro kontrolu plaku a měly by být používány ve stejné míře, nikoliv jako náhrada za čištění zubů.
Dlouho platilo, že pro zuby je vhodnější krmení granulovanou stravou v porovnání s konzervami. Logickým vysvětlením bylo, že granulát zanechává v dutině ústní méně zbytků pro orální bakterie, a proto se plak hromadí pomaleji. Přesto má mnoho zvířat krmených granulátem silný plak a zubní kámen v kombinaci s periodontálním onemocněním. Většina granulí je totiž tvrdá, ale křehká, hned se rozdrobí, a proto nemá téměř žádný abrazivní efekt. V současné době je dostupných pouze několik krmiv, která mají ocenění účinnosti VOHC (Veterinary Oral Health Council) na redukci zubního plaku, kamene a gingivitidy. Mechanismus působení těchto diet je založen na fyzikálních vlastnostech granulí. Každá granule je poměrně velká, a proto musí být před polknutím žvýkána. Granule jsou tvrdé, ale ne křehké, proto se zub zaboří hluboko do granule předtím, než se tato rozdrobí. Jak zub proniká do granule, vlákna v krmivu jemně obrušují povrch zubu, a tak odstraňují plak.9,10 Každá z těchto diet může být podávána jako hlavní zdroj kalorií.
Závěr
Produktů pro domácí dentální péči neustále přibývá. Vždy, když budete posuzovat nový (nebo i starší) produkt, měli byste zohlednit tyto aspekty:
1. Podívejte se, zda má produkt ocenění VOHC. Stále více společností předkládá své výzkumy k ohodnocení této instituci, proto je pravděpodobné, že v budoucnu bude vyskytovat více produktů s tímto oceněním.
2. Sledujte pečlivě tvrzení a požadujte výsledky výzkumů, nejen seznam referencí a uhlazené grafy, které představují předpokládaný účinek.
3. Výzkum by měl prokázat:
• akceptovatelnost,
• bezpečnost,
• účinnost,
• omezení tvorby plaku, zubního kamene a zánětu dásní (skutečný terapeutický efekt).
Mějte na paměti, že žádný produkt, jakkoliv dobrý, nemá účinky bez správného používání. Dobře se seznamte s používáním produktu, abyste mohli klientovi předat správné informace. Při důsledném dodržování zásadního využití produktu můžete zvýšit účinnost domácí péče.
Na závěr, jakkoli může být klient pilný při domácí péči o dutinu ústní, je třeba stále dohlížet a sledovat její zdravotní stav. Nepřítomnost zubního kamene neznamená nepřítomnost dentálního onemocnění, které může vyžadovat terapii.
Literatura:
1. Harvey C. E., Emily P. P. Periodontal disease. In: Small Animal Dentistry. St. Louis; Mosby Year Book, Inc., 1993:89-144.
2. DuPont G. A. Understanding dental plaque; biofilm dynamics. J. Vet. Dent. 1997;14:91-94.
3. Wigg R. B., Lobprise H. B. Periodontology. In: Wigg R. B., Lobprise H. B., editors. Veterinary dentistry, Principles and Practice. Philadelphia; Lippincott – Raven Publishers, 1997:186-231.
4. Gorrel C., Rawlings J. M. The role of tooth-brushing and diet in the maintenance of periodontal health in dogs. J. Vet. Dent. 1996;13:139-143.
5. Hennet P. Effectiveness of an enzymatic rawhide dental chew to reduce plaque in beagle dogs. J. Vet. Dent. 2001;18: 61-64.
6. Spolsky V. W. Epidemiology of gingival and periodontal disease. In: Carranza F. A., Newman M. G., editors. Clinical Periodontology. 8th edition Philadelphia, WB Saunders Company, 1996;61-81.
7. Harvey C. E., Shofer F. S., Laster L. Correlation of diet, other chewing activities and periodontal disease in North American client-owned dogs. J Vet Dent. 1996;13:101-105.
8. Stookey G. K., Warrick J. M., Miller L. L., Katz B .P. Hexametaphosphate-coated snack biscuits significantly reduce calculus formation in dogs. J. Vet. Dent. 1996;13: 27-30.
9. Jensen L., Logan E., Finney O. et al. Reduction of accumulation of plaque, stain, and calculus in dogs be dietary means. J Vet Dent 1995;12: 161-163.
10. Logan E. I., Finney O., Hefferren J. J. Effects of a dental food on plaque accumulation and gingival health in dogs. J. Vet. Dent. 2002;19:15-18.
Podle materiálů z Evropského přednáškového turné firmy Hill´s o periodontálních onemocněních malých zvířat zpracovala MVDr. Petra Miklišová, odborný konzultant firmy A-VET, s. r. o.
