Použití ciklosporinu (Optimmune, 0,2 % opht. ung.) ve veterinární oftalmologii
Ciklosporin (známý také jako cyklosporin A) je cyklický polypeptid složený z 11 aminokyselin, je produkovaný plísní Tolypocladium terricola nebo Tolypocladium inflatum. Je to silné imunosupresivum, prodlužující u zvířat přežívání alogenních transplantátů kůže, srdce, ledvin, pankreatu, kostní dřeně, tenkého střeva a plic. Ciklosporin tlumí reakce zprostředkované buňkami, včetně imunity vůči alotransplantátu a také tvorbu protilátek závislou na buňkách T. Na buněčné úrovni tlumí tvorbu a uvolňování lymfokinů včetně interleukinu–2. V humánní medicíně má ciklosporin v současnosti široké uplatnění. Je aplikován pacientům při transplantacích pevných orgánů a kostní dřeně a při léčbě stavů, u nichž se předpokládá autoimunitní původ. Ve veterinární medicíně se ciklosporin uplatňuje především při léčbě oftalmologických pacientů. V minulosti se používaly většinou připravované 2% oční kapky ciklosporinu v olivovém oleji. Výsledky ovšem nebyly zcela jednoznačné, navíc se u velkého počtu pacientů objevovala bolestivost a podráždění po aplikaci takto připravených kapek. Bylo také problematické zaručit dlouhodobou stabilitu přípravku.
K významnému zlomu došlo při zavedení preparátu Optimmune, 0,2% oční masti na trh. Přestože je koncentrace ciklosporinu v uvedeném preparátu 10 x nižší, než se dříve doporučovalo, je použití tohoto preparátu jednoznačně úspěšné, což dokazuje mnoho studií, které byly provedeny v mnoha zemích světa. Navíc snášenlivost preparátu je velmi vysoká, jen zcela výjimečně se po podání objevuje bolestivost nebo podráždění.
Ciklosporin (Optimmune, 0,2% opht. ung.) se uplatňuje ve veterinární oftalmologii při léčbě imunitně zprostředkovaných onemocnění očí. Při topické aplikaci ciklosporinu se nevyskytují žádné toxické vedlejší účinky známé při celkovém podání ciklosporinu. Účinek ciklosporinu na oko tkví mimo jiné v imunomodulační aktivitě na spojivku (T lymfocyty) a v zabránění uvolnění specifických mediátorů zánětu do prekorneálního slzného filmu, které by zde iniciovaly akutní onemocnění spojivky a rohovky a udržovaly by onemocnění celého bulbu a adnex. Ciklosporin tedy úspěšně působí proti hyperémii a hypersekreci spojivky, proti buněčné infiltraci a neovaskularizaci rohovky a v neposlední řadě také zabraňuje pigmentaci rohovky.
Kdy tedy lze ciklosporin (Optimmune, 0,2 % opht. ung.) s úspěchem použít?
Jednoznačně úspěšné je použití ciklosporinu v těchto případech:
- idiopatická keratoconjuctivitis sicca (KCS)
- keratitis superficialis chronica (keratitis Überreiter, keratitida německých ovčáků)
- plazmacelulární infiltrace III. víčka
Podmíněně úspěšné je použití ciklosporinu u:
- pigmentózní keratitidy, kdy k vcestování pigmentu do rohovky došlo z důvodu dlouhodobého dráždění rohovky vlivem:
- trichiázy
- entropia nasale
- široké víčkové štěrbiny
- delšího hojení rozsáhlejšího defektu rohovky
Ve stadiu ověřování účinnosti ciklosporinu je použití:
- u herpesvirové keratitidy u koček
- u nekrózy rohovky u koček
V období od 1. 4. 2000 do 1. 8. 2001 jsem nasadila preparát Optimmune celkem u 71 psů a 5 koček.
V následujícím přehledu uvádím jednotlivé indikace a zastoupená plemena.
Keratoconjuctivitis sicca (KCS)
Ve sledovaných případech (41 pacientů, jednotlivá plemena viz přehled) bylo onemocnění
manifestováno silnou mukopurulentní konjuktivitidou a povrchovou keratitidou s vaskularizací a pigmentací rohovky. Schirmerův test byl v rozmezí hodnot 0–8 mm. Etiologie onemocnění nemohla být ve většině případů zcela objasněna, ale spektrum možných příčin je velmi široké:
vrozená nefunkčnost slzné žlázy, neurologická porucha, vitaminózní deficit, proběhlé zánětlivé onemocnění, mechanická obstrukce slzné žlázy. Ovšem dá se předpokládat, že se u většiny pacientů jednalo o KCS založenou na imunitně podmíněné autodestrukci slzné žlázy.
Všem sledovaným pacientům byl podáván preparát Optimmune 2x denně 3 mm proužku masti v kombinaci s umělými slzami ve formě kapek, případně gelu. Při zahájení terapie byly navíc podávány po dobu 10 dnů lokálně glukokortikoidy v kombinaci s ATB (při neg. fluoresc.testu). Již po 14 dnech užívání preparátu Optimmune došlo k navýšení hodnot Schirmerova testu v rozmezí od 5 do 12 mm. Zároveň došlo k redukci konjuktivální exudace a k ústupu konjuktivální hyperémie a korneální vaskularizace a pigmentace. Mezi mnou ošetřenými pacienty se nevyskytl ani jeden případ, kdy by došlo k nežádoucí reakci na použitý preparát.
V kontrolní skupině, kde byli sledováni psi s KCS bez použití Optimmune (majitelé preparát odmítli z finančních důvodů), ale jinak se shodnou terapií (umělé slzy, ATB, kortikoidy) k žádnému navýšení Schirmerova testu nedošlo.
Keratitis superficialis chronica (k. Überreiter)
V uvedeném období jsem ošetřila 12 německých ovčáků s diagnózou keratitis Überreiter. Ani u této choroby není etiologie zcela objasněna, ale onemocnění řadíme mezi autoimunitně podmíněné. U sledovaných pacientů se keratitis Überreiter manifestovala vždy oboustranně. Jednalo se o zánětlivé změny rohovkového epitelu a vrchní vrstvy stromatu, na rohovce bylo možné pozorovat rozsáhlou vaskularizaci až pannus. V oblasti limbu se vždy nacházely okrsky pigmentu, které často přecházely i na rohovku. Pigment byl na rohovce tím více rozšířen, čím později pacient k vyšetření přišel. U všech pacientů jsem použila k terapii kombinaci glukokortikoidů (ve formě očních kapek) a Optimmune. Vždy již po několika dnech došlo k výraznému zlepšení . U většiny pacientů jsem vysadila kortikoidy po 2–3 týdnech a ponechala jsem Optimmune v dávce 3 mm masti 2x denně. Jedno balení tak vydrží na 5–6 týdnů. Je všeobecně známo, že i samotné podávání kortikoidů stav dokáže velmi dobře zlepšit, ale po vysazení dochází brzy k recidivě. Vzhledem k tomu, že při dlouhodobém topickém podávání kortikoidů lze očekávat nepříznivé vedlejší účinky (např. exacerbace bakteriálních a virových infekcí, mydriáza, glaukom, subkapsulární katarakta, ztenčení skléry), je jednoznačně vhodnější držet pacienty dlouhodobě na preparátu Optimmune, u něhož se nepříznivé vedlejší účinky prakticky neobjevují. V mém souboru pacientů se neobjevil ani jeden pes s nepříznivou reakcí. Navíc při dlouhodobém podávání ciklosporinu dochází k vymizení pigmentu z rohovky, k čemuž při podávání kortikoidů nikdy nedojde. Limitujícím faktorem může být ovšem pro majitele poměrně vysoká cena.
Plazmacelulární infiltrace III. víčka
I toto onemocnění patří mezi imunitně zprostředkované. Ve sledovaném období jsem ošetřila 3 německé ovčáky s touto diagnózou. I zde jsem zahájila terapii preparátem Optimmune v kombinaci s glukokortikoidy. Po 14 dnech bylo možné kortikoidy vysadit, podávání Optimmune 2x denně 3 mm spolehlivě zajišťovalo dlouhodobě příznivý stav.
Pigment v rohovce
Ve sledovaném období jsem ošetřovala 15 psů, u kterých došlo z různých příčin (trichiasis, entropium nasale, široká víčková štěrbina, následek hojení rozsáhlého rohovkového defektu) k vcestování pigmentu do rohovky. Vždy jsem nejdříve odstranila vyvolávající příčinu (provedení např. kantoplastiky, nasální plastiky, zúžení víčkové štěrbiny) a poté jsem nasadila preparát Optimmune. Ve všech případech došlo k podstatnému projasnění rohovky. Pigment byl odbourán z 50-90 %, vždy záleželo na včasnosti zahájení terapie. Optimmune musel být podáván 2–3 měsíce. Ani v tomto souboru pacientů se nevyskytla ani jedna nepříznivá reakce na použitý preparát.
Herpesvirová keratitida a nekróza rohovky u koček
Ve sledovaném období jsem použila preparát Optimmune u 5 koček. Vždy se jednalo o kombinaci ulcerózní herpesvirové keratitidy a nekrózy rohovky, navíc u všech těchto koček byla zjištěna snížená produkce slz a nasální entropium. K terapii jsem použila kombinaci těchto preparátů: umělé slzy ve formě kapek a gelu, nesteroidní antiflogistika, ATB, interferon a Optimmune. Vždy došlo k podstatnému zlepšení stavu, ale zatím nelze jednoznačně říci, jak velký význam má při této terapii ciklosporin. U jedné pacientky došlo k dočasné nesnášenlivosti preparátu. Důvodem byly zřejmě významné ulcerózní změny rohovky, po jejich částečném vyléčení byl Optimmune i zde snášen bez problémů.
Závěrem lze říci, že preparát Optimmune mohu jednoznačně doporučit k léčbě indikovaných očních pacientů. V letech 1996 – 1999 jsem používala ciklosporin ve formě 2% očních kapek v olivovém oleji, vyráběných ze speciality Sandimmune. Výsledky terapie byly střídavé a navíc se u zhruba 65 % pacientů objevila značná nesnášenlivost tohoto přípravku, která se projevovala výraznou bolestivostí po aplikaci, pálením očí a hyperémií. Také docházelo k zakalení kapek a stabilita přípravku nebyla jednoznačná. Výhodou ovšem byla cena a dostupnost preparátu na trhu v době, kdy ještě u nás nebyl registrován Optimmune. Dnes je cena preparátu Optimmune a očních kapek, připravovaných v lékárně srovnatelná, vlastnosti Optimmune tedy jednoznačně hovoří pro používání tohoto preparátu.
MVDr. Pavla Trnková
