Kerl M. A. Diabetic Ketoacidosis: Treatment Recommendations. Comp Cont Edu 2001;23(4):330-339.
Diabetická ketoacidóza (DKA) je závažnou hormonální poruchou vyžadující intenzivní péči. Mohou se vyskytnout různé, potenciálně život ohrožující dysbalance elektrolytů a tekutin. K úspěšnému zvládnutí je nezbytné sestavit postup pro normalizaci acidobazické rovnováhy, deplece tekutin a mnohočetných elektrolytových abnormalit. K manipulaci hyperglykemie a hyperketonemie lze použít několik možností podávání inzulinu.
Častý monitoring pacienta a vhodné přizpůsobování léčby podle odezvy pacienta umožňuje klinikovi měnit terapeutický postup tak, aby byly adekvátně řešeny měnící se potřeby pacienta. Práce shrnuje terapeutické možnosti DKA, zahrnující náhradu tekutin a elektrolytů, úpravu ABR a inzulinovou terapii. Pacienti s DM a ketonurií, kteří přijímají tekutiny a krmivo a nezvracejí, mohou být schopni konzervativnější léčby.
Základní terapeutické úvahy: Veškeré zákroky (i. v. aplikace tekutin, léků, odběry vzorků krve) usnadní zavedení nitrožilní kanyly nebo permanentního jugulárního katétru. V případě konstantní infuze jsou nutné dvě kanyly. U řady pacientů je konstantní infuze nezbytná, a jejich klinický stav se proto může rapidně zhoršit, jestliže dojde k náhlé hypoglykemii nebo změnám hladin elektrolytů. Tito pacienti vyžadují 24hodinový monitoring.
Výběr intravenózních tekutin: Cílem fluidní terapie je především doplnění objemu tekutin, rehydratace, a korekce hyponatremie a hypochloremie. Intravenózní podání tekutin také zvětšením objemu krve snižuje glykemii a zvýšením glomerulární filtrace roste renální exkrece glukózy. Z krystaloidů jsou vhodné zejména fyziologický roztok a laktátovaný Ringerův roztok.
Hyponatremie: Roztokem volby pro doplnění deficitu sodíku je fyziologický roztok. Zpočátku je lepší vyhnout se podání hypotonických roztoků (0,45 % NaCl), protože rychlé změny osmolality krve mohou podpořit vznik edému mozku a následné koma. Roztok 0,45% NaCl + 2,5% glukózy působí v době podání jako izotonický, ale vzhledem k metabolizaci glukózy se rychle stává hypotonickým.
Množství a způsob podání: Dávka tekutin by měla být vypočítána tak, aby zahrnovala požadavky na udržovací roztoky (55 - 65 ml/kg/den), stupeň dehydratace a současné ztráty zvracením nebo průjmem. Dávka udržovacích roztoků by měla být podána během 24 hodin. Výpočet objemu roztoků nutného ke korekci dehydratace je založen na odhadu procenta dehydratace podle klinických parametrů; toto množství by mělo být podáno během 12 - 24 hodin, a mělo by být přidáno k objemu udržovacích roztoků. Měly by být odhadnuty také současné ztráty zvracením a/nebo průjmem a přidány k vypočtenému objemu doplňovaných tekutin.
Hypokalemie: Je nejčastější elektrolytovou dybalancí spojenou s DKA. Klinické příznaky zahrnují slabost, ventroflexi krku u koček, arytmie a/nebo selhání dýchacích svalů. Používá se chlorid draselný, který by měl být přidán k intravenózně podávaným roztokům, rychlost infuze by neměla překročit 0,5 mEq/kg/hod. Hladina draslíku by měla být změřena opět po 6 - 8 hodinách. Progrese hypokalemie může být podporována podáváním infuzí a inzulinu.
Abnormality ostatních elektrolytů korigujeme roztoky, které je obsahují nebo ke kterým je přidáme (hypofosfatemie, hypomagnezemie).
ABR: Metabolická acidóza (MAC) se rozvíjí následkem ketoacidózy a laktátové acidózy. U většiny pacientů dochází ke zlepšení stavu MAC po podání inzulinu potlačujícího ketogenezi a i. v. aplikaci tekutin korigujících dehydrataci. Podávání bikarbonátu u DKA zůstává kontroverzní (paradoxní acidóza CNS, koma, úhyn). Terapie bikarbonátem může být zvážena u pacientů s pH krve
Inzulin: Inzulin snižuje glykemii, inhibuje ketogenezi, jeho neadekvátní aplikace může vést k život ohrožujícím komplikacím jako je hypoglykemie, hypokalemie a náhlé změny osmolality. Použit by měl být pouze krátkodobě působící inzulin, který lze aplikovat i. v., i. m. nebo s. c. Jakmile je dosaženo stabilizace pacienta, lze pro dlouhodobý management DM používat intermediární inzulin s delším účinkem. Ve veterinární literatuře jsou pro léčbu inzulinem popisovány tři základní protokoly:
1) konstantní i. v. infuze,
2) i. m. aplikace 1x /h,
3) i. m. aplikace každých 4 - 6 hodin.
Všechny protokoly jsou podobné v tom, že využívají krátkodobě působící inzulin; jakmile glykemie klesne pod 13,75 mmol/l, je započato s intravenózní infuzí 2,5 - 5% glukózy; opakovaně je monitorován aktuální stav pacienta a jeho odpověď na léčbu; po zlepšení klinického stavu a zástavě ketogeneze je pro dlouhodobý management využíván intermediární inzulin.
Monitoring pacienta se odvíjí od odpovědi pacienta na léčbu a zahrnuje měření glykemie, opakované stanovení hladin elektrolytů a krevních plynů, hematokritu a stavu hydratace.
Prognóza: DKA zůstává ve veterinární i v humánní medicíně závažným stavem s opatrnou prognózou. V popisovaných studiích je udáván během počáteční diagnostiky úhyn nebo eutanazie u 29 % psů a 26 % koček s DM nebo DKA. Pacienti s DKA mají často souběžné onemocnění (pankreatitidu, nefropatii), což snižuje šance na úspěšnou léčbu. Někteří klienti zvolí eutanazii s ohledem na závažnost DKA a následnou dlouhodobou terapii.
MVDr. Martin Sosnar
