J. MEZEROVÁ, Š. KRISOVÁ
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2002;52:191-194
SOUHRN
Mezerová J., Krisová Š. Transplantace kůže u koní - metoda ošetření velkých kožních defektů na distálních částech končetin. Veterinářství 2002;52:191-194.
U dvou klinických pacientů byla stará nehojící se rána na distální části končetiny ošetřena transplantací kožních ostrůvků získávaných bioptickou jehlou. Příprava implantační plochy, která spočívala ve vytvoření zdravé nepřerůstající granulační tkáně, vyžadovala excizi hypergranulační a vazivové tkáně a třítýdenní lokální ošetřování rány chráněné krycím obvazem. U obou pacientů se ujalo 80 % štěpů a za čtyři, resp. devět týdnů po transplantaci bylo možno ránu prohlásit za zhojenou. Kromě rozrůstajícího se epitelu okolo štěpů byla po zákroku pozorována i zvýšená epitelizace z okrajů rány.
SUMMARY
Mezerová J., Krisová Š. Treatment of large skin defects in distal parts of extremities of two horses by transplantation. Veterinářství 2002;52:191-194.
Large unhealing skin defects were treated by punch transplantation. The grafts were collected with a bioptic needle. The implantation bed was prepared by resection of hypergranulation and fibrous tissue and protective bandaging for a three-week period to allow the development of sound granulation tissue. The grafting induced growth of epithelium not only around the grafts, but also from the wound margins. Eighty percent of the grafts were accepted and healing of the wounds was completed within 4 or 9 weeks.
Ošetření nejrůznějších typů ran zaujímá poměrně důležité místo v terénní hipiatrické praxi. Samostatnou skupinu poranění, která vyžadují zvláštní pozornost, představují rány na distálních částech končetin. I na první pohled nevýznamné kožní lacerace se zde velmi často hojí dlouhou dobu s neuspokojivým kosmetickým a mnohdy i funkčním výsledkem. Kvůli stupni kontaminace a ztrátě kůže není v řadě případů možné ošetřit ani čerstvé rány okamžitou či opožděnou primární suturou. Pokud jsou však ponechány sekundárnímu hojení, běžnou komplikací je nadměrná tvorba granulační tkáně a nepřijatelného vazivového keloidu. Faktory podílející se na vzniku hypergranulací jsou zmenšené krevní zásobení distálních částí končetin, zvýšený pohyb, deficit měkkých tkání a silné znečištění.1 Uzávěr ran kontrakcí kůže je v těchto oblastech ve srovnání s jinými tělními krajinami omezený, k definitivnímu zhojení dochází především epitelizací. Tento proces však probíhá pomalu a tkáň, která defekt překryje, zdaleka nedosahuje vlastností plnohodnotné kůže.2
Cestu pro urychlení hojení a dosažení lepšího kosmetického i funkčního efektu představují plastické a rekonstrukční zákroky3,4 nebo kožní transplantace.5-8,1 Zatímco rekonstrukční chirurgie zaznamenala rozvoj zejména v posledních letech, kožní transplantace patří už k tradičním metodám ošetření velkých kožních defektů u koní.3,4,9 Odborná literatura uvádí několik používaných technik a zdůrazňuje jejich přednosti i nevýhody. Přestože názory na optimální způsob transplantace nejsou jednotné, výjimečná shoda panuje v tvrzení, že základním předpokladem úspěchu je předoperační příprava implantační plochy, tzn. vlastní rány. Přežívání transplantátů totiž závisí na vytvoření nového cévního spojení mezi implantační plochou a štěpem. Nejvhodnější podklad pro uchycení transplantátů představuje u koní zdravá granulační tkáň. Obnažené kosti, chrupavky, šlachy a nervy naopak nemohou zajistit jejich výživu. Stejně tak se kožní štěpy neuchytí v silně zhmožděné či infikované ráně nebo ve staré či hypertrofické granulační tkáni.1,5-8 Chronické nebo přerůstající granulace by tedy měly být před transplantací excidovány a zákrok indikován teprve po vyplnění rány zdravou granulační tkání. Pokud rána silně secernuje, je třeba nejdříve zvládnout její infekci. Ošetřování otevřených ran připravovaných na transplantaci spočívá v každodenní laváži antiseptickými nebo antibiotickými roztoky. Samozřejmostí v péči o poranění distálních úseků končetin je krycí obvaz.
Transplantační techniku, která je nenáročná na nástrojové vybavení a přitom spojená s poměrně vysokou úspěšností a přijatelným kosmetickým efektem, představuje přenos tzv. kožních ostrůvků.1,6-8 Transplantáty jsou získávány bioptickou jehlou o průměru 6 mm z ventrální nebo ventrolaterální plochy hrudníku či břicha tak, aby neobsahovaly podkožní tkáň. V praxi to znamená, že se bioptická jehla vtlačí do kůže tak hluboko, aby prořízla všechny její vrstvy. Potom se okraj transplantátu uchopí pinzetou, vyzdvihne a skalpelem hluboko v koriu odřízne. Bezprostředně před přenosem štěpů je proveden débridement povrchu rány excizí slabé vrstvy (0,5 - 2 mm) tkáně nebo povrchovým seškrabem čepelkou skalpelu. Alternativou je otření granulační tkáně gázou. Bioptickou jehlou o průměru 4 mm jsou potom v granulační tkáni hloubeny ve vzdálenosti 8 - 10 mm jamky, do kterých jsou vkládány po utišení krvácení štěpy.1,6-8Je třeba dbát na to, aby souhlasil směr růstu srsti. Po operaci je nutno místo transplantace krýt sterilním nelepivým krytem a krycím nebo fixačním obvazem. Fixační obvazy (kastový obvaz, vícevrstevný krycí obvaz s dlahou) jsou indikovány při zákrocích v silně pohyblivých oblastech. První výměna obvazu se provádí po čtyřech až sedmi dnech, frekvence dalších převazů závisí na stupni secernace. Kožní defekty vzniklé odběrem transplantátů se uzavřou kožní suturou jednotlivými uzlíčkovými stehy.
Léčbě nehojících se nebo neuspokojivě zhojených ran je v posledních letech věnována značná pozornost i na naší klinice. Přestože u většiny koní předváděných se starším poraněním distální části končetiny je preferována rekonstrukce ran se suturou, postupně byly získány také poměrně dobré zkušenosti s transplantací kožních ostrůvků.10 Na příkladu dvou našich pacientů, kteří byli neúspěšně ošetřováni v terénních podmínkách, bude tato metoda demonstrována. Oba koně byli hospitalizováni ve stejnou dobu, podstoupili podobnou preoperační přípravu i pooperační ošetřování a shodný chirurgický zákrok, a proto budou popsáni společně.
Klinické případy
Čtyřletý starokladrubský bělouš (pacient 1) utrpěl podle sdělení terénního zvěrolékaře bodné poranění v oblasti spěnkového kloubu levé pánevní končetiny, které se zkomplikovalo nekrózou kůže v okolí rány. V době příchodu na kliniku, 10 týdnů po zranění, měl na laterální ploše spěnkového kloubu granulující ránu nepravidelně kruhovitého tvaru o průměru asi 14 cm, která nebyla spojena s poškozením vnitřních struktur.
Desetiletá starokladrubská klisna (pacient 2) byla předvedena s rozsáhlým poraněním na dorzomediální ploše levého metatarzu. Neuzavírající se rána vyplněná přerůstající granulační tkání a vazivem byla následkem tržně zhmožděné lacerace, která vznikla před 5 měsíci a byla ponechána sekundárnímu hojení. Konturu metatarzu deformovala novotvořená vazivová tkáň a celá distální část končetiny včetně hlezna byla výrazně zesílená. Rentgenologické vyšetření odhalilo silnou periostální reakci na třetí metatarzální kosti postižené končetiny.
Předoperační příprava obou pacientů směřovala k vytvoření vhodné implantační plochy. Po několikadenním ošetřování, které zahrnovalo laváž ran zředěným roztokem povidon jodidu (10 ml Betadine v 1000 ml fyziologického roztoku) a přikládání krycích obvazů, byl proveden débridement v celkové inhalační anestézii. Spočíval v excizi granulační tkáně i novotvořeného vaziva v podkoží a v laváži sterilním fyziologickým roztokem s Betadine. Hluboká a rozsáhlá excize vazivové tkáně, která za cenu výrazného zvětšení plochy rány upravovala tvar dorzomediálního metatarzu, byla nezbytná u klisny. V následujících 16 dnech byly rány chráněny sterilními krycími obvazy a tvorba zdravé implantační plochy podporována kryty urychlujícími hojení a granulaci (mastné tyly s peruánským balzámem a antibiotiky, Tender-Wet, Branolind, gáza s Dermazulen ung.). Převazy byly prováděny v intervalech 24 nebo výjimečně 48 hodin. U obou zvířat se rány vyplňovaly granulační tkání, která neměla tendenci přerůstat kožní okraje, a celková plocha ran se zmenšovala i kontrakcí okolní kůže. U hřebce se poměrně rychle vytvářel epitelizační lem, u klisny rána na okrajích epitelizovala velmi špatně. Dva dny před plánovanou transplantací byly obvazy vyměňovány po 12 hodinách a rány kryty sterilní gázou napojenou zředěným roztokem Betadine.
Po třítýdenní hospitalizaci a léčbě byli oba pacienti připraveni na transplantaci. Rány vyplňovala zdravá granulační tkáň nepřerůstající kožní okraje, kterou obklopoval epitelizační lem. Pro chirurgický zákrok byla opět zvolena celková inhalační anestezie. Po rutinní přípravě implantační plochy i místa odběru bylo podle popsané metodiky transplantováno u hřebce 26 a u klisny 80 kožních ostrůvků. Rány byly u obou zvířat chráněny sterilní gázou se silnou vrstvou masti (Framykoin ung. + Dermazulen ung.) a na končetiny byly přiloženy pevné třívrstevné krycí obvazy. Kožní perforace vytvořené na místech odběru byly uzavřeny jednotlivými uzlíčkovými stehy (Prolen 3 metric). Celkově byla podána antibiotika (Norostrep), v jejichž aplikaci se pokračovalo po 5 dní, a protitetanové sérum (Clotean). První převaz byl u obou pacientů prováděn za 3 dny po operaci, další vždy po 48 hodinách. Lokální ošetřování spočívalo v laváži rány fyziologickým roztokem a přikládání krytů podporujících hojení (mastný tyl s peruánským balzámem, sterilní gáza s Framykoin ung. a Dermazulen ung., Branolind). Za 15 dní po operaci, kdy už transplantáty u obou koní byly pevně uchyceny v ráně a granulační tkáň začala přerůstat štěpy i okrajový epitelizační lem, bylo lokální ošetření doplněno aplikací kortikoidů (Hydrocortison ung.). Tento postup byl potom opakován při každém převazu, při kterém byla prokázána hypergranulace bránící další epitelizaci. Za 17 dní po operaci u hřebce a 24 dní u klisny okrajové transplantáty splynuly s epitelizačním lemem rozšiřujícím se od okrajů původní rány a současně se velmi rychle rozrůstal epitel okolo uvnitř ran ležících štěpů. K úplnému uzavření rány došlo za 4 týdny u hřebce a za 9 týdnů u klisny, přičemž hojení u druhého pacienta prodloužilo opakované poškozování rány samotným zvířetem. Z celkového počtu transplantátů se u obou koní ujalo přibližně 80 %. Kromě epitelizace se na uzavření rány v obou případech do značné míry podílela kontrakce kůže, která přetrvávala i po kompletním překrytí epitelem. U klisny navíc výrazně ustoupil chronický otok distální části končetiny. Ranky po odběrech kožních ostrůvků se u obou koní zahojily bezproblémově.
Diskuse
Transplantace kůže umožňuje vyléčit rozsáhlejší poranění, která nelze uzavřít konvenčními technikami sutury, kožní plastikou nebo ponechat sekundárnímu hojení. U koní se její uplatnění nabízí především při léčbě obtížně hojitelných ran na distálních částech končetin. Výhodami demonstrované transplantace kožních ostrůvků jsou její instrumentární i technická nenáročnost, díky kterým může být tato metoda využita i v terénních podmínkách. Přestože u obou popsaných pacientů byla pro débridement rány i vlastní transplantaci zvolena inhalační anestézie, není nezbytná. Operaci lze stejně dobře provést v celkové injekční narkóze a podle literárních údajů u klidného spolupracujícího zvířete je možno zvážit ošetření v sedaci.1,6,7 Za závažnější a náročnější problém, než představuje samotná transplantace, je třeba považovat předoperační přípravu vlastní rány. Zdravá nepřerůstající granulační tkáň, která je jejím cílem, bývá výsledkem téměř každodenního pečlivého ošetřování. U obou popsaných pacientů se jednalo o staré poranění, které na základě neúspěšné léčby v domácích podmínkách získalo statut nehojící se rány. Už vlastní příprava na transplantaci však potvrdila fakt, že nezhojitelná rána je obvykle rána špatně ošetřovaná. Hypergranulace, vazivová indurace a chronická infekce, které bránily uzavření ran u obou pacientů, jsou v odborné literatuře nejčastěji popisovanými příčinami neuspokojivého hojení ran na distálních částech končetin.1-4 Jejich zvládnutí vedlo zejména u prvního pacienta k výraznému zmenšení rány už před transplantací a lze předpokládat, že u tohoto koně by bylo sekundární hojení úspěšné. Transplantace však bezesporu zkrátila dobu léčby a umožnila překrytí defektu kvalitnější tkání. U druhého koně se excizí vazivové a hypergranulační tkáně i intenzivní lokální léčbou docílilo vyplnění rány zdravou granulační tkání, epitelizace z okrajů rány však zůstávala nedostatečná. Proto bylo zvláště u tohoto pacienta nápadné zvětšování okrajového epitelizačního lemu v krátké době po transplantaci. Můžeme tak potvrdit skutečnost, na kterou upozorňují už staré československé učebnice,9 že transplantace zkracuje dobu hojení i díky urychlení okrajové epitelizace. Na základě studia biologických principů hojení ran je také známo, že rychlost epitelizace se snižuje se zvyšující se vzdáleností od okraje rány.1,2 V metakarpální či metatarzální krajině tak uzavření větších ran, jako v případě naší klisny, trvá řadu měsíců nebo dokonce nemusí být nikdy ukončeno. Osazení rány transplantáty, které tvoří další centra epitelizace, může být jediným způsobem, jak rozsáhlá poranění v obtížně hojitelných oblastech zvládnout. Přestože zahraniční literatura1,2 považuje schopnost kožní kontrakce na distálních partiích končetin koní za velmi omezenou, naše výsledky tento názor nepotvrzují. U obou pacientů totiž došlo k podstatnému zmenšení plochy rány právě kontrakcí okolní kůže. Domníváme se, že kožní kontrakci umožnila redukce chronického otoku distální končetiny, která nastala díky dlouhodobému a nepřetržitému přikládání pevných krycích obvazů. Procentuální ujmutí transplantátů u našich koní odpovídalo běžně uváděným literárním údajům, 1,6,7 20% ztrátu kožních štěpů lze přičíst jak chybám v operační technice, tak méně vhodným masťovým krytům ran, kterými nahrazujeme komerčně dostupné materiály používané v humánní medicíně. Obě rány se zhojily s velmi dobrým funkčním a kosmetickým výsledkem. U hřebce byl v době propuštění z kliniky, za 6 týdnů po transplantaci, doporučen jeho pomalý návrat do tréninku a lze předpokládat jeho neomezené sportovní a pracovní využití. Přestože u chovné klisny předčil celkový efekt léčby naše očekávání, je třeba počítat s tím, že díky chronickému zánětu mízních cév bude kůň vyžadovat trvalou individuální péči.
Závěr
Transplantace kožních ostrůvků je vhodnou metodou pro uzavření rozsáhlých sekundárně se hojících ran na distálních částech končetin. Rány se uzavírají nejenom rozrůstáním epitelu okolo transplantátů, ale také podpořením okrajové epitelizace. Zákrok nevyžaduje složité instrumentárium a bohaté chirurgické zkušenosti. Z těchto důvodů by se mohl stát alternativou pro ošetření ran i v terénních podmínkách. Je třeba si ovšem uvědomit, že předoperační příprava rány i její ošetřování po transplantaci je časově náročnou a finančně nákladnou záležitostí. Na tuto skutečnost musí být majitel každého potenciálního pacienta upozorněn.
Literatura:
1. Stashak T. S. Wundbehandlung bei Pferden. Alfeld – Hannover; Verlag M. und H. Schaper; 1992: 278.
2. Bertone A. L. Second-Intention Healing. Vet Clin North Am Equine Pract 1989;5,3:539-550.
3. Lindsay W. A. Wound treatment in horses: Healing by third intention. Vet Med 1988:506-514.
4. Bailey J. V. Repair of large skin defects on the limbs of horses. Wien Tierärztl Mschr 1991; 78: 277-278, 280-282.
5. Frankland A. L. Autologous, split skin transplantation on the lower limbs of horses. Vet Rec 1979;30:590-595.
6. Hanselka D. V. Skin grafting procedures. In: Mansmann R. A, McAllister E. S. Equine Medicine and Surgery. 3ed. Vol. II. California; Am Vet Publications, 1982:844-857.
7. Schumacher J., Hanselka D. V. Skin Grafting of the Horse. Vet Clin North Am Equine Pract 1989;5,3:591-614.
8. Caron J. P. Skin grafting. In: Auer J. A., Stick J. A. Equine Surgery. 2ed. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 1999:152-166.
9. Král E., Šutta J., Čollák D. Veterinárna chirurgia II - Operačná chirurgia. Bratislava; SVPL, 1966: 388.
10. Mezerová J., Žert Z. Rány u koní. Brno, ČHS, 1996:101.
Podporováno výzkumným záměrem MŠMT č. CEZ: J 16/98: 161700002
Adresa autora:
MVDr. Jana Mezerová, PhD.
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
e-mail: mezerovaj @vfu.cz
Kmpletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2002;52:191-194.
