L. LEXMAULOVÁ
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2002;52:330-332
SOUHRN
Lexmaulová L. Použití Alaptidu® při léčbě ran u malých zvířat. Veterinářství 2002;52:330-332.
Hojení ran probíhá v několika fázích, tomu musí odpovídat postup při jejich ošetřování. Ve fázi čištění rány je vhodné použít 0,5% roztok hypermanganu, pro podporu granulace a epitelizace lze použít koncentrovaný roztok hypermanganu, pro podporu epitalizace je možné použít peruánský balzám. Důležité je omezení traumatizace rány ve všech fázích jejího hojení. V práci jsme ověřovali na třech klinických případech možnost použití přípravku Alaptid ve druhé fázi hojení rány a srovnávali postup hojení rány ošetřované koncentrovaným hypermanganem a Alaptidem. Rány hojené aplikací Alaptidu měly jemně granulární povrch a výrazný epitelizační lem, zatímco rány hojené hypermanganem jevily místy příznaky hypergranulace. Alaptid zabraňoval přilnutí krytu k povrchu rány, proto nedocházelo k nadměrné traumatizaci a povrch rány po celou dobu aplikace masti zůstával mírně vlhký. Rány hojené hypermanganem nadměrně vysychaly a při každém převazu docházelo k silnému krvácení. Před aplikací Alaptidu je však nutné rány dokonale vyčistit.
Rány jsou poměrně častým problémem, se kterým se setkáváme v naší praxi. Vznikají působením mechanických (řezné, tržné, bodné, sečné, střelné, kousné a odřeniny), chemických (poleptání) a termických (popáleniny, omrzliny) vlivů.2 Zvláštní skupinu tvoří vředy, které jsou následkem poruch vnitřního prostředí (např. diabetes melitus).1,2.
Pro hojení rány má velký význam stupeň kontaminace cizorodým materiálem a bakteriemi, rozsah poškození tkání, stav organismu (stáří, jiná onemocnění), výživa a samotné ošetřování rány.3 Povrchové rány (postihující pouze epidermis) bez kontaminace se hojí rychle a bez tvorby jizvy (regenerace), rány většího rozsahu nebo rány kontaminované se hojí nejprve tvorbou granulační tkáně, která se pak transformuje v jizvu (reparace).2
Hojení všech ran probíhá v několika fázích, jejichž délka a průběh závisí především na typu rány a na stupni kontaminace.
První fáze hojení rány je fáze zánětlivá a exsudativní, kdy dochází k zástavě krvácení a vyčištění rány.2-6 Teprve po vyčištění rány je možná tvorba granulační tkáně.
Ve druhé - proliferační fázi dochází tvorbou nových kapilár a migrací fibroblastů do místa defektu2 ke vzniku granulační tkáně, která vyplní defekt a přemění se ve tkáň jizvy. Zdravá granulační tkáň má lososově růžovou barvu a vlhký, jemně zrnitý vzhled bez povlaků. Houbovitá tkáň žlutavého či modravého vzhledu s povlaky je projevem nekvalitního stagnujícího hojení.2 Přítomnost cizích těles, bakterií, buněčného detritu a hematomů v ráně2,3,6 tento proces brzdí.
Třetí fáze je fází diferenciace a přestavby.2-6 Regenerují pouze malé defekty, u kterých nedošlo k poškození buněk bazální vrstvy.2 Větší defekty se hojí reepitelizací,2 jejímž výsledkem je neplnohodnotná tkáň chudá na cévy, žlázy, chlupové folikuly a nervová zakončení (jizva).
Z kvantitativního hlediska můžeme hojení ran rozdělit na:
1. Hojení per primam intentionem - hojení s minimální tvorbou jizvy.
2. Primární odložené hojení - může probíhat u ran s přítomností infekce. Ránu hojíme jako otevřenou, a pokud nedojde k rozvoji infekce, můžeme ji mezi 4. a 7. dnem uzavřít suturou.
3. Hojení per secundam intentionem - v tomto případě dochází k tvorbě granulační tkáně.
4. Regenerace je možná, jen když nedojde k porušení buněk bazální vrstvy epidermis.2-6
5. Chronický průběh hojení rány delší než 8 týdnů se týká ran s rozsáhlou destrukcí tkáně nebo ran vzniklých v důsledku jiného onemocnění (např. diabetu).
Pro příznivý průběh hojení ran je důležité jejich důsledné ošetřování. V první fázi musíme důkladně očistit okolí rány (ostříhat srst, odstranit nečistoty). Poté z rány odstraníme hrubé nečistoty, nekrotickou a silně poškozenou tkáň a provedeme důkladnou laváž rány Ringerovým nebo fyziologickým roztokem (lze použít i slabý světle růžový roztok hypermanganu, 0,05% chlorhexidin nebo 0,01 - 1% povidon-jodid), minimální objem činí 500 ml (20 - 50ml stříkačkou přes jehlu velikosti 19G). Tím dosáhneme výrazného snížení počtu bakterií v ráně. Měli bychom se vyvarovat aplikace alkoholu, peroxidu vodíku, mastí a pudrů přímo do rány.2-6
Po předchozí očistě rány a jejího okolí musíme zrevidovat přítomnost ranných kapes, případně provést kontraincize a drenáž rány tak, aby byl zajištěn dobrý odtok ranného sekretu. Čerstvé nekontaminované rány můžeme uzavřít suturou.
Opatrně musíme postupovat u velmi hlubokých a penetrujících poranění. V případě komunikace s tělními dutinami, klouby a synoviálními útvary je nutno zkontrolovat stav vnitřních struktur a obnovit celistvost jejich stěny (týká se hlavně hrudní či břišní stěny).3,5,6
Pro závažnější zákroky (revize hrudní a břišní dutiny, plastika hrudní či břišní stěny) je nutná celková anestezie (kombinace anestetik volíme dle celkového zdravotního stavu pacienta a charakteru zákroku).
Pro důkladný debridement (odstranění nekrotické, silně poškozené tkáně, popřípadě cizích těles z rány) nebo suturu jsou vhodná analgetika (butorfanol) v kombinaci se sedativy (medetomidin) nebo krátkodobě působící anestetika (propofol).
V dalších dnech provádíme laváž a případný debridement rány 2 - 3x denně dle intenzity sekrece rány (neplatí pro rány kompletně uzavřené suturou). Ke krytí rány používáme ve fázi exsudativní savé materiály nebo můžeme zvolit metodu vlhkého hojení rány a používat kryty umožňující kontinuální vyplachování rány, např. TenderWet aktivovaný Ringerovým roztokem.1,2,5 Pokud dochází k hromadění sekretu a nekrotických částí v ráně, proces hojení rány je narušen.
Podle potřeby doplňujeme lokální ošetřování rány celkovou aplikací antibiotik a infuzní terapií.
V proliferativní fázi musíme postupovat šetrně při ošetřování rány, protože granulační tkáň je málo odolná vůči mechanickým vlivům. Pokud granulační tkáň vykazuje příznaky špatného nebo stagnujícího hojení (šedá barva, přítomnost povlaků), musíme prověřit ránu z hlediska přítomnosti cizích těles, infekce či nekrotické tkáně.2
Granulaci a epitelizaci rány můžeme podpořit vytvořením vhodného mikroklimatu v ráně. Při vlhké metodě hojení ran používáme speciální krytí umožňující kontinuální vyplachování rány (TenderWet) nebo vytvářející optimální mikroklima pro hojení ran (Hydrosorb).1,2,5 Další možností je přímá stimulace proliferace buněk podáním hypermanganu nebo alaptidu, na podporu epitelizace můžeme použít také peruánský balzám, Billrothovu mast nebo také alaptid.
Účinná látka alaptid je dostupná ve formě 2% masti v preparátu Alaptid. Jde o spirocyklický synteticky připravený dipeptid, který stimuluje růst granulační tkáně, urychluje epitelizační proces a průběh hojení ran. Experimentálně i klinickými zkouškami nebyla při jeho aplikaci prokázána lokální ani celková toxicita. Kancerogenní a teratogenní vliv alaptidu rovněž nebyl prokázán, proto jej můžeme použít i u březích a kojících zvířat. Při aplikaci na neporušenou kůži je prostup alaptidu kvantitativně nulový, ale po jeho přímém podání do otevřené rány je absorpce do krevního a lymfatického oběhu vyšší. Po proniknutí do krve je distribuován do celého cévního řečiště, když se dostane zpět do kapilár, začne prostřednictvím difuze a filtrace pronikat do okolních tkání. Jeho vazba na plazmatické bílkoviny je nízká, je odolný i vůči působení peptidáz. Z 90 % je vylučován v nezměněné podobě ledvinami. Aplikuje se na povrch rány 2 - 3x denně, případně 1x denně při použití krycího obvazu až do vyhojení rány. Pro podporu epitelizace lze použít peruánský balzám nebo Billrothovu mast (tyto přípravky aplikujeme až po vyplnění defektu granulační tkání).
Po celou dobu hojení je nutné zabránit traumatizaci rány.
Popis klinických případů
Případ č. 1: Pes, kříženec, stáří 1 rok, samčího pohlaví, 10 kg.
Pes byl na naše pracoviště přiveden s rozsáhlým, několik dnů starým kousným poraněním. Byl ve velice špatném stavu (vlhká gangréna ran spojená se sepsí). Pacient měl několik menších ran na pravé straně krku, četné drobné ranky na celém trupu a v kaudální části břicha byla velmi hluboká rána asi 15 cm dlouhá. Rána přecházela na mediální plochu pravého stehna až ke kolenu. Na laterální ploše levého stehna byla rána v rozsahu 10 x 9 cm. Všechny rány byly silně infikované a hnilobně zapáchaly.
V první fázi byl proveden důkladný chirurgický debridement s drenáží ran a laváží vlažným 0,5% roztokem hypermanganu, na zbytky silně změněné tkáně jsme aplikovali koncentrovaný roztok hypermanganu. Ošetření bylo provedeno v celkové anestezii kombinací buprenorfinu (Temgesic) a propofolu (Propofol Abbott). Tento postup jsme zopakovali 3x během pěti dní. Mimo to byla 3x denně prováděna masivní laváž vlažným 0,5% roztokem hypermanganu. Analgezie byla udržována aplikací buprenorfinu 10 mikrogramů/kg po 8 hodinách. Současně byl celkově aplikován enrofloxacin 5 mg/kg (Baytril 5%) po 12 hodinách a amoxicilin klavulanát 22 mg/kg (Synulox inj., tbl.) po 12 hodinách spolu s intenzivní infuzní terapií.
Během čtyř dní došlo k výraznému zlepšení celkového stavu pacienta, pes začal přijímat krmivo (byla použita Pedigree concentration diet ad libitum). V okamžiku, kdy pes začal přijímat krmivo, jsme přerušili infuzní terapii. Po sedmi dnech byly rány čisté a granulující. I nadále byly rány 3x denně vyplachovány 0,5% ředěným roztokem hypermanganu. Po vyčištění jsme na ránu na laterální ploše levého stehna začali aplikovat přípravek Alaptid, na ostatní rány jsme používali koncentrovaný roztok hypermanganu. Během několika dní byl patrný rozdíl v hojení mezi ránou hojenou Alaptidem a hypermanganem. Rána hojená aplikací Alaptidu měla jemně granulární povrch a výrazný epitelizační lem, zatímco rány hojené hypermanganem jevily místy příznaky hypergranulace. Devátý den byl u všech ran patrný epitelizační lem. Nosné médium Alaptidu zabraňovalo přilnutí krytu k povrchu rány, proto nedocházelo k nadměrné traumatizaci rány, její povrch po celou dobu aplikace masti zůstával mírně vlhký, lesklý a mírně granulární. U rány ošetřované hypermanganem docházelo k nadměrnému vysychání rány, její povrch byl silně hrbolatý s hypergranulacemi, navíc při každém převazu docházelo k silnému krvácení. Po vyplnění plošného defektu byl na rány léčené hypermanganem aplikován peruánský balzám. Na ránu na levém stehně byl aplikován Alaptid až do jejího úplného vyhojení. Hojení všech ran probíhalo bez komplikací a po šesti týdnech byly rány kompletně zhojeny. Antibiotika byla aplikována pouze během prvních 16 dnů.
Případ č. 2: Papillon, fena, stáří 2 roky, hmotnost 4 kg.
Fena utrpěla rozsáhlou tržně zhmožděnou ránu zasahující z mediální plochy stehna přes kraniomediální plochu bérce až na metatarzus levé pánevní končetiny s otevřenou zlomeninou mediálního maleolu a poraněním mediálního kolaterálního vazu. Toto poranění vzniklo jako následek autoúrazu.
Pacient byl uveden do celkové anestezie kombinací medetomidin 10 g/kg (Domitor), butorfanol 0,2 mg/kg (Beforal) a propofol 1,5 mg/kg (Propofol Abbott), anestezie byla udržována reaplikací propofolu. Bylo provedeno důkladné očištění okolí rány, odstranění nekrotických a silně poškozených tkání a nečistot, k výplachu rány jsme použili 500 ml vlažného fyziologického roztoku. Pak jsme provedli rekonstrukci mediálního kolaterálního vazu vláknem Prolene 2/0, suturu podkoží PDS 3/0 v proximální části rány ve dvou vrstvách, v oblasti bérce, tarzu a metatarzu v jedné vrstvě. K sutuře kůže byl použit Ethilon 3/0. V distální části rány byla výraznější ztráta tkání, která bránila kompletnímu uzavření rány suturou, proto jsme do rány zavedli Penrose drén. Celkově byl aplikován amoxicilin klavulanát 20 mg/kg (Synulox inj., tbl.) po 12 hodinách.
Třetí den došlo k částečné nekrotizaci kůže v oblasti bérce a tarzu. Nekrotická tkáň a drén byly odstraněny a rána byla hojena per secundam intentionem. V prvních dnech byla rána 2x denně vyplachována vlažným 0,5% roztokem hypermanganu. Po vyčištění rány po 4 dnech byl na ránu aplikován Alaptid 1x denně a krycí obvaz. Hojení rány probíhalo bez komplikací, granulační tkáň byla hladká bez hypergranulací. Po čtyřech dnech se objevil epitelizační lem. Za čtyři týdny byla rána kompletně zhojena.
Případ č. 3: Americký kokr, pes, stáří 10 měsíců, hmotnost 15 kg.
Pes byl přiveden 10 dní po autoúrazu, při kterém utrpěl zlomeninu pánve, luxaci pravého lokte a těžké pohmožděniny (na třech místech) v oblasti levé lopatky a paže. Nad pohmožděninami byly silné krusty, které velmi pevně lpěly na spodině a nebylo možné je ihned odstranit. Proto jsme první čtyři dny aplikovali lokálně mast s neomycin-bacitracinem (Framykoin) a postupně jsme odstraňovali krusty a oplachovali ránu Ringerovým roztokem. Pod krustami docházelo k silné secernaci ran. Po pěti dnech ošetřování byly rány poměrně čisté s nepatrnými zbytky krust. Další dny jsme pokračovali v oplachování ran Ringerovým roztokem, proximálně uloženou ránu jsme hojili vlhkou cestou použitím speciálního krytí, které v první fázi hojení umožňovalo kontinuální vyplachování rány. Jednou denně jsme prováděli převaz s použitím TenderWetu napuštěného Ringerovým roztokem po dobu pěti dnů, po vyčištění rány jsme ránu kryli obvazovým materiálem Hydrosorb, který je semipermeabilní a navazuje na sebe sekrety vznikající v ráně, zabraňuje vysychání rány a vytváří tak vhodné podmínky pro granulaci a epitelizaci. Na ránu uloženou ve střední části jsme používali roztoky hypermanganu v různých koncentracích podle fáze hojení rány, nejprve jsme ránu 2x denně oplachovali 0,5% roztokem hypermanganu, po jejím vyčištění jsme 3x denně aplikovali koncentrovaný roztok hypermanganu. Distální ránu jsme léčili přípravkem Alaptid. Všechny tři rány se hojily dobře. Rána hojená hypermanganem vykazovala mírné hypergranulace. V ráně hojené alaptidem se zpočátku místy objevila méně kvalitní granulační tkáň, ale během dalších tří dnů došlo k úplnému vyčištění rány a vyplnění defektu kvalitní granulační tkání. Po deseti dnech měly všechny rány po obvodu epitelizační lem. Střední a distální rány byly zhojeny za pět týdnů od vzniku, dorzální rána se hojila o týden déle, protože byla asi 4x větší. Během prvních 14 dnů byl celkově aplikován amoxicilin klavulanát v dávce 20 mg/kg (Synulox inj., tbl.) po 12 hodinách.
Zhodnocení a závěr
Alaptid je preparát vhodný k ošetřování vyčištěné granulující a epitelizující rány. Jeho použití může navázat na předchozí ošetřování rány 0,5% roztokem hypermanganu nebo krycími materiály TenderWet. Pokud bychom použili Alaptid do nevyčištěné nebo infikované rány, mohlo by dojít ke zpomalení procesu hojení, protože Alaptid neobsahuje antibiotikum a jeho masťový základ by mohl narušit odtok sekretů z rány a tím zvýšit koncentraci bakterií. V tomto prostředí se pak nemůže uplatnit příznivý účinek Alaptidu. Ze stejného důvodu bychom Alaptid neměli aplikovat do hlubokých píštělí a ranných kapes. Tomu odpovídá zjištění, že u pacienta č. 3, kde byl Alaptid aplikován do ne zcela vyčištěné rány, došlo ke zhoršení hojení, které se však upravilo během několika dní.
Pokud srovnáme účinek Alaptidu a koncentrovaného roztoku hypermanganu, nebyl pozorován výraznější rozdíl v časovém nástupu epitelizace a celkové délce hojení ran u jednotlivých pacientů. Velkou výhodou Alaptidu však je, že nedochází k nadměrnému vysychání rány, tvorbě hypergranulací a přilnutí krytu k povrchu rány. Tím zmírníme traumatizaci rány při výměně obvazu a zvýšíme komfort pacienta. Po celou dobu hojení rány je třeba zabránit traumatizaci rány pacientem.
Literatura:
1. Gericke A., Švestková S. Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosum. Veverská Bitýška; Hartmann Rico, 2000:26- 46.
2. Günther G., Švestková S., Gericke A., Rietzsch H., Tautenhahn J. Kompendium ran a jejich ošetřování. Veverská Bitýška; Hartmann Rico, 1999:123.
3. King L., Hammond R. Manual of canine and feline emergency and critical care. Shurdingtin; BSAVA, 1999:191-198.
4. Mezerová J., Žert Z. Rány u koní. Brno; ČHS, 1996:1-101.
5. Nečas A., Mezerová J., Raušer P. Obecná chirurgie. In: Svoboda M., Senior D. F., Doubek J., Klimeš J: Nemoci psa a kočky - I. díl. Brno; ČAVLMZ, 2000:163-193.
6. Slatter D. Textbook of small animal surgery. Philadelphia; W.B.Saunders, 1993:53-60.
Adresa autora:
MVDr. Leona Raušerová
Klinika chorob malých zvířat FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
e-mail: rauserp@vfu.cz
Komletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2002;52:330-332.
