Pupeční kýly u hříbat a jejich komplikace

J. MEZEROVÁ
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2002;52:313-316

SOUHRN
Mezerová J. Pupeční kýly u hříbat a jejich komplikace. Veterinářství 2002;52:313-316.
Práce popisuje klinické symptomy, diagnostiku, terapii a komplikace pupečních kýl u hříbat. Zvláštní pozornost je věnována otevřené herniorafii, kterou autorka považuje za nejspolehlivější chirurgickou metodu.

SUMMARY
Mezerová J. Pupeční kýly u hříbat a jejich komplikace. Veterinářstí 2002;52:313-316.
The clinical signs, diagnostics, treatment and complications of umbilical hernias are described in the article. Special attention is paid to open herniorrhaphy. This technique is the preferred and the safest surgery method.

Ošetření pupeční kýly u hříbat je poměrně častou příčinou chirurgické intervence v terénní zvěrolékařské praxi. Zatímco operace menších hernií jsou většinou žádány pouze z kosmetických důvodů, větší kýly se mohou komplikovat inkarcerací střeva, vznikem enterokutánní píštěle či formací abscesu, a tak zhoršovat celkový zdravotní stav pacienta nebo dokonce ohrožovat jeho život.^1-3 Léčba nekomplikovaných hernií je u hříbat snadno proveditelná v terénních podmínkách, nevyžaduje hipiatrickou specializaci a odborná literatura uvádí řadu chirurgických i nechirurgických metod.^1-3
Zohlednění faktorů, které přispívají k umbilikální herniaci, je důležité pro stanovení diagnózy i pro volbu optimálního způsobu ošetření. K predisponujícím faktorům patří selhání normálního vývoje a uzávěru pupku, manuální poškození pupečního provazce, jeho nesprávné ligování nebo nepřiměřené nápinky.¹ Pupeční kýla je považována za druhý nejběžnější kongenitální defekt a současně představuje nejčastější typ hernie u koně.^1,2
Většina z umbilikálních hernií hříbat je malá, snadno reponovatelná a nevede ke klinickým symptomům onemocnění. Kýlní branky, které mají průměr menší než 2 až 3 cm, se během prvních 6 až 12 měsíců života často uzavřou spontánně, a hernie proto nevyžadují chirurgickou intervenci. Jediným opatřením, které by měl majitel koně dodržovat, je jejich denní pozorování a případná manuální repozice. Pokud se tyto kýly do 6 - 12 měsíců nevyřeší spontánně nebo konzervativní léčbou, doporučuje se chirurgická terapie. U kýl, které mají průměr kýlního prstence větší než 5 cm, není jejich spontánní uzavření pravděpodobné a je nutno počítat s včasným operativním ošetřením.^1-3 Na naší klinice považujeme v těchto případech za optimální věk pro chirurgický zákrok stáří 4 - 8 měsíců, v kterém hříbata už dobře tolerují celkovou anestezii a mají dostatečně pevnou břišní stěnu. Dosud nízká hmotnost je navíc spojena s podstatně menší spotřebou léčiv a tak nižšími náklady na operaci ve srovnání s dospělými koňmi.
Komplikace pupečních kýl jsou poměrně vzácné a reprezentují je zejména inkarcerace střeva a enterokutánní píštěle.^4-6 K uskřinutí střeva v umbilikální hernii dochází podle literárních údajů jen u 2 - 10 % případů a postiženo může být nejenom tenké střevo, ale také ventrální kolon nebo cékum.⁷ Enterokutánní píštěle se obvykle vyvíjejí u koní, u nichž nedojde k inkarceraci celé střevní kličky, ale pouze části jedné intestinální stěny (tzv. Richterova nebo parietální hernie). Následkem je komprese postiženého střevního úseku a příslušných krevních cév. Akumulací intestinálního obsahu se zvyšuje intraluminální tlak ve střevě a prohlubuje narušení cirkulace. Ve většině případů způsobuje venózní kongesce krvácení, edém a adheze střevní stěny s vnitřním kýlním vakem. Při vážné ischemii intestinální stěna i vnitřní kýlní vak nekrotizují, střevní obsah proniká nejdříve do podkoží a po odumření vnějšího kýlního vaku vzniká enterokutánní píštěl.^5,7

Klinické symptomy a diagnóza
Reponovatelné pupeční kýly lze snadno rozpoznat adspekcí a palpací a nejsou provázeny alterací celkového zdravotního stavu. Dojde-li ke strangulaci střevní kličky, kýlní vak se zvětšuje a mění se konzistence jeho obsahu, který se stává nereponovatelným. Palpace je spojena s bolestí. Projevy kolikových bolestí, zvýšená tepová i dechová frekvence, narušená střevní peristaltika i další symptomy odpovídají rozvíjejícímu se ileóznímu stavu.^1,7 Parietální hernie, při kterých je antimezenteriální okraj střeva inkarcerován, ale střevní lumen zůstává průchodné, mohou být spojeny jak s akutními kolikovými bolestmi, tak s intermitentními a během několika dnů progredujícími symptomy. Edém ventrální břišní stěny signalizuje infekci spojenou s postupující nekrózou uskřinuté intestinální stěny. Také koně s enterokutánní píštělí se vyznačují výrazným otokem v okolí pupku, který je navíc provázen prosakováním střevního obsahu. Tento stav je pozorován po dobu několika dní i týdnů a nemusí být doprovázen alterací celkového zdravotního stavu. Jeho narušení bývá u chronických případů vyvoláno elektrolytovou imbalancí.⁵
Digitální palpace hernie se používá k určení velikosti a tvaru kýlní branky, obsahu kýlního vaku a posouzení tkáně obklopující kýlní prstenec. Ultrasonografické vyšetření napomáhá zhodnotit umbilikální oblast u problematických pacientů (inkarcerované hernie doprovázené výrazným edémem). Používá se 7,5 MHz lineární sonda, pomocí níž lze identifikovat jak defekt v břišní stěně, tak posoudit obsah zduření.⁶
Diferenciální diagnóza zahrnuje umbilikální abscedaci, ventrální herniaci, hematom a lokální omfalitidu.^1-3

Terapie
Konzervativní řešení nekomplikovaných pupečních kýl spočívá v lokální aplikaci dráždivých látek nebo v použití kýlních svorek. Zánět abdominální stěny, který obě techniky vyvolávají, indukuje infiltraci fibroblastů a uzavření kýlní branky depozicí fibrózní pojivové tkáně. Tyto dnes spíše zavrhované metody jsou dostatečně popsány ve starších učebnicích. Jsou spojeny se značným procentem komplikací a absolutně kontraindikovány u zvířat s nereponovatelnými herniemi či lokálními příznaky zánětu.^3,8,9
Chirurgická korekce pupečních kýl může být provedena použitím otevřené nebo uzavřené techniky.
Uzavřená herniorafie:^1,3,4,8 Tzv. uzavřená metoda zabraňuje expozici abdominálních orgánů, protože není spojena s otevřením peritoneální dutiny. Jelikož kýlní obsah nelze zrevidovat, je použitelná pouze u koní s nekomplikovanou reponovatelnou hernií. Zákrok je dobře proveditelný v terénních podmínkách v celkové injekční anestezii na pacientovi ležícím ve hřbetní poloze. Nezbytná je aseptická příprava operačního pole a u hřebečků uzavření prepucia klíšťkami dle Backhause nebo dočasnou suturou. Operace začíná eliptickou kožní incizí nad kýlním vakem. Odstranění nadbytečné kůže zabezpečuje lepší kosmetický výsledek, ale je třeba zabránit nadměrnému tahu na suturu. Následuje preparace vnitřního kýlního vaku a kýlního prstence. Disekce řídkých tkání, která obnažuje vnější svalovou pochvu m. rectus abdominis, se provede do vzdálenosti 1 - 3 cm okolo kýlní branky. Vnitřní kýlní vak se invertuje do abdomenu a defekt břišní stěny se uzavře.^1,4 Suturu břišní stěny lze provést několika způsoby. Na naší klinice preferujeme techniku, kterou rutinně šijeme laparotomické rány u kolikových pacientů. Abdominální dutinu uzavíráme jednoduchým pokračovacím stehem dvojitým vláknem (Vicryl 5 metric). Alternativou jsou jednoduché uzlíčkové nebo zkřížené stehy. Odstranění veškeré subkutánní tkáně z vnější svalové pochvy před suturou kýlní branky je důležitým opatřením pro získání živé tkáně s dobrou tendencí ke zhojení. Podkoží je spojeno jednoduchým pokračovacím stehem a kůže adaptována pokračovacím matracovým stehem nebo intrakutánním stehem libovolným vstřebatelným materiálem. Neotevřená abdominální dutina a z toho vyplývající snížené riziko peritonitidy při eventuální infekci operační rány je neoddiskutovatelnou výhodou této operační techniky. Na druhou stranu se nám však zdá, že je spojena s vyšším rizikem recidivy. Důvodem pro toto tvrzení je fakt, že uzavřená herniorafie byla použita u naprosté většiny hříbat odeslaných na naši kliniku po neúspěšném zákroku v terénních podmínkách.
Otevřená herniorafie je v současné době preferovanou metodou.^1-3 Umožňuje odstranění umbilikálních zbytků, zhodnocení vnitřní abdominální stěny a kýlního obsahu i spolehlivější uzávěr břišní stěny. Přestože je otevírána dutina břišní, není její použití u nekomplikovaných případů omezeno pouze na ústavní zařízení. Stejně jako u předcházející metody začíná operace eliptickou kožní incizí (a excizí), kterou následuje vypreparování vnitřního kýlního vaku. Na rozdíl od uzavřené techniky však vypreparovaný vnitřní kýlní vak není invertován do dutiny břišní, ale je kompletně odstraněn. U dospělých koní doporučujeme společně s ním excidovat i okraj kýlní branky. Toto opatření „oživí“ tkáně, které budou následnou suturou adaptovány, a zajistí jejich rychlejší a pevnější spojení. Sutura stěny břišní, podkoží a kůže se shoduje s uzavřenou metodou. Ne vždy je možno sešít peritoneum.
Ošetření inkarcerovaných hernií a enterokutánních píštělí: Při posuzování hříbat s uskřinutou pupeční kýlou či jinou komplikací je nutno zvážit dostupné vybavení a vlastní zkušenosti s intestinální chirurgií a dlouhodobou anestezií. Obecně lze říci, že ošetření inkarcerovaných hernií v terénních podmínkách je doporučitelné pouze u případů s velmi krátkým trváním, u nichž se nepředpokládá ireverzibilní poškození uskřinuté střevní kličky.
Kromě eliptické excize vnějšího kýlního vaku se kožní řez prodlouží kraniálně v délce 10 - 15 cm a potom se provádí přídatná mediánní laparotomie. Tento postup umožňuje palpaci a identifikaci uskřinuté struktury i kýlního prstence a snižuje tak riziko nežádoucí perforace střeva během otevírání kýlního vaku. Současně lze lépe rozhodnout, zda bude kýlní prstenec pro uvolnění inkarcerovaného střeva incidován nebo odstraněn en bloc. Druhá alternativa usnadňuje expozici kýlního obsahu z abdominální dutiny a minimalizuje kontaminaci operační rány.^1,7 U koní s inkarcerovaným střevem musí být postižená část pečlivě vyšetřena a posouzena její viabilita. Nejsou-li při nepříznivém výsledku vyšetření resekce a anastomóza proveditelné v terénních podmínkách, je pacient po uzavření dutiny břišní odeslán na specializované pracoviště.
Pacienti s enterokutánními píštělemi vyžadují delší předoperační hladovku, která redukuje intestinální obsah a snižuje nebezpečí intraoperativní kontaminace.^1,5 Laparotomie se provede pro identifikaci inkarcerovaného intestinálního segmentu a kýlní prstenec se spolu s kýlním obsahem exciduje en bloc, aby byla píštěl izolována během resekce od abdominální stěny. Enterektomie a anastomóza jsou samozřejmou součástí operačního výkonu.

Pooperační péče
Pooperační péče o pacienta s nekomplikovanou umbilikální hernií spočívá v první řadě v několikatýdenním (přibližně 3 - 4 týdny) klidu v boxu. Kožní stehy se vyjímají za 10 - 14 dní po zákroku. Aplikace širokospektrálních antibiotik a případně nesteroidních antiflogistik a analgetik v bezprostředním pooperačním období závisí na rozhodnutí chirurga; podání protitetanového séra je rutinním ošetřením.^1,3,4 Je-li zákrok spojen s resekcí střeva, kůň vyžaduje intenzivní medikamentózní léčbu shodnou s péčí o jiné kolikové pacienty.

Pooperační komplikace
Pooperační komplikace umbilikálních herniorafií nejsou při správném provedení zákroku časté.^3,4 Hematomy signalizují nedostatečnou intraoperativní hemostázi a seromy upozorňují na nepřiměřenou obliteraci subkutánního mrtvého prostoru. Tyto problémy obvykle regredují spontánně, a nejsou-li spojeny se zánětem, lze pro jejich řešení doporučit „vyčkávací postoj“. Benigní hematomy a seromy se však mohou snadno přeměnit na abscesy. Je-li nezbytné chirurgické ošetření velkých subkutánních fluktuujících zduření (aspirace, bodná incize), mělo by být indikováno za 12 - 14 dní po operaci, kdy jsou hlubší tkáňové vrstvy dostatečně izolovány fibroplazií. Subkutánní infekce se projevují bolestivým temperovaným zduřením operační krajiny a vlhkostí nebo secernací z incize. Ošetření pacienta spočívá v parenterálním podávání antibiotik; k zajištění drenáže může být nezbytné uvolnění několika kožních stehů. Infekce břišní stěny může vyvolat incizní hernii, peritonitidu, tvorbu adhezí či enterokutánní píštěle. Jestliže řešení komplikací vyžaduje druhou rekonstrukci abdominální stěny, měla by být provedena až po zvládnutí infekce.

Závěr
Chirurgické ošetření nekomplikovaných pupečních kýl koní lze zařadit do spektra operačních zákroků každého terénního zvěrolékaře. Přestože volba optimální metody z velké části závisí na osobních preferencích chirurga, dlouhodobé výsledky u pacientů naší kliniky i literární údaje se přiklánějí spíše na stranu tzv. otevřené metody operace. Řešení inkarcerovaných umbilikálních hernií a enterokutánních píštělí je vyhrazeno pro specializovaná pracoviště a prvořadým úkolem praktického veterináře je včasná diagnostika těchto stavů.

Podporováno výzkumným záměrem MŠMT č. CEZ: J 16/98: 161700002

Literatura:
1. Orsini J. A. Management of umbilical hernias in the horse: treatment options and potential complications. Equine Vet Educ 1997;9(1):7-10.
2. Fretz P. B., Hamilton G. F., Barber S. M., Ferguson J. G. Management of umbilical hernias in cattle and horses. JAVMA 1983;183(5):550-552.
3. Kaneps A. J. Hernias. In: Auer J. A. Equine Surgery. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 1992:415-422.
4. Adams S. B., Fessler J. F. Atlas of Equine Surgery. Philadelphia; W. B Saunders Company, 2000:428.
5. Rijkenhuizen A. B. M, Van der Velden M. A., Back W. Incarcerated umbilical hernia with enterocutaneous fistulae in two foals. Equine Vet Educ 1997;9(1):3-6.
6. Schmitt E., Kramer M., Litzke L. F. Sonographischer Nachweis eines inkarzerierten Nabelbruches bei einem Fohlen. Der praktische Tierarzt 1997;78(3):212-216.
7. Doran R., Allen D., Orsini J. A. Small Intestine. In: Auer J. A. Equine Surgery. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 1992:360-378.
8. Král E., Šutta J., Čollák D. Veterinárna chirurgia II - Operačná chirurgia. Bratislava; SVPL, 1966:388.
9. Riley Ch. B., Cruz A. M., Bailey J. V., Barber S. M. Comparison of herniorrhaphy versus clamping of umbilical hernias in horses: A retrospective study of 93 cases (1982-1994). Can Vet J 1996;37:295-298.

Adresa autora:
MVDr. Jana Mezerová, PhD.
Klinika chorob koní VFU Brno
Palackého 1-3
612 42 Brno
e-mail: mezerovaj @vfu.cz