K. HAUPTMAN, V. JEKL ml., Z. KNOTEK
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2003;53:226-229.
SOUHRN
Hauptman K., Jekl V. ml., Knotek Z. Možnosti diagnostiky hepatopatií drobných savců v klinické praxi. Veterinářství 2003;53:226-229.
Metody intravitálního průkazu funkce jater jsou u drobných savců doposud využívány minimálně. Přitom je nutnost včasné diagnostiky hepatopatií velmi aktuální. Předkládaná práce shrnuje diagnostické postupy a je zaměřena na posouzení jejich praktického využití u drobných savců. Pro pacienty velikosti králíka, fretky, dospělého morčete nebo potkana jsou vhodnými variantami jaterních biopsií aspirace tkáně tenkou jehlou, perkutánní biopsie, biopsie pod kontrolou ultrazvuku, endoskopu nebo otoskopu, případně biopsie při probatorní laparotomii. U drobných savců velikosti křečka, křečíka džungarského nebo myši je indikace klasických bioptických metod diskutabilní, neboť jejich provedení je spojeno s rizikem ohrožení zdraví pacienta. Uvedené modifikace biopsií jater mají při diagnostice hepatopatií drobných savců rozhodující význam.
SUMMARY
Hauptman K., Jekl V. ml., Knotek Z. Diagnostic methods for hepatopathies in small mammals. Veterinářství 2003;53:226-229.
The methods which can be used for intravital evaluation of liver function in small mammals are used in clinical trial on minimal level. The early diagnosis of hepatopathies is still topical problem. The aim of the presented study is to summarize diagnostic approaches and to evaluate its practical utility in small mammals. For patients as rabbit, ferret, guinea pig or rat it is possible to use for liver biopsy the aspiration of tissue by thin needle, percutaneous biopsy, biopsy under control of ultrasound, endoscope or otoscope, optionally is possible to take samples during probatory laparotomy. In small mammals like hamsters, peromyscus or mouse is the indication for biopsy question of patient health risk. The mentioned modifications of liver biopsies play in diagnosis of small mammals hepatopathies decisive role.
U drobných savců se v běžné klinické praxi setkáváme s různými formami onemocnění jater poměrně často. Jedná se o primární poškození jaterního parenchymu nebo sekundární hepatopatie doprovázející poruchy metabolismu, enteropatie, intoxikace, nefropatie, případně další systémové poruchy.1 Odlišení primárního od sekundárního poškození jaterního parenchymu bývá přitom poměrně obtížné.2 Pokud jsou drobní savci chováni ve větších koncentracích, například ve velkochovech kožešinových zvířat nebo profesionálních chovech laboratorních zvířat, potom se diagnostika hepatopatií opírá o postmortální patomorfologické vyšetření jater uhynulých nebo utracených zvířat.3 V běžné klinické praxi je však přístup zcela odlišný, neboť drobní savci zde vystupují jako individuální pacienti. Jejich podrobné vyšetření bývá technicky náročné a často vyžaduje sedaci. Zároveň je třeba mít na paměti, že v některých případech může být medikamentózní sedace pro pacienta přitěžujícím faktorem. Dalším omezením může být velikost pacienta, která komplikuje nejen průběh běžného klinického vyšetření, ale i použití klasických zobrazovacích metod. Hmotnost a velikost pacienta limitují též výrazně objem odebrané krve pro návazné laboratorní analýzy.4 Možnosti intravitálního průkazu narušené funkce jater jsou proto zatím u drobných savců využívány minimálně. Přitom je nutnost včasné diagnostiky stále více aktuální. Důvodem je snaha stanovit přesnou diagnózu, vyslovit objektivní prognózu, a pokud je to možné, zahájit včas komplex specifických i nespecifických terapeutických kroků.1,5
Cílem předkládané práce je shrnutí současných možností intravitální diagnostiky hepatopatií drobných savců a posouzení jejich praktického využití v klinické praxi.
Anamnéza
Při diagnostice jaterních onemocnění hraje významnou roli posouzení anamnestických dat. Majitelé drobných savců uvádějí většinou několik dnů trvající nechutenství, apatii až letargii a hubnutí.6,7 U pacientů s chronickým poškozením jaterních funkcí lze v souvislosti s katabolickými procesy zaznamenat výrazné zvýšení metabolických produktů bílkovin, překračující filtrační kapacitu ledvin. Z tohoto důvodu se u pacientů s hepatopatiemi setkáváme současně i s nefropatiemi, které končí chronickým selháním ledvin.7 V souvislosti s narušenou funkcí obou zmíněných orgánů se u pacientů dostavuje průjem, polyurie a polydipsie.6,7 Majitel je schopen tyto vnější projevy zpozorovat a referuje o nich v průběhu zpracování anamnestického protokolu. Někdy lze poměrně rychle odhalit zásadní chyby ve výživě, jejichž důsledkem je například nápadná obezita pacienta. Předpoklad narušené funkce jater je nutno zvážit ve všech případech, kdy je u drobných savců uváděna několikadenní anorexie, změna objemu a tvaru těla nebo nefyziologická konzistence féces.
Klinické vyšetření
Klinické příznaky hepatopatií se v mnohém překrývají se symptomy postižení ostatních orgánových soustav. Zároveň platí, že narušení těchto systémů může vést k sekundárnímu poškození jaterního parenchymu.2 Zmíněná dlouhodobá anorexie vyvolaná poruchami trávení (chronický průjem, přítomnost cizího tělesa, invaginace střeva, insuficience pankreatu) ovlivňuje metabolismus tuků.5,8-10 Proces v takovém případě vyústí v jaterní steatózu.11 Těžké enteritidy podmiňují pronikání bakterií přes narušenou sliznici střeva a způsobují poškození jaterní tkáně.12 Rovněž systémová onemocnění - Tyzzerova choroba, salmonelóza, listerióza a toxoplazmóza - poškozují jaterní parenchym.13
Dýchání pacienta bývá negativně ovlivněno zvětšením objemu jater a přítomností efuze v dutině hrudní. Pozorujeme rozvíjející se dyspnoický stav. Rovněž abdomen může být distendován ascitem, zvětšením jater či jaterní masou. Praktický diagnostický význam má v uvedených případech palpační vyšetření doplněné abdominocentézou nebo torakocentézou za účelem laboratorní analýzy. Určení charakteru získané tekutiny je významným krokem k odhalení typu hepatopatie. Podrobným vyšetřením pacienta lze odhalit změny na sliznicích - ikterus nebo drobné krváceniny související s koagulopatiemi.7,14 U fretek a králíků jsou tyto nálezy vzácné,1,15 nicméně na naší klinice jsme tyto případy v poslední době opakovaně zaznamenali. Častými projevy postižení jater jsou u drobných savců neurologické deficity (stupor, manéžový pohyb, tlačení hlavou proti zdi). Někdy končí až záchvaty nebo komatem.16
Zobrazovací metody
Pro RTG zobrazení jater je vhodná kombinace laterolaterální a ventrodorzální pozice. Podle našich zkušeností to často vyžaduje pro přesné polohování a uskutečnění kvalitního snímku sedaci pacienta. Je nutné vědět, že u všech drobných savců játra částečně přesahují spodní okraj žeberního oblouku.17-19 Za zvětšení jater lze považovat výrazné rozšíření stínu jater za žeberní oblouk. Pro přesnější posouzení hepatomegalie je nutné posoudit i osu uložení žaludku vůči ose těla, která se při hepatomegaliích mění. Na snímcích lze zachytit i masy, které souvisejí s jaterní tkání nebo jen přiléhají (tumory, abscesy), dále změny polohy související s herniemi a torzemi jaterních laloků.20 Přítomnost ascitu v dutině břišní se na snímku projeví ztrátou detailů dutiny břišní.1
Ultrasonografie umožňuje charakterizovat strukturu jaterního parenchymu, rozsah jater, případné masy či fokální změny – abscesy, tumory a cysty.20 Lze lokalizovat léze větší než 0,5 cm.12 Metoda je vhodná pro kontrolu biopsie jaterní tkáně i mas s játry souvisejícími. Praktické využití je však silně limitováno velikostí pacienta. U běžných přístrojů používaných ve veterinární praxi je velikost vyšetřovací sondy shodná s velikostí pacienta. Pro pacienty velikosti potkana doporučujeme sondu o frekvenci 10 MHz, u větších pacientů lze použít sondu o frekvenci 7,5 MHz.
Vyšetření trusu
Koprologické vyšetření trusu pacienta je zaměřeno na parazitologickou a bakteriologickou analýzu. Z parazitů jsou u drobných savců nejznámější jednobuněční parazité rodu Eimeria, kteří primárně poškozují jaterní tkáň králíků - Eimeria stiedae.21,22 Bakteriální kultivace může napomoci určení definitivní diagnózy u některých onemocnění (Tyzzerova choroba a infekce vyvolané Pseudomonas aeruginosa).12,13,23
Vyšetření krve
Alaninaminotransferáza (ALT) a aspartátaminotransferáza (AST) se nacházejí především v cytoplazmě hepatocytů.24 Aktivita AST se zvyšuje i při poškození svalové tkáně.25 Alteraci enzymů vyvolává dlouhodobá aplikace antikonvulziv a kortikosteroidů.2 Difuzní reverzibilní procesy, například hypoxie, zvyšují aktivitu enzymů více než soliterní léze (hepatální abscesy). Isoenzymy ALT však mají též mitochondriální původ a AST je přítomna rovněž ve svalové tkáni. Poslední stadia jaterních onemocnění jsou u drobných savců díky postupné depleci funkčních hepatocytů spojena s normálními hladinami nebo jen střední elevací ALT a AST.
Nejčastěji používanými markery pro cholestázu jsou v klinické praxi u malých zvířat alkalická fosfatáza (ALP) a gamaglutamyltransferáza (GMT).24 Nejvyšších hodnost dosahuje ALP v periferní krvi při stázi ve žlučovodech, vysoké jsou též při poškození kostí a jiných tkání.26 Sérový GMT je převážně jaterního původu a zvýšené hladiny ukazují na hepatocelulární poškození a stázi ve žlučovodech.1,9,24
Akutní poškození jater bývá doprovázeno alterací enzymů (AST, GMT, ALP, ALT a LDH). Pro odlišení myopatií je vhodné stanovit hladinu kreatinkinázy (CK) a koncentrace žlučových kyselin. Přirozené koncentrace žlučových kyselin jsou nízké. Stanovení hladin žlučových kyselin však nemůže sloužit k diferenciaci mezi hepatocelulárním poškozením, vaskulárním nebo cholestatickým jaterním onemocněním. Koncentrace sérového bilirubinu a žlučových kyselin nejsou závislé jen na výkonu (na stupni metabolismu) jaterní tkáně, ale reagují i na alteraci biliárního stromu.9,24 K přesnějšímu odlišení typu hyperbilirubinemie může napomoci stanovení konjugovaného a nekonjugovaného bilirubinu, ale ani tyto testy nepřinášejí u drobných savců absolutní řešení. U fretek je ikterus v literatuře15,28 popisován pouze zřídka, na naší klinice se však s tímto symptomem setkáváme poměrně často. Proto má sledování hladin bilirubinu diagnostický význam. Lze konstatovat, že neexistují přímé testy funkce jaterního parenchymu.
Koncentrace albuminu, glukózy, močoviny, cholesterolu a aktivita většiny srážecích faktorů v periferní krvi se snižují až při těžkém poškození jaterní tkáně.2 Morfologické změny krevních elementů zahrnují mikrocytózu, akantocytózu, schistocytózu a vyšší přítomnost Heinzových tělísek.27 Při bakteriálních infekcích dochází k neutrofilii s posunem doleva a vyššímu zastoupení toxických neutrofilů, případně monocytů. Při vyšetřování krevních nátěrů je nutné sledovat i případný výskyt vývojových stadií parazitů. U myší a potkanů lze zachytit prvoka Hepatozoon muris, který napadá buňky jater, sleziny, kostní dřeně a leukocyty.13
Sérologická diagnostika se využívá v diagnostice zejména virových onemocnění.3,10,13,28 V klinické praxi u drobných savců chovaných ze záliby nejsou však tato vyšetření rutinně využívána.
Biopsie
Indikacemi pro biopsii jaterní tkáně jsou: abnormální aktivity enzymů spojených s jaterními funkcemi a jejich perzistence, hepatomegalie bez jasné příčiny; určení jaterních komplikací u systémových onemocnění, suspektní neoplazie, zjištění odpovědi na terapii, progrese onemocnění.14-15 V úvahu připadají aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB – fine-needle aspiration biopsy), perkutánní biopsie, biopsie pod kontrolou ultrasonografu, biopsie pod kontrolou endoskopu nebo otoskopu a biopsie při probatorní laparotomii. Biopsie je metodou, která pomáhá určit přesnou diagnózu a prognózu onemocnění.29 Aspirační biopsie tenkou jehlou umožňuje cytologické vyšetření jaterní tkáně. Jedná-li se o difuzní procesy (steatóza, steroidy indukovaná hepatopatie, difuzní neoplazie), je její vypovídací hodnota vysoká.30 Hemoragie se mohou vyskytnout u těžkých koagulopatií (otrava antikoagulanciemi, diseminovaná intravaskulární koagulopatie) nebo při poranění velkých cév. Proto je nutná opětovná kontrola pacienta po 12 a 24 hodinách po provedení úkonu. Další možnou komplikací je odebrání vzorku z jiné tkáně.
Indikace pro použití perkutánní biopsie jsou shodné s aspirační biopsií (difuzní procesy). Používají se speciální bioptické jehly (tru-cat systém, gun systém).14 Oproti aspirační biopsii tenkou jehlou je výhodou získání většího objemu vzorku, který lze vyšetřit nejen cytologicky, ale i histologicky, což umožňuje zpřesnění diagnostiky na 80 – 90 %.31
Pacient musí být uveden do celkové anestezie, aby byl vyloučen jakýkoli pohyb. Jako anestetikum první volby doporučujeme isofluran s premedikací buprenorfinem (0,01 - 0,05 mg/kg) nebo butorfanolem (0,1 - 0,5 mg/kg) jako analgetickou složkou. Při nedostupnosti inhalačních anestetik je možné použít u fretek kombinaci medetomidin (0,08 - 0,1 mg/kg) – ketamin (10 - 15 mg/kg) - buprenorfin (0,01 – 0,05 mg/kg), u morčat medetomidin (0,4 - 0,5 mg/kg) – ketamin (35 – 40 mg/ kg), u potkanů xylazin (3 – 5 mg/kg) - ketamin (40 – 80 mg/kg). Pacient je fixován v dorzální pozici s náklonem na pravou stranu k podložce. Toto uložení snižuje riziko poškození žlučového měchýře a tím rozvinutí peritonitidy. U potkana, který nemá žlučový měchýř, toto riziko nehrozí.18 Jehla se zavádí tak, že projde skrz břišní stěnu a dále se zavádí bioptická kanyla 1 – 2 cm hluboko (záleží na velikosti zvířete). Variantou této techniky je metoda „klíčové dírky“, kdy se nejprve provede řez skrz břišní stěnu. Výhodou je, že zavádíme kanylu přímo do jaterní tkáně.32 Operatér by si měl při vpichu stabilizovat jaterní lalok. Mezi komplikace patří nadměrné krvácení, přítomnost většího množství žluči ve vzorku, kontaminace hnisem po punkci abscesu, odebrání jiné tkáně, šokový stav po odběru vzorku.14 U drobných zvířat velikosti myši hrozí poranění bránice a orgánů dutiny hrudní nebo poranění velkých cév a vykrvácení. Vzhledem k uvedeným rizikům je podle našich zkušeností lépe využít pro odběry vzorků jater jiné, bezpečnější metody (biopsie pod kontrolou endoskopu, biopsie pod kontrolou otoskopu nebo při laparotomii).
Biopsie pod kontrolou ultrasonografu umožňuje kontrolovat jehlu a tím zpřesnit odběr tkáně. Tuto metodu prakticky využíváme u drobných savců velikosti králíka nebo fretky.
Biopsie pod kontrolou endoskopu vyžaduje přístrojové vybavení a zkušenost operatéra s chirurgickými zákroky u drobných savců. Endoskopie umožňuje odběr tkáně přímo z postižené části orgánu.33 Lze současně kontrolovat žlučový měchýř, tenké a tlusté střevo nebo pankreas.34 Pacient je většinou fixován ve hřbetní poloze. Doporučuje se insuflace dutiny břišní. Vstup do dutiny břišní u drobných savců je volen většinou z linea alba.1 Tlak vháněného plynu může snížit minutový dechový objem, a proto se vyžaduje asistované dýchání.14 U drobných savců lze v některých případech nahradit endoskop sterilním otoskopem.35 Tuto modifikaci jsme v naší praxi opakovaně použili a můžeme ji doporučit vzhledem k její technické nenáročnosti. Při těchto metodách biopsie lze vizuálně kontrolovat i případné krvácení z jaterního parenchymu a v případě komplikací ohrožujících život pacienta okamžitě zasáhnout.
Probatorní laparotomie je indikována při onemocněních, která je nutno řešit chirurgicky, při extrahepatálních obstrukcích biliárního stromu, neoplaziích lokalizovaných na jednom jaterním laloku. Výhodou je přehled o orgánech abdomenu, možnost odebrat a vyšetřit vzorky z více orgánů (při podezření na neoplazie lze vyšetřit i mízní uzliny) a bezprostřední návaznost chirurgického řešení.32 Odběr vzorků se provádí metodami punch biopsy technique, parciální lobektomií nebo ligaturou.14
Popsané metody používáme bez vážnějších komplikací při diagnostice hepatopatií u králíků, fretek, morčat a potkanů.
Použití metod vyšetření jater u velmi drobných pacientů
U křečka, křečíka džungarského nebo myši je provedení zmíněných metod náročnější, ale není zcela vyloučeno. Praktickými kroky jsou vyšetření trusu a analýza břišní efuze. Odběr krve s následným laboratorním vyšetřením je technicky náročnější. Využití zobrazovacích metod je značně omezeno, především je limitováno dostupností vhodných sond pro ultrasonografii. Biopsie jater vyžadují zvýšenou opatrnost a mohou být pro velmi drobné savce riskantním zákrokem. Nicméně uvedené modifikace biopsií jater mají v naší praxi při diagnostice hepatopatií drobných savců rozhodující význam.
Práce vznikla jako součást řešení projektů Výzkumný záměr MŠMT České republiky (č. 161/700002) a IGA (č. 28/2002/FVL).
Literatura:
1. Meredith A., Rayment L. Liver disease in rabbits. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine 2000;9: 46–152.
2. Dial S. M. Clinicopathologic evaluation of the liver. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice: Liver Disease. 1995;25:257–273.
3. Jelínek F., Aldová E., Lávičková M., Škardová O., Zajíček D. Nemoci laboratorních zvířat. Brno; VŠVF, 1993:120.
4. Knotková Z., Knotek Z. Drobní savci. Fyziologické hodnoty, léky a jejich dávkování. Brno; Noviko, 2000:69.
5. Egen H., Ernst H. Chinchilla. In: Gabrisch K., Zwart P. Krankheiten der Heimtiere. Hannover; Schlütersche, 3.ed., 1995:173–196.
6. Giebler D. Hörnchen. In: Gabrisch K., Zwart P.: Krankheiten der Heimtiere. Hannover; Schlütersche, 3.ed., 1995:217–233.
7. Rothuizen J., Meyer H. P. History, physical examination, and signs of liver disease. In: Ettinger, S. J., Feldman, E. C. Textbook of veterinary internal medicine vol. 2. 5th edition. Philadelphia; W. B. Saunders, 2000:1272–1277.
8. Clarenburg R. Lipid metabolism. In: Clarenburg R. Physiological chemistry of domestic animals. St. Louis; Mosby-Year Book, Inc., 1992a:292–333.
9. Center S. A. Disorders of the hepatobiliary system. In: Wills J., Wolf A.: Handbook of feline medicine. Oxford; Pergamon Press, 1993:175–192.
10. Gabrisch K. Frettchen und Marder. In: Gabrisch K., Zwart P. Krankheiten der Heimtiere. Hannover; Schlütersche, 3.ed., 1995:235-274.
11. Yeager, A. E. Accuracy of ultrasonography in the detection of severe hepatic lipidosis in cats. Am J Vet Res 1992,53:597–599.
12. Center S. A. Hepatobiliary infections In: Greene, C. E. Infectious diseases of the dog and cat. 2th edition. Philadelphia; W. B. Saunders, 1998:615–625.
13. Jelínek F. Játra a vývodní cesty žlučové. In: Jelínek, F. Úvod do patologie laboratorních zvířat. Praha; Stanislav Hojek, 1992:77-95.
14. Kerwin S. C. Hepatic aspiration and biopsy techniques. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice: Liver Disease 1995,25:275–291.
15. Hoefer H. L. Liver disease. In: Hillyer E. V., Quesenberry K. E. Ferrets, rabbits, and rodents clinical medicine and surgery. Philadelphia; W. B. Saunders, 1992:32–33.
16. Bunch S. E. Hepatobiliary and exocrine pancreatic disorders. In: Nelson R. W., Couto C. G. Small animal internal medicine. 2th ed. St. Louis; Mosby, 1998:475–570.
17. Popesko P., Raitová V., Horák J. Atlas anatómie malých laboratornych zvierat 1. Bratislava; Príroda, 1990a:256.
18. Popesko P., Raitová V., Horák J. Atlas anatómie malých laboratornych zvierat 2. Bratislava; Príroda, 1990b:253.
19. Brown S. A. Basic anatomy, physiology, and husbandry In: Hillyer E. V., Quesenberry K. E. Ferrets, rabbits, and rodents clinical medicine and surgery. Philadelphia; W. B. Saunders, 1992:3-13.
20. Miles K. Imaging abdominal masess. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice: Geriatrics 1997;27:1403–1431.
21. Napier R. A. N. Králíci. In: Lane-Petter W. Laboratorní zvířata. Praha; Academia, 1969:425–471.
22. Schall H. Kaninchen. In: Gabrisch K., Zwart P. Krankheiten der Heimtiere. Hannover; Schlütersche, 3.ed. 1995:1-45.
23. Donelly T. M. Disease problems of small rodents. In: Hillyer E. V., Quesenberry K. E. Ferrets, rabbits, and rodents - clinical medicine and surgery. Philadelphia; W. B. Saunders, 1997:307–327.
24. Sparkes A., Gruffydd-Jones T. J. Laboratory diagnostic aids. In: Wills, J., Wolf A. Handbook of feline medicine. Oxford; Pergamon Press, 1993:91–112.
25. Divers S. J., Cooper J. E. Hepatic lipidosis. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine. 2000;9:153–164.
26. Lorenz M. D., Cornelius L. M. Abdominal distention. In: Lorenz M. D. Cornelius L. M. Small animal medical diagnosis. Philadelphia; J. B. Lippincott, 1992:73–77.
27. Leveille-Webster C. R. Laboratory diagnosis of hepatobiliary diseases In: Ettinger S. J., Feldman E. C. Textbook of veterinary internal medicine vol. 2. 5th edition. Philadelphia; W. B. Saunders, 2000:1277–1293.
28. Pearson R. C., Gorham J. R. Viral disease models. In: Fox J. G. Biology and diseases of the ferret. Baltimore; Williams a Wilkins, 2. ed., 1998:487–497.
29. Konrád J. Intravitální punkce (biopsie) jater. In: Konrád J. Nemoci kožešinových zvířat. Praha; SZN, 1989:45–46.
30. Rebar A. H. Diagnostic cytology as an aid to the evaluation of hepatic disease In: AAHA´s 56th Annual meeting proceedings 7. - 14. 5. 1989 St. Louis. 1989b:169-171.
31. Hardy H. The percutaneous approach. Vet Med Rep 1990;2:192–194.
32. Day D. G. Indications and techniques for liver biopsy. In: Ettinger S. J., Feldman E. C. Textbook of veterinary internal medicine vol. 2. 5th edition. Philadelphia; W. B. Saunders, 2000:1294–1298.
33. Jones B. D. The use of laparoscopy to obtain liver biopsies. In: AAHA´s 56th Annual meeting proceedings 7. - 14. 5. 1989 St. Louis 1989:149–150.
34. Twedt D. C. Laparoscopy of the liver and pancreas. In: Tams T. R. Small animal endoscopy. St. Luis; Mosby, 1999:409–418.
35. Bunch S. E., Polak D. M., Horbuckle W. E.: A modified laparoscopic approach for liver biopsy i dogs. Journal of American Veterinary Association 1985;187:1032.
Adresa autora:
MVDr. Karel Hauptman
Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2003;53:226-229.
