J. KOLEVSKÁ, P. KOHOUT
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2001:51:308–310
SOUHRN
Kolevská J, Kohout P. Juvenilní hypotyreóza u dvou štěňat vipetů. Veterinářství 2001:51:308–310.
Hypotyreóza patří u dospělých psů mezi jednu z nejčastějších endokrinopatií, u mláďat se však s jejím výskytem setkáváme jen vzácně. Práce popisuje případ získané hypotyreózy u dvou 10týdenních štěňat vipetů, který byl vyvolán deficitem jodu v krmné dávce. U dvou štěňat došlo při krmení stravy sestávající výlučně z drůbežího masa k rozvoji strumy. Laboratorně vykazovala obě štěňata příznaky hypotyreózy. Po změně krmné dávky a po perorální substituci jodem došlo za dva měsíce po zahájení léčby k vymizení klinických příznaků.
SUMMARY
Kolevská J, Kohout P. Juvenile hypothyroidism in two Whippet pups. Veterinářství 2001;51:308-310.
Hypothyroidism ranks with the most frequently diagnosed endocrinopathies of adult dogs, but occurs rather rarely in young animals. A case of hypothyroidism in two 10-week-old Whippet pups due to low dietary intake of iodine is described. The pups were fed exclusively poultry meat and developed goitre. The diagnosis of hypotyroidism was confirmed by laboratory findings. Clinical manifestations faded within two months after dietary change and oral administration of iodine.
Snížená funkce štítné žlázy – hypotyreóza je onemocnění s rozdílnou etiopatogenezí, jehož hlavním rysem je nedostatek hormonů štítné žlázy v organismu.1-4 U psa se hypotyreóza řadí mezi jednu z nejčastějších endokrinopatií. Setkáváme se s ní zejména u dospělých zvířat. V 95 % případů se jedná o primární hypotyreózu. Primární hypotyreóza je navozena autoimunitním mechanismem.1,2,5 Dochází při ní k lymfocytární infiltraci tyroidální tkáně a její postupné destrukci. Histologickým vyšetřením tkáně zjišťujeme změny dvojího typu: 1) lymfocytární infiltraci a 2) nezánětlivou, folikulární atrofii. Výsledná folikulární atrofie je finálním stadiem lymfocytární tyroiditidy.5
Sekundární hypotyreóza se vyskytuje v méně než 5 % případů. Nejčastěji je její příčinou hypofyzární tumor. V důsledku komprese tkáně nádorem dochází v adenohypofýze ke snížení sekrece tyreotropního hormonu.1-3
Klinické příznaky onemocnění jsou stejně jako účinky tyroidálních hormonů velmi rozmanité. Nedostatek hormonů štítné žlázy postihuje prakticky celý organismus. Kromě nespecifických symptomů (apatie, zvýšená únava, nechuť k pohybu, mentální zaostávání, u mláďat disproporcionální růst) se setkáváme s příznaky kožními (nesvědivá symetrická alopecie, suchá lomivá srst a její zvýšené vypadávání), kardiovaskulárními (bradykardie, na EKG nízká voltáž a negativní vlna T), gastrointestinálními (chronické obstipace), neurologickými (letargie, vestibulární ataxie, paralýza n. facialis), změnami postihujícími reprodukční systém (zkracování až vynechávání říje, ztráta libida). Vyšetřením krve prokazujeme anémii (normochromní, normocytární, hypoplastickou), v biochemickém profilu bývá zjišťována hypercholesterolemie a hyperlipidemie.1-3
Juvenilní hypotyreóza může být kongenitální nebo získaná. Kongenitální hypotyreóza vzniká v důsledku poruch vývoje štítné žlázy v embryonálním období nebo je výsledkem defektu v syntéze tyroidálních hormonů.1-3,6 V prvním případě zjišťujeme (při možnosti využít scintigrafické vyšetření) abnormálně lokalizovanou tyroidální tkáň. Ve druhém případě se na porušené syntéze tyroidálních hormonů podílejí zejména dva vlivy: 1) defekt peroxidázové aktivity,1-3,7,8 2) absence reaktivity štítné žlázy na TSH.1-3,9 Velmi vzácně se u mláďat může vyskytnout i autoimunitně navozená lymfocytární tyreoiditida.1,5 Klinicky se kongenitální hypotyreóza projevuje nejčastěji retardací růstu a kožními změnami, v případě defektu peroxidázové aktivity se manifestuje strumou.1,5
Ze získaných poruch se můžeme vzácně setkat u mláďat s hypotyreózou vznikající v důsledku deficitu jodu v krmné dávce. Jedná se však o případy spíše vzácné.
Následující příspěvek dokumentuje případ získané juvenilní hypotyreózy u dvou štěňat vipetů, který se manifestoval strumou a laboratorními příznaky hypotyreózy a byl navozen s největší pravděpodobností deficitem jodu v krmné dávce.
Popis případu
V prosinci roku 2000 byla na Kliniku chorob malých zvířat FVL VFU Brno předvedena čtyři 10týdenní štěňata vipetů. Hlavním důvodem návštěvy byla vakcinace proti infekčním chorobám. Dvě štěňata z vrhu nevykazovala klinickým vyšetřením žádné odchylky, u dvou zbývajících bylo vizuálně a klinickým vyšetřením zjištěno oboustranné výrazné zduření ve ventrální oblasti krku (obr. 1 a 2). Podle majitele byla štěňata ještě před 10 dny zcela normální. Ke zvětšení útvarů ventrálně na krku došlo v průběhu 14 dnů. Významným anamnestickým údajem byl také fakt, že majitel zkrmoval dietu sestávající výlučně z drůbežího masa.
Klinické vyšetření: trias v normě, štěňata vykazovala živé chování, výživný stav dobrý, kožní elasticita zachována, kůže bez eflorescencí, srst matná, přiléhavá. Mízní uzliny byly nezvětšené, čas zpětného plnění kapilár (CRT) 2 s, spojivky a sliznice dutiny ústní růžové. Srdeční ozvy byly pravidelné, ohraničitelné, bez přídatných šelestů, puls plný a pravidelný. Základní dýchací šelest byl vezikulárního charakteru, palpací trachey se nepodařilo vyvolat kašel. Na ventrální straně krku v oblasti prvních tracheálních prstenců bylo makroskopicky viditelné zduření, palpačně byly zjištěny v podkoží dva útvary o velikosti asi 10 cm, lalůčkovité struktury, tuhé, nebolestivé, bez výrazné pohyblivosti v podkoží. Dutina břišní byla prohmatná, nebolestivá, palpačním vyšetřením nebyly zjištěny odchylky od fyziologické normy.
Laboratorním vyšetřením byla u obou štěňat zjištěna neregenerativní anémie, celkový počet leukocytů byl u obou v normě. U jednoho štěněte byla v diferenciálním rozpočtu prokázána eozinofilie. Biochemicky vykazovala obě štěňata mírnou hypercholesterolemii a výrazně sníženou koncentraci celkového tyroxinu (T4). Fyzikálním a biochemickým vyšetřením moči jsme neprokázali žádné odchylky od fyziologické normy. Parazitologickým vyšetřením trusu byla u obou štěňat prokázána toxokaróza. Hematologické a biochemické hodnoty u obou pacientů demonstruje tabulka.
Doplňující vyšetření: Z důvodu specifikace diagnózy jsme dále provedli RTG vyšetření krční oblasti, USG vyšetření zvětšených útvarů na spodině krku a cytologické vyšetření vzorku, který byl odebrán tenkojehelnou biopsií. U obou štěňat byla stanovena koncentrace tyreotropního hormonu (TSH). Celkový tyroxin i TSH byly stanovovány metodou chemiluminiscenční imunoanalýzy. Pro vyšetření TSH byl použit set pro druhově specifický, tj. psí TSH – Immulite® Total T4. Senzitivita stanovení celkového tyroxinu byla 5 nmol/l, u TSH byla senzitivita stanovení 0,027 ng/ml. K základnímu biochemickému screeningu byl použit automatický biochemický analyzátor Cobas Mira S. Bioptát byl obarven Haemacolorem.
Rentgenologické vyšetření prokázalo zvýšenou radiodenzitu v oblasti zvětšení na ventrální části krku. Homogenní zvětšení objemu štítné žlázy prokázalo rovněž ultrasonografické vyšetření (obr. 4, 5). Cytologické vyšetření bioptátu prokázalo hyperplazii epiteliálních buněk štítné žlázy (obr 3.). Paralelním porovnáním celkové koncentrace tyroxinu v séru a stanovením koncentrace tyreotropního hormonu bylo zjištěno: koncentrace celkového tyroxinu byly signifikantně snížené (9 nmo/l), koncentrace TSH byly signifikantně zvýšené (4,7 ng/ml).
Diagnóza byla uzavřena jako primární hypotyreóza.
V tomto případě jsme etiologicky zvažovali 1) strumu vyvolanou v důsledku deficitu jodu v krmné dávce (pravděpodobné vzhledem k anamnestickým údajům), 2) peroxidázový defekt (velmi vzácné).
Terapie: S ohledem na anamnestické údaje a nedostupnost scintigrafického vyšetření k vyloučení peroxidázového efektu jsme přistoupili k substituční terapii jodem. Majiteli jsme doporučili přejít na komerční krmivo, dále jsme doporučili perorální substituci jodem (preparát Jodid 100 tbl.) v dávce 100 μg denně ve dvou dílčích dávkách. Po dvou měsících léčby došlo u obou štěňat k vymizení strumy. Kontrolní stanovení krevního obrazu, biochemického profilu, T4 a TSH po ukončení léčby nebylo u štěňat z důvodu nesouhlasu majitele provedeno. Ze stejného důvodu nebylo provedeno vyšetření u ostatních sourozenců z vrhu, kteří nevykazovali příznaky strumy.
Diskuse
Jod je základním stavebním kamenem tetrajodtyroninu (L-tyroxinu - T4) a trijodtyroninu (T3), hormonů štítné žlázy.1-3 Přestože v humánní medicíně se věnuje problematice hypotyreózy navozené deficitem jodu poměrně velká pozornost, ve sféře veterinární nečiní podobný problém nesnáze.1-4 Pravděpodobně nejvýznamnější roli v tom hraje fakt, že pes s ohledem na rozdílné renální clearence dokáže (ve srovnání s člověkem) lépe využít i menší exogenní přísun jodu. Kromě toho je většina psů plně nebo částečně krmena komerčními dietami, které jsou jodem dostatečně substituovány.2 Zatímco u člověka se průměrný doporučovaný příjem jodu pohybuje mezi 150–200 μg pro toto/den, u psa se údaje o denní potřebě značně liší.10 Doporučovaná denní dávka se pohybuje nejčastěji okolo 140 μg pro toto na den.1 Nicméně Feldman ve své studii, kde sledoval denní potřebu jodu pro psa, uvádí, že u bíglů se klinicky zjevná struma nevyvinula ani při podávání dávek okolo 20 μg pro toto/den.1 K rozvoji strumy může dojít ve výjimečných případech, kdy je psovi zkrmována dieta sestávající výlučně z masa. Taková dieta obsahuje jodu nedostatečné množství. Deficit jodu blokuje syntézu tyroxinu, jehož nedostatek vyvolává zvýšenou sekreci TSH a na základě stimulačního účinku TSH na tkáň štítné žlázy dochází k její hyperplazii, která se klinicky projevuje strumou. Při mírném deficitu dojde na základě zmíněné hypofyzární stimulace ke kompenzaci sekrece tyroxinu a zvíře je klinicky eutyreózní. Ve vážnějších případech, při výrazném deficitu jodu, se zvíře prezentuje hypotyreózou.2
Pro zjištění jodového deficitu se v humánní medicíně užívají zejména analýzy přijímané potravy, stanovení jodurie a objemu štítné žlázy.10 Analýza jodu v potravě je náročná a dělá se pouze v cílených studiích. Pro vyhodnocování jodurie existují v humánní medicíně přesná referenční rozmezí, stejně jako pro hodnocení objemu štítné žlázy.10 Palpační nález strumy je významný, logicky je však málo specifický. V našem případě jsme, vzhledem k absenci referenčních hodnot pro vyhodnocování jodurie ve veterinární sféře, toto stanovení neprováděli.
Pro vlastní diagnostiku primární hypotyreózy má nejvyšší vypovídací hodnotu TSH stimulační test. Je schopen odlišit nízké koncentrace celkového tyroxinu způsobené medikací (např. kortikosteroidy, sulfonamidy) a jiným onemocněním od primární hypotyreózy.3 Nevýhodou a limitujícími fakty pro použití testu jsou následující dvě skutečnosti 1) bovinní TSH (který byl dříve využíván pro diagnostické účely humánní medicíny) není momentálně na evropském trhu, 2) po aplikaci bovinního TSH vznikají u psů často vážné anafylaktické reakce. Z těchto důvodů využívá veterinární medicína v současné době (stejně jako medicína humánní) stále častěji pro diagnostiku primární hypotyreózy paralelní stanovení koncentrace celkového tyroxinu a koncentrace endogenního tyreotropního hormonu. Protože TSH je hormonem druhově specifickým, nelze využívat k diagnostice humánní sety. V současné době jsou však již na našem trhu sety, které obsahují monoklonální protilátky proti psímu tyreotropnímu hormonu (cTSH).1 Lze využívat sety jak pro chemiluminiscenční imunoanalýzu, tak pro radioimunoanalytické stanovení. K diagnostice primární hypotyreózy navozené autoimunitním mechanismem (nejčastější příčina vzniku hypotyreózy v dospělosti) lze vyšetření dále doplnit stanovením protilátek proti tyreoglobulinu, event. protilátek proti T4 a T3.1 Vyšetření však není příliš specifické. Protilátky proti tyreoglobulinu se podle Feldmana vyskytují u 34–59 % hypotyreózních psů. Mohou být však detekovány až u 43 % psů s jinými endokrinologickými onemocněními než je hypotyreóza.1
U našich pacientů jsme diagnózu „primární hypotyreóza“ určili na základě následujících kritérií: přítomnost strumy, typické laboratorní příznaky hypotyreózy (neregenerativní anémie, hypercholesterolemie, signifikantně snížená koncentrace celkového tyroxinu, signifikantně zvýšená koncentrace TSH), dále na základě výsledků USG a cytologického vyšetření bioptátu štítné žlázy.
Etiologicky se nám na základě anamnestických údajů zdála nejpravděpodobnější hypotyreóza navozená v důsledku deficitu jodu v krmné dávce. Dále jsme zvažovali peroxidázový defekt. Peroxidáza je enzym, který je potřebný k tomu, aby zvíře mohlo využít jodid pro syntézu tyroxinu. Defekt může být úplný nebo částečný, event. se může jednat pouze o změnu lokalizace enzymu. Za normálních okolností se peroxidáza nachází ve folikulárních buňkách štítné žlázy. K diagnostice defektu peroxidázy je využíván test, v průběhu kterého jsou měřeny změny v radioaktivitě tkáně štítné žlázy po podání radioaktivního jodu a jiného radionuklidu v určitých časových intervalech s využitím scintigrafie. Toto vyšetření, vzhledem k obtížné dostupnosti scintigrafie ve veterinární sféře, nemáme v našich podmínkách k dispozici, a proto jsme je neprováděli. O etiologii strumy jsme se v případě našich pacientů přesvědčili terapeuticky. Po změně krmné dávky (přechod na komerční dietu) a po perorální substituci jodem došlo za dva měsíce po zahájení léčby k vymizení klinických příznaků. Tento terapeutický výsledek umožnil vyloučit defekt peroxidázy. Kdyby se totiž skutečně jednalo o peroxidázový defekt (nebo defekt v důsledku absence reakce štítné žlázy na TSH, event. i výjimečně se vyskytující juvenilní autoimunitní lymfocytární tyreoiditidu), nedošlo by při uvedené terapii ke zlepšení. K úspěšné léčbě by bylo třeba podávat tyroxin.
Závěr
Juvenilní hypotyreóza patří mezi endokrinopatie, se kterými se u psů setkáváme poměrně vzácně. Může být kongenitální nebo získaná. Získaná hypotyreóza může vzniknout v důsledku deficitu jodu v krmné dávce. Práce popisuje případ získané juvenilní hypotyreózy, který byl vyvolán deficitem jodu v krmné dávce. Po podávání krmné dávky složené výlučně z masa došlo u dvou 10týdenních štěňat vipetů k rozvoji strumy. Laboratorně vykazovala obě štěňata příznaky hypotyreózy: neregenerativní anémii, hypercholesterolemii, signifikantní snížení koncentrace T4 a signifikantní zvýšení koncentrace TSH. Ultrasonografické vyšetření prokázalo homogenní zvětšení objemu štítné žlázy. Cytologické vyšetření prokázalo hyperplazii epiteliálních buněk štítné žlázy. Diagnóza byla uzavřena jako primární hypotyreóza. Vzhledem k anamnestickým údajům jsme doporučili změnu krmné dávky a zahájili jsme perorální substituci jodem v dávce 100 μg denně ve dvou dílčích dávkách. Po dvou měsících terapie došlo u obou štěňat k vymizení strumy.
Literatura:
1. Feldman EC. Canine hypothyroidism. In: Feldman EC, Nelson RW (Eds.). Canine and feline endocrinology and reproduction. Philadephia;W. B. Saunders Comp., 1996:70–115.
2. Rijnberk A. Hypothyroidism in young animals. In: Rijnberk A (Ed.). Clinical endocrinology of dogs and cats. Dordrecht;Kluwer Academic Publishers, 1996: 8–42.
3. Svoboda M, Doubek J, Čada F. Hypotyreóza. In: Svoboda M, Doubek J (Eds.). Endokrinologie psa a kočky. Brno;ČAVLMZ, 1998:159–169.
4. Němec J, Zamrazil V. Štítná žláza. In: Stárka L (Ed.). Endokrinologie. Praha;Maxdorf, 1997:77–97.
5. Day MJ, Shaw SE. Canine hypothyroidism. In: Day MJ (Ed.). Clinical immunology of the dog and cat. London;Manson Publishing, 1999:162–166.
6. Eigenmann JE. Diagnosis and treatment of dwarfism in a German Shepherd dog. J Am Anim Hosp Assoc 1981;17:198–200.
7. Sjollema BE, den Hartog MT, De Vijlder JJM, Van Dijk JE, Rijnberk A. Congenital hypothyroidism in two cats due to defective organification: data suggesting loosely anchored thyroperoxidase. Acta Endocrinol 1991;125:435–440.
8. Chastain CB. Congenital hypothyroidism in a dog due to an iodide organification defect. Am J Vet Res 1983;44:1257–1258.
9. Tanase H, Kudo K, Horikoshi H, Mizushima H, Okazaki T, Ogata E. Inherited primary hypothyroidism with thyrotrophin resistance in Japanese cats. J Endocrinol 1991;129:245–251.
10. Zamrazil V. Jodový deficit, jeho význam a způsoby řešení. In: Stárka L (Ed.). Aktuální endokrinologie. Praha;Maxdorf, 1999:366–391.
Adresa autora:
MVDr. Jana Kolevská, Ph.D.
Klinika chorob malých zvířat
FVL VFU Brno
612 42 Brno
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2001;51:308-310.
