prof. Bernhard M. Spiess, Dipl. ACVO, ECVO, Universita - Tierspital Zurich, Švýcarsko
přeložil MVDr. Jiří Beránek
veterinární klinika, Pardubice
Úvod.
Většina psů a koček je předvedena majitelem s jedním nebo více následujícími příznaky:
1. „mokré“ oko
2. „rudé“ oko
3. „kouřové“ oko
4. „bolestivé“ oko
5. „protruze“ bulbu
6. „slepé“ oko
Následující schéma bude užitečné pro racionální a časově posloupné oftalmologické vyšetření. Pro vyšetření lze doporučit:
1. fokální světelný zdroj
2. zvětšovací lupu
3. Schirmerův test produkce slz (dále STT - Schirmer tear test)
4. barvení fluoresceinem
5. Schiotzuv tonometr
6. přímý oftalmoskop nebo 20D lupa
anamnéza
adspekce
purulentní výtok serózní výtok bez výtoku
A bakteriologie a antb.citlivost
B STT
normální snížen zvýšen
vyšetření očních reflexů
C tropicamid
vyšetření předního segmentu s použitím fokálního světelného zdroje
topická anestetika
D barvení fluoresceinem
E tonometrie
gonioskopie
F vyšetření čočky fokálním světelným zdrojem či štěrbinovou lampou
G nepřímá anebo přímá oftalmoskopie
H přídavné diagnostické techniky
A. bakteriologie včetně citlivosti musí být provedena před diagnostickými technikami, anestetika a mydriatika obsahují látky, které by mohly inhibovat růst bakterií in vitro.
B. STT musí předcházet manipulaci s okem či instilaci kapek, které by mohly alterovat výsledek.
C. aplikace mydriatik v tomto stadiu vyšetření obvakle ušetří mnoho času. Dokud není pupila plně dilatována provádíme další diagnostické kroky.
D. barvení fluoresceinem předchází tonometrii (to není nutné v případě ulcerací či erozí apod. – tedy pozitivního fluoresceinového testu). Tonometrie může způsobit falešně pozitivní fluoresceinový test.
E. Po barveních provádíme tonometrii, v této době ještě mydriatika nezpůsobují elevaci nitroočního tlaku (IOP intraocular pressure).
F. nyní je pupila již dilatována tak, že můžeme vyšetřit čočku
G. oftalmoskopii provádíme na konec vyšetření, kdy pupila je již plně dilatována
H. přídatné diagnostické techniky, jako ultrasonografie, rtg, CT, MRI, ale také ERG, cytologie, biopsie apod. Pro tyto procedury je pacient zpravidla odeslán na specializované pracoviště.
Mnohé červené oko je současně také bolestivé, mokré nebo kouřové. Zčervenání oka je způsobeno nastříknutím spojivkových a/nebo episklerálních cév a může indikovat zánětlivý proces nebo poruchu venózního odtoku.
Hyperemie konjunktiválních cév: nastříknutí spojivkových cév je patrné jako difuzní zčervenání veškeré bulbární a palpebrální spojivky včetně třetího víčka. Spojivkové cévy jsou v průměru úzké a značně se větvící. Šíří se k limbu a pozorujeme je jak překračují limbus a vstupují do superficiální rohovky. Konjunktivální hyperemie obvykle indikuje onemocnění vrstev oka, jako je konjunktivitídu, superficiální keratitídu apod.
Hyperemie episklerálních cév: episklerální cévy musí být rozlišeny od spojivkových, což není obvykle jednoduché. Za normálních podmínek, episklerální cévy nejsou pozorovatelné, leží pod spojivkou. Nastříknuté jsou zřetelné, tortuozní cévy, ležící pod spojivkou. Jsou silnější než spojivkové cévy a nedosahují až k limbu. Vnořují se přibližně 1-2 mm od limbu do anteriorní uvei. Nastříknutí episklerálních cév indikuje onemocnění hlubších vrstev oka, jako např. uveitídus, glaukom a stromální keratitídu.
Schéma „červeného“ oka
A. každý ulcerativní proces,by měl být léčen roztokem širokospektrých antibiotik. Obvykle současně probíhá nějaký stupeň anteriorní uveitídy, je terapie doplněna aplikací atropinu. Preparáty na bázi umělých slz mohou vhodně doplnit a stabilizovat slzný film.
B. Je mnoho příčin KCS, ale často se příčiny těžko dopátráme. Terapeuticky nahrazujeme slzy. Cyklosporin A zvyšuje produkci slz. Současně podáváme protizánětlivé látky a antibiotické kapky na potlačení sekundární infekce.
C. Episkleritída a skleritída je vzácně diagnostikovaná u malých zvířat. Nutné odlišení při nastříknutých episklerálních cévách od uveitídy a glaukomu.. U episkleritídy pupila a IOP jsou normální. Etiologie episkleritíd a skleritíd je podobná jako u lidí (autoimunitní), imunosupresiva aplikujeme lokálně i celkově. Episkleritída může být rekurentní problém.
D. Máme mnoho příčin konjunktivitíd. Nejčastější je příčina bakteriální. U koček musíme mít na paměti mikroorganismy způsobující infekci horních cest dýchacích, jako chlamidie, mykoplasmata, Herpes- a calicivirus. Konjunktivitída může být způsobena také mechanickou iritací – entropium, ektropium, diastichiasis apod. Alergická konjunktivitída je u zvířat relativně vzácná. Důležitá je mikrobiologie spojivkových stěrů, exfoliativní cytologie a v indikovaných případech konjunktivální biopsie.
UVEITIS.
Anatomie:
Uveální trakt, nebo vaskularizovaný plášť oka, obsahuje iris, pupilu, řasnaté těleso a cévnatku. Pupila je kruhovitá u psů, vertikálně eliptická u koček. Pupilární okraj je označen pigmentem. Duhovka, iris, je ve tvaru kruhu s světlejší centrální a tmavší periferní částí. U psů je obvykle hnědá, ale také vidíme bílou či modrou duhovku, u koček je většinou žlutozelená.
Řasnaté těleso může být rozděleno do dvou částí: pars plicata je položena bezprostředně posteriorně za irirs a obsahuje řasnaté výběžky, které jsou pokryty pigmentovým a nepigmentovým řasnatým epitelem, reprezentujícím vnitřní a zevní embryologický optický kalíšek. Pars plana je přechod mezi řasnatými výběžky a periferní neuroretinou. Cévnatka je posteriorní uvea. Obsahuje - od sklery po retinu – lamina fusca, suprachorioidea, vrstvu velkých cév, tapetum (v dorsální části fundu), choriokapillaris a Bruchovu membránu.
Fyziologie uveálního traktu:
Máme 4 základní funkce uveálního traktu: 1. ovlivnění vstupu světla (iris a pupila), 2. sekrece nitrooční tekutiny (řasnatý epitel), 3. akomodace (řasnaté těleso) a 4. výživa retiny (choroid). Pupila se kontrahuje v reakci na světlo. Nitrooční tekutina je produkována v součinnosti difuze, ultrafiltrace a aktivní sekrece řasnatého epitelu. Je to čirá tekutina vyplňující přední segment oka. Její refrakterní index je podobný vodě. Vstup velkých molekul do nitrooční tekutiny je limitován krevní bariérou. Epiteliální složka této bariéry obsahuje pevné spojení mezibuněčných prostor nepigmentovaného řasnatého epitelu. Endoteliální část endotel cév iris. Kontrakce svalů řasnatého tělesa způsobuje relaxaci zonul zavěšujících čočku. Na tom závisí akomodace čočky. Retina závisí na choroidu, který zabezpečuje její výživu.
Imunologie uveálního traktu:
Každý antigen může způsobit uveitídu depozicí imunitních komplexů v stěně permeabilních cév. Autoimunitní uveitída může být pozdní výsledek bakteriálně indukovaného poškození uveálního traktu. Opakovaná stimulace antigenem způsobuje rekurentní uveitídu.
Zánětlivá reakce uveálního traktu:
Inflamace uvei je výsledkem porušení krevní a retinální bariéry. Buňky a proteiny vstupují do nitrooční tekutiny, retiny a sklivce. V akutním stádiu, iris a řasnaté těleso jsou infiltrovány polymorfonukleárními leukocyty. V pozdních stádiích dominují plasmocyty a lymfocyty. V stromatu duhovky mohou persistovat perivaskulární infiltráty. Přední komora je vyplněna exudátem s lymfocyty a proteiny séra. Sraženinu vytváří konverze fibrinogenu na fibrin. Exudát může být přítomen i v sklivci. Organizování fibrinózních exudátů v přední komoře a v sklivci může vyústit v značnou devastaci vnitřních struktur oka a ve změny v morfologii a funkci. V anteriorním choroidu obvykle nacházíme buněčné infiltráty. Pozorujeme perivaskulární lymfatické infiltráty.
Klinické příznaky uveitídy:
Akutní anteriorní uveitída je velmi bolestivá. Evidentní je blapharospasmus , zvýšená lakrimace a photophobia.Spojivka je edematizovaná, nastříknutá, víčka mají oteklý vzhled. Episklera je nastříknutá, pro blefarospasmus je však obtížné ji vyšetřit. Můžeme pozorovat korneální edém a po několika dnech pak superficiální i hluboká neovaskularizace. Porušení krevní bariéry vede k mlhavému vzhledu nitrooční tekutiny s prostupem buněk a exudátu. U některých uveitíd může docházet k hemoragiím do přední komory oční. V akutních i chronických stádiích dochází k agregaci keratických precipitátů – zánětlivé buňky a fibrin na endotelu rohovky. Rubeosis iridis – neovaskularizace iris – je obvykle pozorována na hnědé ploše iris. Posteriorní synechie jsou přítomny jako adherence posteriorní části iris a anteriorní kapsuly čočky nebo jako pigmentová depozita na přední ploše čočky. Opakované stavy vedou k vzniku fokálních katarakt, které mohou progredovat k vzniku stavu, označovaném jako katarakta matura. Zánětlivé infiltráty jsou pozorovány i v sklivci. Akutní anteriorní uveitída je provázena hypotonií. IOP prokazatelně klesá. Hypotonie může přetrvávat a vést až k phthisis bulbi. Sekundární glaukom a buphthalmus je vzácným vyústěním uveitídy.
Léčba uveitídy:
Ve většině případů je etiologie uveitídy neznámá a tak nespecifická protizánětlivá a cykloplegická terapie je nutná. Pokud etiologie je nejasná, je nutno doplnit protibakteriálními látkami symptomatickou terapii. Všeobecně se terapie snaží o stabilizaci krevní bariéry a preventivní ochranu nitroočních struktur a zachránit tak vízus. Topická protizánětlivá terapie: důležité jsou topické kortikosteroidy. Penetrace rohovkou rozhoduje v průniku do přední komory oční. Prednisolon acetát či dexamethason v koncentraci 1% jsou instilovány 4-6 krát denně. Obě látky mají nejlepší penetrační schonosti. NSAIDs mohou být aplikovány topicky, samotné či v kombinaci s kortikosteroidy. Diclophenac nebo indomethacin aplikovaný 4x denně dobře kontrolují uveitídu. Topicky cyklosporin A v 1-2% koncentraci v kukuřičném oleji je v poslední době efektně používána. Systémové protizánětlivé látky jsou často nezbytné při akutních uveitídách. Dobře tolerována je perorální aplikace tablet prednisolonu v iniciální dávce 1mg/kg. Rimadyl apod. Cykloplegická terapie: mydriatická a cykloplegická terapie je velmi důležitou složkou terapie uveitídy. Atropin sulfát 1-2% je aplikován 3x denně do úplné dilatace pupily. V některých případech ciliárního spasmu lze doporučit subkonjunktivální aplikaci následující kombinace – adrenalin 0,33 mg/ml, atropin sulfát 3,30 mg/ml a cocaine chlorid 1,0 mg/ml. Intraokulární aplikace: Pokud dojde k masivní exuadaci do přední komory oční, používáme intraokulární injekci 25μg aktivátoru plasminogenu TPA, redukujícího zákal a projasňující přední komoru oční.
Etiologie uveitíd.
Etiologie uveitíd je často neznámá a to i přes pátrání včetně biochemie a serologie. V humánní medicíně asi 60% má nejasnou příčinu. V praxi malých zvířat až 80% případů je etiologicky nejasných. Následující tabulka může pomoci v orientaci v možných příčinách uveitíd:
Prognóza.
Při vyslovování prognózy musíme být vždy velmi opatrní. Uveitídy mohou být chronické a rekurentní a je nutno očekávat dlouhodobou terapii.
GLAUKOM.
Glaukom je častým důvodem slepoty psů. Incidence zasahuje 0,5% psí populace. Glaukom je klasifikován jako primární, sekundární či kongenitální. U primárního glaukomu je elevace IOP spojena s otevřeným, zúženým nebo uzavřeným drenážním úhlem nebo s různým stupněm goniodysgenesis. U sekundárního glaukomu alterace IOP vzniká jako následek uveitíd, luxace čočky, intraokulárních neoplasmat, hyphemy či disperze pigmentu. Zatímco promární glaukom postihuje psy, u koček se setkáme s sekundárním glaukomem jako následkem chronické uveitídy.
Definice. Glaukom je komplex onemocnění s zákeřným nástupem a progresivním poškozením optického nervu a neuroretiny. Je obvykle spojen s elevací IOP. Protože iniciální stádium je obvykle subklinické, zvířata jsou často předvedena v pokročilém stádiu onemocnění.
Dynamika komorového moku. Komorový mok je produkován řasnatým tělesem do zadní komory oční, odkud je pupilou šířen do přední komory oční. Zde cirkuluje a přes iridikorneální úhel se dostává do systemické cirkulace. Vyživuje čočku a posteriorní část rohovky. Elevace IOP obvykle rezultuje z inhibice odtoku komorového moku. Hypersekrece jako příčina glaukomu nebyla nikdy popsána.
Anatomie iridokorneálního úhlu. Iridokorneální úhel je položen mezi iris a rohovkou a formuje laterální okraj přední komory oční. Protože sklera překrývá rohovku v limbu, úhel nemůže být pozorován přímo. Pouze u koček to lze, protože mají hlubokou přední komoru oční. U psů lze doporučit k vyšetření úhlu gonioskopickou čočku. Gonioskopie umožňuje vizualizaci úhlu a ligamentum pectinatum s trabekulami vedoucími od iris k pigmentovým buňkám – Schwalbeho linie. Trabekul je několik řad. Mezi nimi jsou prostory – Fontana. Iridokorneální a korneosklerální trabekulární pleteň nelze vidět gonioskopicky. Šíře úhlu může indikovat šíři řasnaté štěrbiny – prostoru. Limbální pigmentace formuje zevní pigmentové proužky úhlu.
Klinické příznaky glaukomu.
Akutní glaukom.
bolestivost blefarospasmus, enoftalmus, prolaps třetího víčka
zarudnutí dilatace episklerálních cév redukcí venózního odtoku
zakalení korneální edém vzniklý poškozením endotelu rohovky
mydriáza paralýzou m. sphyncter při IOP nad 40mm Hg
elevace IOP palpace tvrdého bulbu, lépe tonometrie Schiotzovým tonometrem či aplaneční metodou
slepota elevace IOP způsobuje poškození axonů retinálních gangliových buněk. V iniciálním stádiu to může být reverzibilní. Po 36-48 hodinám degenerace axonů je slepota ireverzibilní.
Chronický glaukom.
Zvětšení bulbu – buphthalmus. U mladých zvířat se bulbus zvětší relativně brzo, zatímco u starších zvířat to může trvat i několik týdnů. Buftalmický bulbus není obvykle příliš bolestivý, zvířata postižena chronickým glaukome jsou spíše letargická. Pozorujeme permanentní dilataci episklerálních cév a to i tehdy, když se IOP vrátí k normálu. Poškození Descemetovy membrány, nazvané Haabovy strie pozorujeme jako bělavé změny na rohovce. Přetrvává mydriáza. Zvětšení bulbu vede často k sekundární luxaci čočky. V tomto stádiu je retina obvykle degenerovaná a optický nerv atrofuje.
Diagnóza.
Glaukom je indikován často klinickými změnami. Diagnóza je stanovena tonometrií, použitím Schiotzova tonometru či aplanační tonometrií.
Tonometrie.
Digitální tonometrie není spolehlivá a preferujeme přístrojové tonometry. Schiotzův tonometr je nepříliš drahý, spolehlivý a relativně jednoduchý v použití. Fyzilogické hodnoty u malých zvířat jsou mezi 10 a 25 mmHg nebo 7 až 3 jednotkami stupnice při použití závaží 5,5 gr. Elektronické tonometry mají jednodušší použití a obvykle jsou více precizní, ale jejich vysoká cena omezuje jejich použití jen na specializovaná pracoviště.
Gonioskopie.
Glaukom je v začátku unilaterální onemocnění. Protože se k nám zvířata dostanou často až v pokročilých stádiích, je těžké zjistit příčinu onemocnění. Opatrné vyšetření postiženého bulbu může odhalit příznaky primárního glaukomu. K tomu slouží gonioskopie, protože primární glaukom je často spojen s zúženým úhlem či dysplastickým ligamentum pectinatum. Jestliže nemáme možnost gonioskopie, postižené oko by mělo být vyšetřeno tonometricky v pravidelných intervalech a léčeno profylakticky.
Terapie.
Urgentní terapie akutního glaukomu.
Rapidní redukci IOP dosáhneme použitím infuze mannitolu 1-2 gr/kg iv. Markantní redukci IOP zaznamenáme do 45 minut. Zároveň topicky aplikujeme každé 4-6 hodin 1% kapky pilokarpinu. To může zvýšit odtok komorového moku.Jeho produkci inhibují inhibitory carboanhydrázy. Produkce komorového moku je regulována tímto enzymem a inhibice může signifikantně redukovat IOP. Tyto inhibitory aplikujeme celkově (dichlorphenamid, acetazolamid, methazolamid) či topicky (dorzolamid). Po 24 hodinách: mannitol nelze podávat dlouhodobě ze zřejmých důvodů. IOP musí být kontrolován medikamentózně, nebo častěji chirurgicky. Terapie glaukomu je frustrující a většinou neúspěšná.
Medikamentózní terapie.
- dichlorphenamid (Oratrol) 2,5-5mg/kg 2x denně per os
- pilokarpin 1%, 1kapka 3x denně
- dorzolamid (Trusopt) 1 kapka 2-3x denně
- lantanosrost (Xalatan) 1 kapka denně večer
- dipivefrin (Diopine) 1 kapka 2-3x denně
Tyto látka ať samotné či v kombinaci mohou redukovat IOP snížením produkce komorového moku a zvýšením jeho odtoku. Jestliže se nedaří IOP dostat pod hranici 25mm Hg, je indikována chirurgická terapie.
Chirurgická terapie.
Fistulační terapie. Trepanace sklery s vytvořením odtoku pro komorový mok je obvykle neúspěšná, protože se fistuly v několika týdnech uzavírají.
Gonioimplantáty. Silikonové trubičky s nebo bez membrán jsou implantovány za účelem zvýšení odtoku komorového moku. Jejich použití brání časté ucpání fibrinem či fibróza filtračního zařízení.
Cyklokryoterapie. Cyklodestrukce řasnatého tělesa může úspěšně redukovat IOP po dlouhou dobu. Procedůru můžeme opakovat. Možnou komplikací je ablace retiny.
Laser. Destrukce řasnatého tělesa laserem je v poslední době používána ve veterinární medicíně. Je poměrně úspěšná, ačkoliv proceduru je nutno opakovat.
Terapie sekundárního glaukomu.Jestliže luxace čočky způsobí glaukom, čočku je nutno vyjmout co nejrychleji to jde. Pokud příčinou je intraokulární neoplazma, je nutno bezodkladně provést enukleaci bulbu. Glaukom způsobený uveitídou je těžké zvládnout. Pak používáme kombinaci redukce IOP a protizánětlivých látek.
Terapie chronického glaukomu.
Enukleace je metoda volby pro slepé oko postižení alterací IOP. Jako alternativa přichází do úvahy eviscerace a implantace silikonové protézy z ryze kosmetických důvodů. Intravitreální aplikace gentamycinu je alternativní zničení řasnatého tělesa a tak redukce IOP.
