B. HOFÍREK, R. DVOŘÁK, P. DRASTICH, L. NOVOTNÝ1
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno,
1soukromý veterinární lékař Žamberk
Veterinářství, 2002;52:167-169.
SOUHRN
Hofírek B., Dvořák R., Drastich P., Novotný L. Klinická diferenciální diagnostika klusavky ovcí (scrapie). Veterinářství 2002;52:167-169.
V příspěvku jsou popsány klinické příznaky klusavky ovcí z pohledu diferenciální diagnostiky v konfrontaci s konkrétním klinickým případem, u kterého byla klusavka ovcí laboratorně prokázána metodou Western blot i imunohistochemicky. Jsou zdůrazněna klinická specifika onemocnění ve srovnání s jinými encefalopatiemi. Je poukázáno také na možnost nekompletního klinického obrazu. V konkrétním případě u vyšetřované ovce byla konstatována absence významného klinického příznaku - pruritu. Vzhledem ke zjištěné alteraci plicní tkáně a přilehlých mízních uzlin bylo vyžádáno sérologické vyšetření na průkaz protilátek proti maedi-visna imunodifuzním testem s pozitivním výsledkem. Šlo o případ onemocnění klusavkou ovcí s dominantními neurologickými příznaky při současném interkurentním onemocnění chorobou maedi-visna.
SUMMARY
Hofírek B., Dvořák R., Drastich P., Novotný L. Clinical differential diagnostics of scrapie (scrapie). Veterinářství, 2002;52:167-169.
Clinical pattern observed in two sheep suspected of scrapie is described in detail and confronted with published data. Rabies, Aujeszky disease, Border disease, Borna disease, Scottish ovine encephalomyelitis, cerebrocortical necrosis, and listeriosis were considered as possible diagnoses. Attention is drawn to possible atypical course. None of the two affected sheep showed itching. The clinical diagnosis was confirmed by results of Western blotting and a immunohistochemcal assay.
Klusavka ovcí (scrapie) jako definované onemocnění je známa již od roku 1730,1 kdy byla popsána v Anglii, a v současnosti je rozšířena prakticky po celém světě. V českých zemích a na Slovensku byl její výskyt rovněž již dříve zaznamenán.2 K aktualizaci tohoto závažného zdravotního problému chovu ovcí došlo v roce 1991, kdy po předchozím uvolnění importu ovcí byl výskyt scrapie v České republice opětovně potvrzen a bylo na tuto skutečnost odpovídajícím způsobem reagováno.3,4 V pozdějších letech byla pozornost odborné veterinární, ale i laické veřejnosti zaměřena na bovinní spongiformní encefalopatii (BSE) jako velmi závažný zdravotní problém u skotu s ještě závažnějším dopadem na zdraví lidí. Byla nalezena východiska, problém je úspěšně řešen a ochranná opatření realizována v praxi. Klusavka zůstala poněkud na okraji pozornosti. Tato situace se radikálně změnila, když bylo toto onemocnění v závěru minulého roku u pacienta (ovce) klinice chorob přežvýkavců VFU Brno klinicky diagnostikováno a posléze diagnóza potvrzena referenční laboratoří SVÚ Jihlava metodou Western – blot a imunohistochemicky.5,6
V současnosti nejsou dosud propracovány diagnostické postupy, které by umožňovaly rutinní intravitální diagnostiku klusavky ovcí, aniž bychom poškodili pacienta do té míry, že to nebude slučitelné s jeho životem. Prohloubené klinické vyšetřování zůstává a zřejmě ještě určitou dobu zůstane důležitou součástí diagnostického postupu, a jeho pominutí proto musíme chápat jako hrubou odbornou chybu, neboť bez něho nemůžeme správně rozhodovat o indikacích k dalším diagnostickým postupům. To může vést ke zbytečně opožděné diagnóze, případně také k neodůvodněnému požadavku na laboratorní vyšetření (které není indikováno). Tím se celý diagnostický postup může značně prodražit.
Anamnéza
Zůstává stále výchozím bodem klinického vyšetřování. Získané údaje musí být pravdivé a ve všech případech dostatečně ověřené. Chovatel nemusí být vždy vstřícný, obzvláště tehdy, když tuší, že zjištění definované diagnózy mu může přinést chovatelské problémy, případně dokonce i vážné ekonomické ztráty. Anamnézu nezjišťujeme jen u jedné osoby, ale vždy u všech, kteří jsou k dispozici a kteří by k problému mohli něco říci. Do anamnézy zahrnujeme také všechna až dosud provedená vyšetření včetně laboratorních, ale provedeme jejich kritickou analýzu. Hodnotíme také výsledky případně již provedených profylaktických opatření nebo léčby a jejich výsledků. Podceňovat kvalitně provedenou anamnézu a chápat ji jako ztrátu času se nevyplácí. V mnoha případech je dobrá anamnéza rozhodující pro směr dalšího vyšetřování. To se ukázalo také v případě ovce č. 1274, která byla dopravena na kliniku chorob přežvýkavců Fakulty veterinárního lékařství VFU Brno, která převzala garanci za vyšetření, jejich koordinaci a stanovení diagnózy. Anamnestické údaje bylo možno shrnout následovně:
od září do prosince 2001 onemocnělo v chovu postupně 7 bahnic za příznaků svalové slabosti končetin;
průběh onemocnění byl bezhorečnatý;
s postupem onemocnění zůstávaly ovce ležet;
příjem potravy byl dlouho zachován;
v závěrečném stadiu onemocnění se dostavila anorexie;
ovce po 6 až 8 týdnech průběhu onemocnění hynuly;
terapií se onemocnění nepodařilo v žádném případě ovlivnit;
klinicko-biochemické a hematologické vyšetření nemocných ovcí bylo negativní;
patologicko-anatomické vyšetření dvou ovcí bylo rovněž negativní;
sérologické vyšetření na maedi – visnu, Q – horečku, chlamidiózu a listeriózu bylo negativní;
videozáznam pořízený v počátku onemocnění , kdy ovce byla ještě schopna pohybu, ukázal podklesávání pánevních končetin (parézu);
videozáznam pořízený v terminálním stadiu onemocnění ukázal zcela paralyzovanou ovci, ležící v boční poloze, s napnutými končetinami a jejich trvalým chvěním až tremorem.
Ze získané anamnézy bylo možno usoudit, že se jedná o chronicky probíhající onemocnění, bezhorečnaté, s příznaky parézy až paralýzy, s dysmetrií nejspíše mozečkového původu. Předpokladem stanovení suspektní klinické diagnózy byl požadavek prohloubeného klinického vyšetření živé nemocné ovce. Taková bahnice byla na kliniku dovezena 17. 12. 2001.
Přenos onemocnění
Původce onemocnění PrPSc7-11je vylučován nemocnými ovcemi (kozami) při porodu nebo zmetání plodovými vodami a placentou. Nevylučuje se močí, mlékem ani trusem. Přenos onemocnění se děje zpravidla per os příjmem infikovaného krmiva, pitím kontaminované vody nebo pozřením částí plodových obalů. Zvířata jsou k infekci náchylná v každém věku. Jehňata se mohou nakazit intrauterinně, při porodu, při polknutí plodové vody nebo při olizování infikovanou matkou. V kontaminovaném prostředí je možná také pupeční infekce. Ovce se nakazí rovněž kontaktem. Nepředpokládá se přenos onemocnění spermatem, neboť pro to nejsou dosud dostatečné důkazy. V rámci plemene je vnímavost k onemocnění ovlivněna geneticky,12 což se prakticky projevuje v délce inkubační doby, která je udávána od několika měsíců až po několik roků. Experimentálně se dá onemocnění vyvolat subkutánní, intravenózní nebo intracerebrální injekcí infekčního materiálu z mozku nemocného zvířete. Vedle ovce a kozy je vnímavým zvířetem i myš. Scrapie se rozšířila také po vakcinaci formalinovou tkáňovou vakcínou z mozku a míchy ovcí nakažených klusavkou.7,8
Klinické příznaky
Ovce onemocní zpravidla ve věku dvou až pěti roků, výjimečně i mladší. Doba průběhu onemocnění se pohybuje od dvou týdnů až po šest měsíců v závislosti na infekčnosti původce, případně genetické dispozici nebo rezistenci zvířete. Všechna nemocná zvířata bez výjimky hynou (mortalita 100%).
U klinicky nemocných zvířat se nejčastěji popisují následující příznaky:7-9
špatný výživný stav, kachexie;
neklid, plachost, bojácnost, zvláštní strnulý pohled;
vzpřímené a chvějící se uši;
chvění pysků a nutkavé pohyby žvýkacích svalů, nadměrné slinění;
lekavost, pád a zhroucení;
poruchy pohybu, při běhu podklesávání pánevních končetin, klusavý pohyb hrudních končetin, kohoutí krok pánevních končetin s následnou nejistou a kolísavou chůzí, nekoordinované předvádění končetin, přiklekávání a otírání paznehtů o podložku při předvádění zejména pánevních končetin;
zvířata jsou dlouhou dobu schopna pohybu vpřed a překonávat nerovnosti terénu nebo jiné překážky;
příznakem, který se objevuje již v počátečních stadiích nemoci, je pruritus - zvířata si otírají nebo okusují kořen ocasu, záď, stěny hrudníku a končetiny, přičemž dochází k poškození rouna a vypadávání vlny.
Všechny uvedené příznaky nemusí být vždy vyjádřeny, může chybět svědění a také vysílení zvířat může být omezeno až na finální stadium onemocnění, které je charakterizováno ulehnutím, neschopností vstát a stupňujícími se neuromotorickými alteracemi. Uvedené klinické příznaky ukazují na alteraci zejména mozečku, vestibulárního centra, prodloužené míchy a dílčím způsobem určitých úseků míchy unilaterálně nebo i bilaterálně.
Diferenciálně-diagnosticky se uvádějí:7-10 border nemoc ovcí, listerióza, cerebrokortikální nekróza, vzteklina, Maedi-Visna, bornská choroba, Aujeszkého choroba, skotská encefalomyelitida ovcí (klíšťová encefalitida), případně otravy, mykotoxikózy, botulismus, tetanus, jakož i metabolické choroby charakterizované neuromuskulárními alteracemi (hypokalcemie, hypofosfatemie, nervová forma ketózy a hypokalemie).
Vlastní pozorování
Bahnice, 1,5 roku, tři měsíce březí (chorobopis č. l274), ze stáda 150 ovcí.
Anamnéza: Od září do prosince 2001 onemocnělo v chovu sedm bahnic za příznaků svalové slabosti pánevních končetin. Klinickým ani dalšími vyšetřeními se diagnózu nepodařilo stanovit. Symptomatická terapie byla neúspěšná. Ovce č. 1274 byla přivezena na kliniku chorob přežvýkavců dne l7. 12. 2001.
Status presens: Bahnice je kachektická, leží, neschopná vstát a pohybovat se, dílčím způsobem reaguje na podněty. Onemocnění trvá šest týdnů.
Trias: 17. 12. 2001: T 38,9; P 140; D 72.
18. 12. 2001: T 39,2; P 132; D 30.
l9. 12. 2001: T 38,9; P 105; D 60.
Klinické příznaky: Bahnice leží v hrudní poloze s hlavou položenou v mediální rovině na podlaze, končetiny podloženy ve flexi pod tělem, omezeně reaguje na zevní podněty. Oko zevně bez patologických změn, pohled strnulý, pupilární reflex zpomalený. Rouno je celistvé a kůže bez poškození, sliznice anemické. Ovce přijímá krmivo podané bezprostředně před tlamu, aktivně není schopna krmivo vyhledat. Žvýkací pohyby mají nutkavý charakter. Vodu bahnice spontánně nepřijímá, napije se až po vnoření tlamy do nádoby, má polykací obtíže, dochází zřejmě k aspiraci (kašle), spontánní kašel nepozorován. Bachorová činnost zachována, trus formovaný. Povrchová citlivost na těle zachována, na končetinách však chybí. Chybí rovněž patelární a korneální reflexy. Ovce skřípe zuby, na žvýkacích svalech zjištěn částečný trismus. Ovce vykazuje trvalé chvění pysků a třes hlavy, při manipulaci nebo podráždění se příznaky stupňují. Při povalení ovce do hřbetní polohy se objevuje tremor celého těla a ovce není schopna se spontánně obrátit do sternální polohy nebo vstát.
Hematologické a klinicko-biochemické vyšetření: Mírná anémie, hodnota leukocytů při horní hranici normálu s naznačenou lymfocytózou. V krvi nekompenzovaná acidóza. V plazmě zvýšení hodnot glukózy, kreatininu a AST.
Patologicko-anatomický nález: Hyperemie a edém CNS, výrazné zmnožení cerebrokortikálního likvoru. Edém a hyperemie plic, plíce tužší konzistence a cyanotického zabarvení. Hyperemie mandlí, mediastinálních, mezenteriálních a inguinálních mízních uzlin. Střeva zarudlá. Březí děloha.
Suspektní diagnóza: Encefalopatie.
Diferenciální diagnóza: Provedeným klinickým, klinicko-biochemickým a patologickoanatomickým vyšetřením byly odhaleny následující charakteristiky zkoumaného onemocnění:
spíše sporadický výskyt
výskyt pouze u dospělých ovcí
bezhorečnatý průběh
výrazná alterace CNS s progresivním průběhem
alterace plicní tkáně
reakce mízních uzlin
málo významné hematologické a klinicko-biochemické nálezy
dlouhodobý průběh onemocnění (6 – 8 týdnů) s následnou kachexií a bezvýjimečnou mortalitou
Analýza neurologických příznaků z hlediska lokalizace procesu v CNS:9
poruchy vědomí a vnímání mírnějšího stupně = alterace mozkové kůry
poruchy chování = alterace předního mozku, středního mozku a mezimozku
poruchy držení těla a postoje = alterace mozku, vestibulárního centra a mozečku
alterace chůze a lokomoce = alterace mozkového kmene, mozečku a prodloužené míchy, formatio reticularis a vestibulárního centra
poruchy motorických funkcí, svalového tonu a mozkových reflexů = alterace mozkových nervů
alterace spinálních reflexů = alterace míchy
Zhodnocení: Diseminovamá neuropatie CNS.
Na základě uvedených charakteristik onemocnění bylo možno z hlediska diferenciální diagnózy vyloučit:
Vzteklinu - na základě anamnestických údajů, délky průběhu onemocnění (u vztekliny dva až tři týdny) a stále se opakujícího výskytu nových případů (absence kontaktu s rizikovými zvířaty).
Aujeszkého chorobu - na podkladě anamnézy, vyloučením kontaktu s prasaty a na základě skutečnosti, že Aujeszkého choroba není přenosná z ovce na ovci.
Border nemoc ovcí - probíhá u nebřezích zvířat bez symptomů, u březích se objevuje zmetání, které nebylo ve stádě pozorováno (klinicky vyšetřovaná ovce byla březí).
Bornskou chorobu ovcí - výskyt je omezen na určité lokality, onemocní ovce všech kategorií a průběh je akutní (asi týden, maximálně 3 týdny).
Skotskou encefalomyelitidu ovcí - v souvislosti s nepotvrzeným výskytem v České republice, akutním horečnatým průběhem, postižením ovcí všech kategorií a mortalitou do 50 – 80 %.
Cerebrokortikální nekrózu - pro její akutní průběh a výskyt především u intenzivního výkrmu ovčích brojlerů nebo u preruminálních zvířat s nestabilní bachorovou fermentací.
Listeriózu - pro akutní a horečnatý průběh a absenci zmetání a konečně pro výskyt u všech kategorií ovcí.
Toxikózy - pro náhlý vznik, akutní průběh a postih všech kategorií zvířat.
Suspektní klinická diagnóza: Klusavka ovcí (scrapie), protože v klinickém obraze nemocné ovce dominovaly neurologické alterace lokalizované do oblasti mozečku, mozkového kmene, prodloužené míchy a center mozkových nervů a vestibulárního systému, z čehož vyplynula prioritní indikace k laboratornímu vyšetření na SVÚ Jihlava. Zde byla klusavka ovcí laboratorně potvrzena metodou Western – blot a imunohistochemicky. Vzhledem ke zjištěné dyspnoi a patologickoanatomickému nálezu na plicích bylo provedeno také laboratorní vyšetření na maedi-visnu s pozitivním výsledkem.
Závěr
Je popsán postup klinického vyšetřování nemocné ovce s alterací CNS se zřetelem k diferenciální diagnóze a stanovení priorit pro laboratorní vyšetření. Na základě klinického vyšetření a s přihlédnutím k patoanatomickému nálezu byla vyslovena suspektní klinická diagnóza klusavka ovcí (scrapie). Tato diagnóza byla vzápětí laboratorně potvrzena akreditovanou laboratoří SVÚ Jihlava metodou Western – blot a imunohistochemicky. Patrná alterace plicní tkáně a přilehlých mízních uzlin indikovala také vyšetření na maedi-visnu a vyžádaným laboratorním vyšetřením na průkaz protilátek imunodifuzí bylo onemocnění potvrzeno.
Literatura:
1. Beleay G. Přehled TSE u zvířat. In: Sborník semináře Transmisibilní spongiformní encefalopatie (TSE) - prionové choroby člověka a zvířat. Brno; VFU, 200l:l7-20.
2. Lax T. VŠV Brno, 1965 – osobní sdělení.
3. Černík J., Jurák E., Štěpánek J., Šmíd B., Lávička M., Čermák S. Potvrzení výskytu scrapie v České republice. Sborník z Konferencie Východ – Západ, „Bovinná spongiformná encefalopatia a iné humánné a animálné spongiformné encefalopatie. Košice, 3.-7.12.1991:9.
4. Jiráň E., Jurák E., Štěpánek J., Černík J. Transmisivní spongiformní encefalopatie lidí a zvířat (TSE). Metodický pokyn SVS ČR, řada Epizootologie, 1297/16/3, 1991:1-41.
5. Barták P., Kostra F., Vávra O. Laboratorní diagnostika klusavky. In: Sborník semináře Klusavka ovcí (scrapie). Brno; VFU, 2002:28-29.
6. Beleay G. Současné možnosti diagnostiky TSE. In: Sborník semináře Transmisibilní spongiformní encefalopatie (TSE) – prionové choroby člověka a zvířat. Brno; VFU, 2001:21-27.
7. Behrens H. Lehrbuch der Schafkrankheiten. 3 Aufg. Berlin, Hamburg; Paul Parey, l987:279.
8. Blood D. C., Radostits O. M. Veterinary Medicine. London, Philadelphia, Tokyo, Sydney; Bailliere Tindall,1989:1502.
9. Vrzgula L. a kol. Choroby oviec. Bratislava; Príroda, l973:275.
10. Vrtiak J. O. Špecialna epizootologia 2, Vírusové, rickettsiové choroby. Bratislava; Príroda, l986:563.
11. Pospíšil Z. Etiologie klusavky ovcí. In: Sborník semináře Klusavka ovcí (scrapie). Brno;VFU, 2002:l2-l4.
12. Hořín P. Genetika prionových onemocnění. In: Sborník semináře Transmisibilní spongiformní encefalopatie (TSE) – prionové choroby člověka a zvířat. Brno,VFU: 2001:7-11.
13. Dvořák R., Hofírek B. Klinická diferenciální diagnostika onemocnění CNS. In: Sborník semináře Klusavka ovcí (scrapie). Brno, VFU, 2002:3-11.
Adresa autora:
Prof. MVDr. Bohumír Hofírek, DrSc.
Klinika chorob přežvýkavců, FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2002;52:167-169
