Exokrinní pankreatická insuficience a chronická hepatitida u psa - klinický případ

K. VONDRÁKOVÁ¹, J. KLIMEŠ^1,2, J. BENÁK^3
1Klinika chorob malých zvířat, Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
²Ústav biologie a chorob volně žijících zvířat, Fakulta veterinární hygieny a ekologie Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
³Ústav patologické morfologie, Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2002;52:184-186

SOUHRN
Vondráková K., Klimeš J., Benák J. Exokrinní pankreatická insuficience a chronická hepatitida u psa - klinický případ. Veterinářství 2002;52:184-186.
V příspěvku je prezentován případ sedmileté feny německého ovčáka, u které byla diagnostikována pankreatická acinární atrofie jako příčina exokrinní pankreatické insuficience a současně chronická hepatitida. Je popsán diagnostický postup a autoři se zamýšlejí nad možnými souvislostmi mezi těmito chorobami.

SUMMARY
Vondráková K., Klimeš J., Benák J. Exocrine pancreatic insufficiency and chronic hepatitis in a dog - a case report. Veterinářství 2002;52:184-186.
A case of a seven-year-old female German Shepherd is presented, in which pancreatic acinar atrophy as the cause of exocrine pancreatic insufficiency and the chronic hepatitis was diagnosed. The diagnostic procedure is described and possible relationship between the two diseases is discussed.

U psů se exokrinní pankreatická insuficience (EPI) vyvíjí nejčastěji jako následek atrofie pankreatických acinů, a to zejména u plemene německý ovčák, kde byla prokázána dědičnost tohoto onemocnění.¹ U zmíněného plemene se EPI manifestuje obvykle do věku dvou let.^2,3 Dále se jako příčina EPI popisuje chronická pankreatitida a chronická recidivující pankreatitida (typické spíše u starších psů), neoplazie, obstrukce pankreatických vývodů a stejné příznaky by mohla teoreticky vyvolávat také hypoplazie slinivky.^2-4
Chronická hepatitida představuje z hlediska etiologie rozmanitou skupinu onemocnění, charakterizovanou histologickým nálezem zánětlivého poškození hepatocytů.^2,3 Její příčinou mohou být infekční agens, lékové a jiné intoxikace, některá orgánová onemocnění (i zánětlivé onemocnění pankreatu), imunitně zprostředkovaná onemocnění atd., avšak ve většině případů se vlastní příčinu nepodaří zjistit a onemocnění je označeno za idiopatické.^2-4 U některých plemen psů (mezi nimi je i německý ovčák) byla zjištěna dědičně podmíněná predispozice nebo častější výskyt chronické hepatitidy.² Toto onemocnění je provázeno více či méně výraznými klinickými příznaky jaterního selhání a případně i portální hypertenze, přičemž někdy se tyto příznaky projeví až ve finálním stadiu choroby. Konečnou diagnózu je možné s jistotou stanovit na základě výsledku ultrasonografického vyšetření jater a histologického vyšetření jaterního bioptátu, kde je pozorován lymfocytární zánětlivý infiltrát, nekrózy a postupně i různý stupeň fibrózy; výsledným stadiem onemocnění bývá obvykle cirhóza.^2,3 Etiopatogeneze, diagnostika a terapie chronických hepatopatií představuje velice rozsáhlé téma přesahující rámec této publikace. Danou problematiku podrobně zpracovává řada specializovaných literárních zdrojů, na které bychom tímto chtěli čtenáře odkázat.^2-5

Klinický případ
Na kliniku chorob malých zvířat VFU Brno byla v březnu 1999 předvedena sedmiletá fena německého ovčáka. Dle sdělení majitelky byl u feny hlavním problémem chronický průjem (trvající asi 5 měsíců), v posledních 14 dnech provázený apatií, nechutenstvím a někdy také zvracením.
Fena byla chována v bytě, pravidelně vakcinována proti vzteklině, odčervení prováděno nebylo. Fena byla krmena dvakrát denně komerčním granulovaným krmivem nebo doma vařeným masem s rýží nebo těstovinami. Již od raného věku u ní majitelé pozorovali polyfagii, která však byla asi 14 dní před návštěvou kliniky vystřídána nechutenstvím. Za posledních pět měsíců zaznamenala majitelka také postupné hubnutí (za poslední měsíc, kdy byla léčena Panzytratem, však údajně přibrala 1 kg) a zhoršování kvality srsti.
Fena trpěla průjmem s frekvencí defekace asi 8 - 10krát denně, trus byl světlý, olejovitý, bez obsahu hlenu, po vykálení tvaru lívance a suspektně byla ve výkalech pozorována i čerstvá krev. Jako průvodní příznak průjmu byla popisována flatulence a borborygmy.
U feny byla před pěti lety provedena ovariohysterektomie. Před 14 dny jí byl pro podezření na EPI nasazen již zmíněný Panzytrat, po kterém se konzistence trusu dočasně upravila.
Klinicky byl zjištěn méně dobrý výživný stav, zvýšená epilace, teplota 39,6 °C, auskultačně zesílený vezikulární šelest v oblasti levého plicního pole a palpačně zvětšená slezina.
Základní laboratorní vyšetření krve ukázalo snížení koncentrace celkové bílkoviny, albuminu, zvýšení aktivit ALT a ALP a pokles hladiny močoviny v krevním séru na dolní hranici referenčního rozmezí. Ostatní parametry základního hematologického a biochemického vyšetření krve byly v normě. Dále bylo provedeno orientační vyšetření proteolytické aktivity trusu s použitím proužku rentgenového filmu (s pozitivním výsledkem) a odeslán vzorek krevního séra na stanovení TLI (trypsin-like immunoreactivity).
Terapie spočívala v substituci pankreatinem (drcené tablety Pancreolanu forte), podávání potencovaných sulfonamidů (Biseptol) s cílem potlačit předpokládané bakteriální přerůstání v tenkém střevě a úpravě deficitu vitaminu E (Combinal E Forte) a vitaminu B12, který je taktéž důsledkem EPI.
Za týden došlo u feny k výraznému zhoršení stavu. Majitelka pozorovala prohlubující se apatii, nechutenství, úporný průjem a zvětšování břicha. Balotáž prokázala přítomnost tekutiny v dutině břišní a následnou abdominocentézou byla získána čirá tekutina. Výsledky laboratorního vyšetření punktátu potvrdily, že se jedná o pravý transudát. Také bylo zopakováno vyšetření krve, odhalující zejména další snížení hladiny albuminu v krvi, a provedeno rentgenologické vyšetření dutiny břišní. Na rentgenogramu bylo patrné difuzní zastření s rozeznatelnými plynatými kličkami střeva a zmenšená játra. Majitelce bylo dále doporučeno ultrasonografické vyšetření jater s odběrem bioptátu a pro úplnost diagnostiky také základní vyšetření moči a parazitologické vyšetření trusu. Vzhledem k nepříznivému vývoji zdravotního stavu feny, vyvolanému jaterním selháním, se však následující den majitelka rozhodla pro eutanazii.
Vyšetřením krevního séra bylo zjištěno snížení koncentrace TLI pod 2,5 ng/ml, čímž se potvrdila diagnóza EPI.
Na Ústavu patologické morfologie VFU Brno byla provedena pitva kadáveru. V dutině břišní bylo nalezeno asi 1,5 l čiré tekutiny a dále zejména výrazně zmenšený pankreas, zmenšená játra tuhé konzistence s mnohočetnými nodulárními útvary, zmenšený kraniální pól levé ledviny tuhé konzistence a bílo-šedé barvy a ložiskové srůsty mezi kličkami jejuna a ventrální částí stěny břišní (následek ovariohysterektomie). Histologickým vyšetřením bioptátu slinivky byla zjištěna atrofie acinů, deplece zymogenních granul a lymfocytární infiltrace v intersticiu; vyšetření bioptátu jater prokázalo zcela změněnou strukturu jaterního parenchymu s velkým množstvím regeneračních uzlů, alteraci zbylého parenchymu s disociací trámců, lymfocytární a ložiskovou neutrofilní infiltrací. Konečná diagnóza zněla atrofie pankreatu a chronická intersticiální pankreatitida, chronická hepatitida, ascites, chronická ložisková pyelonefritida, cystolitiáza.

Diskuse
V počátečním stadiu směřovala diagnostika k objasnění příčiny chronického průjmu, který byl dle jeho charakteru posouzen jako průjem typu tenkého střeva. S přihlédnutím k dalším uváděným příznakům (polyfagie, hubnutí), klinicky zjevné špatné kondici zvířete spolu se zhoršením kvality srsti a výsledkům laboratorního vyšetření spadaly do diferenciální diagnostiky především dvě základní nozologické jednotky, a to nespecifický střevní zánět (NSZ) a EPI. EPI je onemocnění typické pro plemeno německý ovčák a nejčastěji se projevuje u psů do stáří dvou let.⁵ U této feny se průjem manifestoval až v poměrně pozdním věku. Nejpřesnější metodou pro odlišení EPI od NSZ je stanovení TLI v krevním séru; vyšetřením TLI se diagnóza EPI potvrdila.^2,4,5 Histopatologickým vyšetřením slinivky byla zjištěna atrofie pankreatu a chronická intersticiální pankreatitida. Tento nález odpovídá tzv. pankreatické acinární atrofii (PAA), popisované příčině EPI u německých ovčáků.^1,6 Dříve byl v literatuře zdůrazňován nezánětlivý charakter PAA, avšak nedávno provedená studie prokázala opak, a to mimo jiné i na základě pravidelného nálezu kulatobuněčného infiltrátu v intersticiu pankreatu u pacientů s počátečním stadiem tohoto onemocnění.^1,7
Z výsledků biochemického vyšetření krevního séra bylo patrné zvýšení aktivit jaterních enzymů (ALT a ALP), snížení hladiny celkové bílkoviny, albuminu a pokles hladiny močoviny na dolní hranici referenčního rozmezí. Získaná kombinace laboratorních údajů společně s posléze se manifestujícím ascitem suspektně svědčila pro onemocnění jater. ALT je u psů enzym specifický pro hepatocyty a k jeho zvýšení dochází při jejich poškození. U klidových a finálních stadií jaterních chorob může jeho aktivita zůstávat prakticky v normálu.^3,5 Vzestup zaznamenala i ALP, pro játra méně specifický enzym, který se mimo jiné vyskytuje i v hepatocytech a v epitelu žlučovodů, přičemž na zvýšení jeho hladiny se může podílet zejména intra- a extrahepatální cholestáza.^3,5 Na základě současného zvýšení ALT a dalších příznaků svědčících pro onemocnění jater lze předpokládat, že se jednalo o vzestup aktivity jaterního izoenzymu ALP.⁵ Pokles hladiny močoviny je jedním z příznaků selhávání jaterních funkcí ve smyslu snížení schopnosti detoxikace amoniaku, ale může být také důsledkem hladovění.^3,5 Snížení albuminu a tím i celkové bílkoviny v krvi vypovídá o jeho snížené syntéze v játrech, nebo naopak zvýšených ztrátách, například močí při nefrotickém syndromu nebo sliznicí střeva při exsudativní enteropatii.^3-5 Pro definitivní vyloučení jeho ztrát ledvinami by v tomto případě bylo nutné vyšetření moči, které však nebylo provedeno. Vzhledem k výše uvedeným nálezům (včetně postmortálního) je však zřejmé, že snížení jeho hladiny a ascites byly s větší pravděpodobností vyvolány onemocněním jater. Rentgenologický nález zmenšených jater obecně odpovídá chronickému onemocnění jater charakteru fibrózy nebo cirhózy , avšak stejně by se mohl projevovat i například vrozený portosystemický zkrat.³ Pro stanovení přesnější diagnózy z hlediska postižení jater by bylo nezbytné provést některá další vyšetření, a to zejména ultrasonografické vyšetření jater spolu s odběrem bioptátu pro histologické vyšetření.^3,5 Stanovit exaktně diagnózu lze až po histologickém vyšetření bioptátu jaterní tkáně.² V tomto případě byla definitivní diagnóza - chronická hepatitida - určena až na základě výsledku pitvy a histologického vyšetření nekroptátu.
Pyelonefritida je zánětlivé onemocnění, jehož příčinou je zejména ascendentní infekce. Toto onemocnění může vést k renálnímu selhání, ale zpravidla až ve velmi pokročilém stavu, tzn. jeho jediným projevem mohou být po poměrně dlouhé období pouze rekurentní infekce dolních močových cest s nálezem aktivního močového sedimentu. Následně lze diagnózu potvrdit ultrasonografickým vyšetřením ledvin, exkreční urografií a histopatologickým vyšetřením bioptátu ledvin. V našem případě toto onemocnění probíhalo bez klinických příznaků a bylo diagnostikováno až postmortálně.^5,8 Pyelonefritida byla pouze vedlejším nálezem bez významného ovlivnění zdravotního stavu zvířete.
Zde je účelné se zamyslet nad tím, zda by zjištěná hepatitida mohla být následkem onemocnění pankreatu. K sekundárnímu poškození jater dochází při akutní pankreatitidě, a to následkem účinku uvolněných aktivovaných pankreatických enzymů, toxinů a vazoaktivních látek, pronikajících do jater portálním oběhem nebo prostřednictvím lymfy, způsobujících přímo nekrózu hepatocytů.^4,5 Dále se může uplatňovat i obstrukce žlučovodu edematizovaným pankreatem a následná cholestáza.^4,5,9 Jako hlavní příznak bývá zpravidla pozorován ikterus.^4,5 Obdobně jako akutní pankreatitida se může prezentovat i chronická recidivující pankreatitida nebo chronická pankreatitida, které navíc bývají i příčinou exokrinní pankreatické insuficience.^1,4,5 U našeho pacienta vyloučilo tuto příčinu EPI patomorfologické a histologické vyšetření, kdy namísto fibrózy a případných adhezí, typických pro tato onemocnění, byla zjištěna atrofie a chronický intersticiální zánět slinivky - tzv. PAA., u které u psů žádná přímá souvislost s onemocněním jater dosud prokázána nebyla. Avšak podobné případy popisuje literatura u koček, kde byla diagnostikována současně chronická intersticiální pankreatitida a cholangiohepatitida.⁵
U koček byl jako příčina poškození jater (konkrétně cholangiohepatitidy) popsán i vliv toxinů a mikroorganismů pronikajících při duodenitidě ze střevního lumina krevním oběhem do jater.^3-5 V humánní medicíně byla zjištěna souvislost mezi onemocněním střeva (NSZ) a cholangiohepatitidou.⁵ Při EPI účinkem některých metabolitů (zejména dekonjugovaných žlučových kyselin a dehydroxylovaných mastných kyselin) dochází k určitému zvýšení permeability tenkého střeva a byly popsány i případy výskytu NSZ současně s EPI.^5,10Je těžké odhadnout, jakou měrou by se tyto faktory, byť i u dlouhotrvající neléčené EPI, mohly podílet na vzniku chronické hepatitidy.
Z nedávno provedených výzkumů vyplývá, že příčinou PAA je zřejmě autoimunitní zánět.¹ Podobná příčina se předpokládá i u takzvané idiopatické chronické hepatitidy.^2,4,5 Nabízí se tedy další hypotéza, kdy by obě zjištěná onemocnění měla tutéž příčinu autoimunitního charakteru.
Z dalších etiologických agens, která by se mohla uplatňovat při vzniku PAA nebo chronické hepatitidy, jsou v literatuře zvažovány také viry nebo toxiny, malnutrice a dlouhodobý deficit vitaminů.⁴
Poslední, avšak stejně pravděpodobné vysvětlení je, že obě onemocnění, PAA a chronická hepatitida, probíhala nezávisle na sobě.

Závěr
Současný stav poznatků ve veterinární medicíně malých zvířat doposud neumožňuje spolehlivě identifikovat většinu příčin chronických jaterních onemocnění. I když bylo vyjmenováno poměrně velké množství možných souvislostí mezi chronickou hepatitidou a PAA, v nám dostupné literatuře nebyl u psa podobný případ zatím popsán.

Literatura:
1. Wiberg M. E., Saari A. M., Westermarck E. Exocrine pancreatic atrophy in German shepherd dogs and rough-coated collies: An end result of lymphocytic pancreatitis. Vet Pathol 1999;36:530-541.
2. Svoboda M., Senior D. F., Doubek J., Klimeš J. a kol. Nemoci psa a kočky, I. díl. Brno; Noviko a. s., 2000:1014.
3. Thomas D. A., Simpson J. W., Hall E. J. Manual of canine and feline gastroenterology. Shuodidngton, Cheltenham; BSAVA, 1996:268.
4. Guilford W. G., Center S. A., Strombeck D. R., Williams D. A., Meyer D. J. Strombeck´s small animal gastroenterology. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1996:978.
5. Ettinger S. J., Feldman E. C. Textbook of veterinary internal medicine. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1995:2145.
6. Westermarck E., Batt R. M., Vaillant C., Wiberg M. Sequential study of pancreatic structure and function during development of pancreatic acinar atrophy in a German shepherd dog. Am J Vet Res 1993;54:1088-1094.
7. Wiberg M. E., Saari S. A., Westermarck E., Meri S. Cellular and humoral immune responses in atrophic lymphocytic pancreatitis in German shepherd dogs and rough-coated collies. Vet Immunol Immunopatol 2000;76(1-2):103-115.
8. Kučera J. Nefrologie a urologie psa a kočky. Brno; Noviko a. s., 1999:194.
9. Watt P. R. Surgical relief of biliary obstruction secondary to chronic pancreatitis. Austr Vet Pract 1989;19:208-213.
10. Hall E. J., Bond P. M., Batt R. M., McLean L. A survey of the diagnosis and treatment of canine exocrine pancreatic insufficiency. J Small Anim Pract 1992;32:613-619.

Adresa autora:
MVC. Kateřina Vondráková
Klinika chorob malých zvířat FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
e-mail: artery@email.cz

Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2002;52:184-186.