B. BEZDĚKOVÁ, P. JAHN
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2003;53:280-284
SOUHRN
Bezděková B., Jahn P. Gastroduodenální ulcerace u koní. Veterinářství 2003;53:280-284.
V článku je popsána etiopatogeneze, klinické příznaky, diagnostika a terapie gastroduodenálních vředů u koní se zřetelem na jejich výskyt v našich podmínkách. Syndrom gastroduodenální ulcerace u koní (EGUS) je i přes intenzivní studie stále nevyjasněnou nozologickou jednotkou, jejíž stoupající prevalence vyžaduje zvýšenou pozornost veterinárních lékařů.
SUMMARY
Bezděková B., Jahn P. Gastroduodenal ulcers in the horse. Veterinářství 2003;53:280-284.
Ethiology, pathogenesis, clinical signs, diagnosis and therapy of gastroduodenal ulcers in the horse (EGUS) in view of the conditions of Czech Republic are described. The ethiopatogenesis of EGUS is still unexplained in spite of intensive study. The growing incidence will need more attention of veterinarians.
Syndrom gastroduodenální ulcerace u koní je v našich podmínkách stále poměrně málo známou nozologickou jednotkou. Řadí se mezi tzv. „civilizační choroby“ koní a její prevalence se pravděpodobně zvyšuje.1 Intravitální diagnostika, studium etiopatogeneze a možnosti terapeutického ovlivnění žaludečních vředů u koní jsou umožněny rozšířením endoskopie
Léze žaludku a proximálního úseku střev postihují všechny věkové kategorie koní.2,3 U hříbat do jednoho měsíce stáří se vyskytují nejčastěji jako komplikace jiných onemocnění. Další kategorie tvoří ročci, mladí koně do šesti let a poměrně často lze gastroduodenální ulcerace diagnostikovat i u starších zvířat.2,3 Zde se mohou vyskytovat primárně i jako sekundární komplikace.
Podle různých autorů se prevalence výskytu vředů pohybuje od 25 do 90 %. Tento údaj je závislý na několika faktorech, především na věku sledované populace. U hříbat bývá prevalence nižší.2 Nejčastěji se se syndromem gastroduodenálních ulcerací setkáváme u dostihových koní (anglický plnokrevník, americký klusák), ale vyskytnout se mohou u kteréhokoliv plemene. Signifikantní plemenná predispozice nebyla prokázána.2 Orientační přehled gastroskopických vyšetření v našich podmínkách potvrzuje citované literární údaje.
Pod syndrom gastroduodenální ulcerace (equine gastric ulcer syndrom – EGUS) lze zahrnout několik nozologických jednotek různé etiologie, které se liší nejen lokalizací, ale i rozsahem změn a mají podobné klinické příznaky.2 Mezi ně patří fokální a multifokální ulcerace žaludeční sliznice, generalizovaná gastritida, porucha vyprazdňování žaludku, fokální duodenální eroze a ulcerace, duodenitida a ezofageální ulcerace.2 Není pravidlem, že nález gastroduodenálních ulcerací musí být doprovázen klinickými příznaky. Více než u poloviny postižených koní je průběh onemocnění asymptomatický.2-4 Tuto skutečnost potvrzují i naše klinické zkušenosti.
Anatomie a fyziologie žaludku koně
Žaludek koně představuje jednoduchý zakřivený vak ve tvaru písmene U. Je umístěn v kraniální části břišní dutiny mezi brániční klenbou a játry. Objem žaludku dospělého koně se pohybuje mezi 8 a 15 litry. Diafragmatická a parietální plocha žaludku se stýkají v malém a velkém zakřivení. V zásadě je žaludek morfologicky rozdělen na proventrikulární část a vlastní žaludek. Jícen vstupuje do žaludku kardií, výstup ze žaludku do duodena se nazývá pylorus.
Žaludek koně je vystlán sliznicí dvou typů, skvamózní (kutánní, nežlaznatou) a glandulární (žlaznatou) mukózou. Skvamózní sliznice pokrývá jednu třetinu plochy žaludku (část proventrikulární), je tvořena dlaždicovým epitelem podobným epitelu jícnu a neobsahuje žádné sekretorické žlázky. Glandulární sliznice vystýlá zbylé dvě třetiny žaludku koně a žlázky v ní přítomné produkují kyselinu chlorovodíkovou, pepsinogen, bikarbonát a hlen. Oba typy žaludeční sliznice jsou ostře odděleny v margo plicatus. Tato anatomická struktura představuje hlavní predispoziční místo výskytu gastrických vředů u koně.2-4
Žaludek koně produkuje trávicí šťávy v závislosti na cirkadiánním rytmu a příjmu potravy. Sekrece šťávy u hříbat nastává do dvou dnů věku. U dospělých koní produkuje žaludek 1,5 litru žaludeční tekutiny za hodinu, což představuje asi 4 - 60 mmol HCl. Acidita žaludku koně kolísá mezi 1,5 a 7,0 v závislosti na kompartmentu. V oblasti glandulární sliznice dosahuje pH nejnižších hodnot (1,5 – 4,0), v okolí margo plicatus středních (3,0 – 6,0) a nejvyššího pH dosahuje oblast slepého vaku vystlaného skvamózní sliznicí. Vyprazdňování tekutého obsahu žaludku probíhá během 30 minut, pevná složka je pasážována do 24 hodin.4,5
Etiopatogeneze
K etiologickým agens peptických ulcerací v humánní medicíně se řadí: infekce Helicobacter pylori, kvantitativní změny v sekreci žaludečních kyselin, předchozí medikace nesteroidními antiflogistiky (NSAID) a psychický stres v kombinaci s nezdravou životosprávou.2 Závažnost jednotlivých etiologických faktorů gastroduodenálních ulcerací u lidí je při vzniku gastroduodenálních vředů u koní diskutabilní. Z patofyziologického hlediska dochází při vzniku EGUS k imbalanci mezi protektivními a agresivními faktory působícími na sliznici žaludku, duodena, popřípadě jícnu.6
Infekce Helicobacter pylori nebyla dosud při výskytu EGUS u koně prokázána.2,3 Existuje publikace dokumentující izolaci Candida z gastroduodenálních vředů hříbat, otázkou však zůstává, zda se jednalo o primární nebo sekundární infekci.7
Použití NSAID v terapii u koní je prokázaným faktorem při vzniku EGUS postihující převážně glandulární sliznici žaludku.2,3 Při dlouhodobé medikaci nesteroidními antiflogistiky (především v terapii patologických stavů pohybového aparátu u dostihových koní) dochází snadno ke vzniku lézí na sliznici gastrointestinálního traktu. NSAID inhibují syntézu prostaglandinu E2, který se řadí mezi protektivní faktory žaludeční sliznice, podporují sekreci HCl a narušují kapilární průtok žaludeční sliznice. Kombinace NSAID s tréninkovým, transportním, případně závodním stresem u koní vytváří nebezpečnou predispoziční situaci ke vzniku EGUS.
Stres je u koně obtížné kvantifikovat. Zároveň je úzce závislý na individualitě každého jedince. Sociální stres vyskytující se ve stádě, manipulační stres u hříbat, stres z odstavu, z transportu a v neposlední řadě stres v souvislosti s tréninkovým a dostihovým procesem se jeví jako podstatný faktor stimulující vznik gastroduodenálních vředů.2 Byl prokázán účinek endogenních i exogenních stresových hormonů při vzniku gastroduodenálních lézí.8 Kromě vzestupu kortizolu dochází u koní vystavených stresovým faktorům ke zvýšení sérového kreatininu a alkalické fosfatázy.2
Všeobecně je uznáván názor, že hlavním patofyziologickým faktorem při vzniku EGUS je hypersekrece žaludeční kyseliny. Zvýšená koncentrace kyselin vede k narušení slizničních bariér a vzniku erozí. Nicméně testy in vitro poukazují na skutečnost, že k překonání ochranných bariér je nezbytná spoluúčast žlučových solí z duodenálního refluxu.9 Duodenální reflux se objevuje u koně při dlouhodobém hladovění, tzn. delším než 12 hodin. Kůň je na rozdíl od masožravců přizpůsoben morfologií a fyziologií gastrointestinálního traktu ke kontinuálnímu příjmu potravy v malých dávkách. Průběžná pastva stimuluje koně k nepřerušované tvorbě slin, které zajišťují nezastupitelný pufr ovlivňující aciditu žaludku. Nefyziologická situace nastává ve stájích s režimem brzkého odpoledního krmení a pozdního ranního krmení koncentrovanou krmnou dávkou. Tento stav s sebou nese rizika vzniku nejen gastroduodenálních ulcerací postihujících především proventrikulární část žaludku, ale i ostatních onemocnění trávicího traktu.10 Kombinace předoperační hladovky a stresu doprovázejícího chirurgický zákrok představuje další predispoziční situaci vzniku vředové choroby. Zbývá dodat, že žaludeční sekrece HCl vykazuje cirkadiánní rytmus a nejvyšších hodnot dosahuje acidita v nočních hodinách. Tento fakt zvyšuje riziko vzniku EGUS.9
Mezi hlavní slizniční agresory patří kyselina chlorovodíková a pepsin (enzym zajišťující štěpení proteinů). Sekrece chlorovodíkové kyseliny je zajištěna parietálními buňkami žaludečních žlázek a je závislá na H+K+-ATPázové (adenosintrifosfatázové) pumpě v luminu parietálních buněk. Sekreci HCl stimuluje gastrin, histamin a acetylcholin. Její inhibici zajišťuje somatostatin a epidermální růstový faktor (EGF). Sekrece HCl je rovněž ovlivňována endogenním kortizolem (stresový hormon), případně exogenními kortikosteroidy. Pepsin se tvoří v hlavních buňkách žaludečních žlázek ze svého prekurzoru pepsinogenu v pH nižším než 3,0. Jeho tvorbu podporuje acetylcholin, sekretin, GRP (gastrin uvolňující peptid) a vazoaktivní střevní peptid.2
Existuje řada faktorů, které zajišťují ochranu sliznice GIT a zabraňují samonatrávení mukózy. Vyšší citlivost kutánní sliznice žaludku ke vzniku ulcerací je podmíněna slabší ochranou této části žaludku. Mezi protektivní faktory patří bikarbonátový pufr (není tvořen kutánní sliznicí), ochranný mucin tvořený glandulární sliznicí, prostaglandin E2, slizniční krevní průtok, buněčná přestavba sliznice žaludku a pravděpodobně EGF (epidermální růstový faktor produkovaný slinnou žlázou, duodenem a ledvinami). Zajímavé je, že slinný EGF má vyšší ochrannou funkci v duodenální sliznici než EGF produkovaný samotným duodenem. Kutánní sliznice využívá k ochraně především intercelulárních mukopolysacharidů zajišťujících nepropustné spojení mezi buňkami.2
Klinické příznaky u hříbat
Mezi hlavní klinické příznaky gastrických ulcerací u hříbat do 50 dní věku patří bruxismus, zvýšená salivace, kolikové bolesti doprovázené zaujímáním hřbetní polohy a přerušované sání. Někdy se může objevit i diarrhea. Mezi nespecifické příznaky doprovázející žaludeční vředy u hříbat můžeme zařadit zpomalený růst a zhoršenou kvalitu srsti.2-4 Poměrně velký počet postižených zvířat nevykazuje žádné klinické příznaky. Fatální komplikace v podobě perforace vředu a následné peritonitidy je vzácná.2 Z dalších komplikací, které se mohou vyskytnout, lze jmenovat ztráty krve doprovázené anémií a hypoproteinemií, poruchy vyprazdňování žaludku, aspirační pneumonie v důsledku gastroesofageálního refluxu a striktury vznikající při hojení lézí.2
Dalším fenoménem, který lze pozorovat u hříbat do 35 dnů věku, je zvýšená deskvamace kutánní sliznice žaludku. Velmi často se tento syndrom vyskytuje spolu s erozemi a ulceracemi žaludku a je doprovázen neutrofilní infiltrací mukózy, nicméně může se objevit i samostatně. Klinický význam zvýšené deskvamace žaludeční sliznice není vyjasněn.2
Duodenální vředy se mohou u hříbat vyskytovat sekundárně při prvotních ulceracích v žaludku, případně primárně, kdy vznik žaludečních ulcerací podmiňují.2 Klinické příznaky u hříbat postižených vředy duodena se v podstatě neliší od příznaků doprovázejících vředy v žaludku. Intenzita klinických projevů však bývá výraznější a při poruše vyprazdňování žaludku dochází i k ezofageálnímu refluxu, který podmiňuje vznik erozí jícnu. Jako komplikace se může vyskytnout ruptura duodena, striktury, ascendentní cholangitida a aspirační pneumonie vlivem ezofageálního refluxu.2
Klinické příznaky u ročků a dospělých koní
Podobně jako u hříbat může EGUS u dospělých koní probíhat asymptomaticky. Dle našich zkušeností i literálních údajů není výskyt klinických příznaků a jejich intenzita přímo úměrná velikosti a hloubce lézí. Tento fakt může souviset s výskytem skrytých souběžných onemocnění a s individuální vnímavostí. Klinické příznaky doprovázející gastroduodenální ulcerace u dospělých koní zahrnují především akutní a rekurentní koliky bez signifikantního rektálního nálezu (někdy po nakrmení), zhoršení kondice, inapetenci, zátěžovou intoleranci, příp. bruxismus, zvýšenou salivaci a zvýšenou frekvenci zívání. Podobně jako u hříbat může ulcerace žaludeční sliznice vyústit v perforaci nebo rupturu žaludeční stěny. U dospělých koní s EGUS se většinou nevyskytuje průjem.2-4 Sekundárně byl zaznamenán vznik gastroduodenálních vředů po prodělané ileocekální invaginaci, enteritidě a kolitidě.11
Diagnostika
Diagnostika gastroduodenálních ulcerací je založena na posouzení anamnézy, klinických příznaků, endoskopickém vyšetření a odpovědi na terapii. Jako pomocné diagnostické testy lze využít průkaz okultního krvácení do GIT (pouze u hříbat) a kontrastního RTG, které samostatně nemají signifikantní průkaznost.2
Z anamnestických údajů se zaměřujeme na vystavení koně stresu (zejména dostihový trénink), krmný režim dne, apetit koně, změny v kondici a kvalitě srsti, případné předchozí použití NSAID, především dlouhodobé. Specifické klinické příznaky vázané na GIT a nespecifické příznaky popsané výše mohou dopomoci k suspektní diagnóze. Významná je i pozitivní odpověď pacienta na antiulcerózní terapii, která v terénních podmínkách může kompenzovat nedostupnost gastroskopického vyšetření ke stanovení suspektní diagnózy EGUS.
Definitivní diagnózu určíme endoskopickým vyšetřením, které umožní zjistit přítomnost, lokalizaci a závažnost lézí. Endoskopické vyšetření provádíme u pacientů s předchozí 24hodinovou hladovkou a šestihodinovým omezením přístupu k vodě.
Vředy u hříbat mladších 50 dnů postihují především skvamózní sliznici proventrikulární části žaludku v blízkosti margo plicatus podél velkého zakřivení. Při medikaci NSAID bývá poškozena i glandulární sliznice, pylorus a duodenum.6 Ulcerace duodena postihují jeho kraniální část a mohou mít charakter difuzních zánětů až perforujících vředů.
Také u ročků a dospělých koní nacházíme eroze až ulcerace nejčastěji ve skvamózní sliznici podél margo plicatus v oblasti velkého i malého zakřivení žaludku. Při závažnějším postižení je znatelné jejich rozšíření dorzálně do oblasti fundu žaludku vystlaného skvamózní sliznicí.2,4 Léze této sliznice mívají nepravidelný, případně lineární tvar, zatímco kruhové ulcerace diagnostikujeme v mukóze žlaznaté. Vředy glandulární sliznice se u dospělých koní vyskytují s nižší prevalencí než u hříbat.2
Terapie
Volba vhodného terapeutického přístupu k diagnóze gastroduodenální ulcerace závisí na několika faktorech. Patří mezi ně lokalizace a závažnost lézí, výskyt a intenzita klinických příznaků a ekonomické hledisko. Pokud nemáme k dispozici endoskopické vyšetření, řídíme se podle klinických příznaků a odpovědi na antiulcerózní terapii.
Cílem terapie při výskytu EGUS je znovunastolení rovnováhy mezi agresivními a protektivními faktory působícími na sliznici GIT a podpora hojení lézí. K těmto účelům lze využít několika skupin medikamentů. Řadíme mezi ně histaminové H2 antagonisty, inhibitory protonové pumpy, antacida, protektiva žaludeční sliznice a syntetické prostaglandiny.2
H2 blokátory: Mezi histaminové H2 blokátory patří cimetidin, ranitidin, nizatidin a famotidin, které vykazují rozdílnou potenci. Jejich účinek je vysvětlován kompetitivní inhibicí vazby histaminu na receptory parietálních buněk, ve kterých probíhá syntéza HCl. Tím dochází ke snížení tvorby žaludeční kyseliny. Zároveň mají H2 blokátory inhibiční vliv na sekreci pepsinu, jehož princip nebyl dosud podrobně popsán. Volba účinné látky závisí především na zkušenostech jednotlivých pracovišť. V našich podmínkách upřednostňujeme cimetidin. Vedlejší účinky při terapii H2 blokátory nejsou popsány. Experimentální studie při použití H2 blokátorů prokázaly vysokou variabilitu v individuální odpovědi jedince. Murray2 doporučuje dávku 60 - 90 mg/kg/d cimetidinu, případně 20 mg/kg/d ranitidinu rozdělenou do tří denních dávek, při perorálním podávání. Dle jiných literárních údajů a našich zkušeností se osvědčuje dávka 8,8 mg/kg cimetidinu, případně 2,2 mg/kg ranitidinu 3x denně.12 Medikace se doporučuje po dva až tři týdny, nicméně pro kompletní vyhojení lézí se někdy prodlužuje až na 40 dní.2 Preventivní podávání terapeutických dávek H2 blokátorů u predisponovaných zvířat (koně v intenzivním tréninku) nelze bez stanovené diagnózy (minimálně suspektní) z lékařského hlediska doporučit. Navíc H2 blokátory patří ke skupinám látek sledovaných při antidopingových testech.
Inhibitory protonové pumpy představují poměrně novou skupinu léků, které ve svém účinku využívají ireverzibilní vazbu na H+K+-ATP pumpu na membráně parietálních buněk žaludeční sliznice. Tím je inhibována tvorba žaludečních kyselin. V terapii u koní je využíván omeprazol, který má prolongovaný účinek umožňující jeho aplikaci jednou denně. Omeprazol lze aplikovat parenterálně (i. m., i. v.) i perorálně v dávce 1 mg/kg ž. hm. Vzhledem k jeho nestálosti v kyselém prostředí dochází ke zpomalení nástupu účinku při perorálním podání, a je tedy vhodné první dávku aplikovat parenterálně. Bezpečnost Omeprazolu byla experimentálně prokázána v terapii EGUS u koní.2,12,13
Antacida představují skupinu látek neutralizujících kyselé prostředí v žaludku. Jedná se především o směsi obsahující hydroxid hlinitý a hořečnatý, případně sloučeniny bismutu. U koní nebyl jejich antiulcerózní efekt experimentálně potvrzen. Doba požadovaného neutralizačního účinku v žaludku koně je velmi krátká, a je tedy nutná opakovaná aplikace. U přípravku Maalox se doporučuje dávka 180 ml každé dvě až tři hodiny p. o. Vzhledem k uvedeným skutečnostem nepatří antacida mezi léky první volby v terapiii EGUS u koní.2,12
Protektiva žaludeční sliznice: Sukralfát, sucrose octasulfate (SOS) a hydroxid hlinitý se využívají k antiulcerózní terapii v humánní medicíně. Mechanismus účinku spočívá v adherenci substance ke slizničním defektům, stimulaci sekrece hlenu a podpoře tvorby prostaglandinu E a růstového faktoru. Většina autorů doporučuje kombinaci terapie sukralfátem s terapií H2 antagonisty. Medikaci samotným sukralfátem lze nasadit při prevenci vzniku EGUS u mladých hříbat vystavených stresovým faktorům2,12. Nicméně Orsini uvádí, že terapie sukralfátem je indikována pouze při výskytu vředů glandulární sliznice a v prevenci EGUS nehraje významnou úlohu.14 Doporučená dávka je 10 – 20 mg/kg každých 4 až 6 hodin.13 Mezi látky zabraňující poškození žaludeční sliznice dále řadíme pektin-lecitin komplex, který je součástí některých medikovaných krmných doplňků určených pro koně postižené syndromem gastroduodenální ulcerace (Pronutrin).15 Uvedená specialita je standardně využívána v SRN pro terapii EGUS v kombinaci s ranitidinem. Doporučená denní dávka Pronutrinu je 300 g pro toto denně.
Analogy prostaglandinu E: Použití syntetických analogů prostaglandinu E1 vede k snížení acidity žaludečního prostředí a zvýšení buněčné protektivity sliznice. Je zaznamenáno jejich využití v humánní medicíně pro terapii duodenálních vředů. Jako vedlejší negativní účinky se popisují průjem a abdominální křeče. Pro tyto komplikace nemusí být přípravek pro terapii koní akceptovatelný. Experimentální ani klinické studie použití analogů prostaglandinu u koní nejsou popsány.2,12
Prokinetika: Při výskytu gastroezofageálního refluxu, postižení duodena a při poruše vyprazdňování žaludku může být indikováno terapeutické použití prokinetik. V této indikaci se ve veterinární praxi využívá např. metoklopramid (200 mg v infuzi pro toto). Při terapii metoklopramidem lze u koní počítat s výskytem vedlejších negativních účinků (excitace, tachykardie, atd.). Jako alternativa je citovanými autory doporučována terapie bethanecholem.2
Délka antiulcerózní terapie se řídí ústupem klinických příznaků a kontrolním endoskopickým vyšetřením. Je přímo úměrná počtu a závažnosti (velikost, hloubka) diagnostikovaných lézí. U většiny pacientů se doporučuje terapie v minimální délce dvou týdnů s následnou endoskopickou kontrolou. Po dobu léčby by bylo vhodné koně vyřadit z tréninku a poskytnout mu pracovní klid. Nicméně splnění této podmínky nemusí limitovat úspěšnost medikamentózní terapie.
Závěr
Syndrom gastroduodenální ulcerace je ve veterinární medicíně znám poměrně dlouhou dobu. Výskyt EGUS není ojedinělý, a to především u predisponovaných skupin pacientů. Vředová choroba se stává rutinní součástí diferenciální diagnostiky hubnutí, rekurentních kolik a zátěžové intolerance u koní. Její intravitální diagnostika je umožněna gastroskopickým vyšetřením. Terapie EGUS je převážně symptomatická a prevence onemocnění vychází z předpokládaných etiopatogenetických faktorů. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem doporučujeme věnovat gastroduodenálním ulceracím u koní pozornost, kterou si zaslouží.
Literatura:
1. Collier D. St. J. Gastric ulceration: response to an unnatural enviroment. Equine vet. J., Suppl., 1999;29:5-6.
2. Murray M. J. Gastroduodenal ulceration. In: Reed S. M., Bayly W. M. Equine Internal Medicine. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 1998:615-623.
3. Rose J. R., Hodgson D. R. Manual of Equine practice. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 2000:225-227.
4. Andrews F. M., Nadeau J. A. Clinical syndromes of gastric ulceration in foals and mature horses. Equine vet. J., Suppl., 1999;29:30-33.
5. Merrit A. M. Normal Equine gastroduodenal secretion and motility. Equine vet. J., Suppl., 1999;29:7-13.
6. Murray M. J. Pathophysiology of peptic disorders in foals and horses. Equine vet. J., Suppl.,1999;29:14-18.
7. Gross T. L., Murray I. G. Gastroesophageal ulceration and candidiasis in foals. J Am Vet Assoc 1983;182:1370.
8. Peitsch W., Yakeuchi K., Johnson L. R. Mucosal gastrin receptor VI. Induction by corticosterone in newborn rats. Am J Physiol 1981; 240:G442.
9. Berschneider H.M., Blikslager A.T., Roberts M.C. Role of duodenal reflux in nonglandular gastric ulcer disease of the mature horse. Equine vet. J., Suppl., 1999;29:24-29.
10. Murray M. J. Equine Model of Inducing Ulceration in Alimentary Squamous Epithelial Mucosa. Digestive Diseases and Sciences,1994;39:2530-2535.
11. Murray M. J. Gastric ulceration in horses with colic: 91 cases (1987-1990). J Am Vet Med Assoc 1992;201:117-120.
12. MacAllister C. G. A rewiew of medical treatment for peptic ulcer disease. Equine vet. J., Suppl.,1999;29:45-49.
13. Plue R. E., Wall H. G., Daurio C., Attebery D. K., Cox J. L., Wallace D. H. Safety of omeprazol paste in foals and mature horses. Equine vet. J., Suppl., 1999;29:63-66.
14. Orsini J. Gastric ulceration in the mature horse: a review. Equine veterinary Education, 2000;12:24-27
15. Venner M., Lauffs S., Deegen E. Treatment of gastric lesions in horses with pectin-lecithin complex. Equine vet. J., Suppl., 1999;29:91-96.
Adresa autora:
MVDr. Barbora Bezděková
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 - 3
612 42 Brno
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2003;53:280-284.
