J. MEZEROVÁ, Z. ŽERT
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2001;51:291-293
SOUHRN
Mezerová J, Žert Z. Postkastrační výhřez střev u hřebce. Co dělat v terénních podmínkách. Veterinářství 2001;51:291-293.
Na příkladu dvou pacientů s výhřezem střev po kastraci jsou demonstrovány dva způsoby řešení této komplikace. U prvního pacienta s oboustranným výhřezem tenkého střeva byla provedena po opětném položení okamžitá repozice, ligatura processus vaginalis a sutura zevního inguinálního prstence. Druhý pacient byl v terénu provizorně ošetřen fixací střev do šourku a na klinice musela být provedena rozsáhlá enterektomie strangulovaných střev a vyřešeny komplikace. Zvěrolékař provádějící kastraci by měl být připraven a schopen řešit případný výhřez střev po kastraci otevřenou metodou ihned na místě repozicí v opakované injekční anestezii.
SUMMARY
Mezerová J, Žert Z. Intestinal prolapse after castration of stallions. How to cope with it in the field? Veterinářství 2001;51:291-293.
Two cases of post-castration intestinal prolapse are described. The first patient was treated completely on the spot by immediate reposition of bilateral small intestinal prolapse, ligation of processus vaginalis, and suture of the external inguinal ring. The second patient was treated temporarily by fixation of the prolapsed intestine to scrotum and transported to a veterinary clinic where extensive ectomy of strangulated intestine was performed and the ensuing complications had to be coped with.
Kastrace hřebce je rutinním chirurgickým zákrokem běžně prováděným v terénní praxi. Jednoduchou a rychlou operaci však může doprovázet celá řada komplikací. Tou nejvážnější a bezprostředně život zvířete ohrožující je výhřez střev. Prolaps tenkého střeva je spojován především s těmi operačními technikami, které ponechávají otevřenou komunikaci mezi dutinou břišní a vnějším prostředím (kastrace s odkrytým provazcem semenným, kastrace s pokrytým nebo polopokrytým provazcem semenným bez ligatury). Dojde-li k výhřezu střev u koně kastrovaného s uzávěrem abdominální dutiny (ligatura processus vaginalis, primární uzávěr kastračních ran), je obvykle jeho příčinou selhání založené ligatury.
Intestinální prolaps vyžaduje okamžité chirurgické řešení. Čím dříve je pacient ošetřen, tím větší je naděje na jeho záchranu. Velmi rychle totiž dochází jak k vážnému mechanickému poškození střeva, které je vystaveno vnějšímu prostředí, tak k jeho strangulaci. Během několika minut se také může několikrát znásobit množství vyhřezávajících střevních kliček.
V posledních letech jsme postkastrační výhřez střev u několika pacientů úspěšně ošetřili. Na příkladu dvou z nich, u nichž byl v terénních podmínkách zvolen rozdílný terapeutický přístup, bychom chtěli dokumentovat způsob provizorního a definitivního ošetření a zhodnotit výhody i nevýhody obou technik.
Klinický případ 1
Anamnéza a vyšetření: Dvouletý chladnokrevný hřebec byl kastrován v domácí stáji otevřenou metodou s odkrytým provazcem semenným bez ligatury v xylazin (1,1 mg/kg i.v.)–ketaminové (2,2 mg/kg i.v.) anestezii. Palpací šourku před operací nebyly zjištěny abnormální změny, zákrok měl standardní průběh a kůň se postavil na první pokus z hrudní polohy. Za 10 minut po zotavení, v době, kdy valach ještě bez pohybu stál na místě operace, došlo k výhřezu tenkého střeva z obou kastračních ran. Přestože byl kůň okamžitě znovu položen, prolabovaná část už měla délku asi 3,5 metru.
Terapie: Po úvodu do anestezie xylazinem (0,8 mg/ kg i.v.) a ketaminem (1,8 mg/kg i.v.) byla narkóza prolongována intravenózní infuzí guaifenezinu (10 g/100 kg) a opakovanou aplikací směsi xylazinu a ketaminu. Eviscerované tenké střevo bylo pečlivě opláchnuto vodou a fyziologickým roztokem a reponováno do dutiny břišní. Repozice střeva přes první ránu byla poměrně snadná. Processus vaginalis, který při kastraci s odkrytým provazcem semenným zůstává kompletně zachován, byl identifikován a v kraniální části incidován až přes místo, kde se zužuje, a tak střevo stranguluje. Střevo vyhřezávající z druhé rány velmi rychle edematizovalo a jeho repozici významně napomohl šetrný tah za transrektálně uchopenou prestenotickou kličku. Po repozici byla založena oboustranně ligatura (Vicryl 5 metric) na processus vaginalis a jednotlivými stehy byly stejným šicím materiálem uzavřeny zevní inguinální prstence. Sutura kůže nebyla prováděna.
Pooperační léčba spočívala v podávání antibiotik (gentamicin 6,6 mg/kg i.v. 1x denně a penicilin 20 000 IU i.m. 2x denně) po dobu 5 dní a nesteroidních antiflogistik (flunixin meglumin 1,1 mg/kg i.v. 1x denně) po dobu 3 dnů. Kůň byl ponechán ve stáji majitele, denně prováděn a jeho celkový zdravotní stav pravidelně kontrolován. Obě kastrační rány se bez dalších komplikací zhojily a za několik měsíců byl pacient zařazen do výcviku.
Dlouhodobý výsledek: Podle posledního sdělení majitele, získaného asi za 2 roky po kastraci, valach vykazoval neporušený zdravotní stav, měl velmi dobrou kondici a byl pravidelně využíván k práci. Později byl prodán a jeho další osud už není znám.
Klinický případ 2
Anamnéza a vyšetření: Tříletý teplokrevný hřebec byl kastrován terénním veterinářem v celkové xylazin–ketaminové anestezii metodou s pokrytým provazcem semenným bez ligatury. Asi za hodinu po operaci, která byla spojena s bouřlivějším vstáváním z anestezie, došlo k výhřezu střeva z levé kastrační rány. Na stojícím zvířeti zvěrolékař vrátil prolabované střevo do šourku, který vytamponoval rouškou a uzavřel klíšťkami dle Backhause. Přibližně za 4 hodiny po zjištění prolapsu střeva byl kůň hospitalizován na klinice (obr. 1).
Celkový stav byl mírně alterován (TF 44 pulsy/min, růžové spojivky a sliznice, dutina břišní bez abnormální distenze, peristaltika silně zleněná) a kůň vykazoval intermitentní slabé kolikové bolesti. Rektální vyšetření potvrdilo inkarceraci tenkého střeva v levém inguinálním kanálu a mírnou distenzi jejunálních kliček. Sondáž žaludku nebyla provedena.
Terapie: Po sedaci xylazinem (1,1 mg/kg i.v.) byl pacient položen ketaminem (2,2 mg/kg i.v.) s diazepamem (2 mg/100 kg i.v.) a po endotracheální intubaci uveden do inhalační narkózy směsí kyslíku a halotanu.
Operace byla zahájena revizí levé kastrační rány, která odhalila výhřez asi 1 m dlouhého úseku ireverzibilně poškozeného jejuna (obr. 2) a abnormálně široký tříselný kanál, processus vaginalis i vnitřní inguinální prstenec (asi 15 cm). Po důkladném omytí fyziologickým roztokem bylo střevo reponováno do dutiny břišní, která byla potom otevřena mediánní laparotomií (obr. 3). Následovala resekce asi 1,5 m jejuna a dvouvrstevná anastomóza end-to-end (obr. 4). Peritoneální dutina byla ošetřena rutinním způsobem (laváž fyziologickým roztokem, intraperitoneální aplikace dextranu, heparinu a antibiotik) a potom uzavřena.
Levá kastrační rána byla uzavřena jednotlivými stehy založenými na zevní inguinální prstenec, podobným způsobem byla ošetřena i druhá rána.
Během operačního zákroku byla pacientovi podávána nitrožilní infuze polyionického elektrolytového roztoku a nasazen gentamicin 6,6 mg/kg i.v. a penicilin 10 mil IU i.v.
Pooperační terapie spočívala v infuzní léčbě, aplikaci flunixin megluminu, heparinu, antibiotik (gentamicin 1x denně, penicilin 6x denně) a podpoře střevní peristaltiky (neostigmin, acepromazin, metoclopramid). Za čtyři dny po operaci, kdy byla medikamentózní léčba postupně vysazována, se stav valacha zkomplikoval těžkým průjmovým onemocněním, které bylo řešeno obnovením infuzní léčby, aplikací neostigminu, heparinu a flunixin megluminu. Další komplikace se objevila 10. den po operaci, kdy kůň začal vykazovat zpočátku mírné a později silné kolikové bolesti nereagující na analgetika, měl sistovanou peristaltiku, rektálně hmatné distendované kličky tenkého střeva a sondáží žaludku byl opakovaně získáván reflux. Protože kůň nereagoval na konzervativní léčbu (infuze, metoclopramid, acepromazin), podstoupil za 12 hodin po nástupu koliky znovu operaci. Laparotomie odhalila obstipaci ilea a distenzi jejunálních kliček, které měly edematózní stěnu. Střevní anastomóza byla klidná, zhojená a nezužovala střevní lumen. Obstipace byla vyřešena masáží, na kterou navazovala dekomprese tenkých střev přemasírováním jejich obsahu do céka. Dutina břišní byla obvyklým způsobem ošetřena a uzavřena. Po zotavení z anestezie byla zahájena rutinní intenzivní péče. Po dobu 10 dnů kůň dostával sulfonamidy potencované trimetoprimem v dávce 15 mg/kg 2x denně.
Pooperační období dále probíhalo bezproblémově, za 19 dní po kastraci komplikované výhřezem střev byl valach předán do domácí péče.
Dlouhodobý výsledek: Pacient je nyní 16 měsíců po kastraci, podle sdělení majitele nevykazuje známky onemocnění a připravuje se na kariéru sportovního koně.
Diskuse
Výhřez tenkého střeva je vážnou a často smrtelnou komplikací kastrace. Zprávy ve veterinárním písemnictví jsou spíše sporadické a výsledky léčby dokumentují oprávněnost obav z této komplikace. Predispozice a příčiny postkastračního prolapsu jsou nejasné a představují vděčný námět k diskusím. Na jeho vzniku se mohou uplatňovat zvýšený intraabdominální tlak, změna polohy zvířete, velikost vnitřních inguinálních prstenců a tříselného kanálu a předpokládá se i zvýšená náchylnost u některých plemen.
Nepřiměřený intraabdominální tlak, který je následkem nedostatečné analgezie během kastrace, může vtlačit kličku tenkého střeva do tříselného kanálu a podobná situace může vzniknout při zotavování z narkózy. Problematické vstávání z anestezie uváděla i anamnéza jednoho z našich pacientů, u druhého koně však jak vlastní narkóza, tak zotavení z ní měly naprosto hladký průběh. Vliv anestezie lze také dávat do souvislosti pouze s výhřezem, ke kterému dojde během zákroku nebo krátce po něm. Přestože u obou prezentovaných pacientů byla tato komplikace zjištěna během první hodiny po postavení, literatura uvádí případy prolapsu nebo herniace i po více než 24 hodinách po kastraci.1-3
Abnormální prostupnost vnitřních tříselných prstenců predisponuje hřebce jak k postkastračnímu výhřezu, tak k inkarcerované inguinální hernii podle řady autorů. Rektální vyšetření posuzující šířku vnitřních tříselných prstenců tvořilo tradiční součást předkastračního vyšetření hřebce a jeho opomenutí bývalo považováno za odbornou chybu.4 Dnes většina kliniků připouští možnost výhřezu či herniace i u koní s vnitřními inguinálními prstenci prostupnějšími pro méně než 2 prsty, které představovaly obvyklou mezní hodnotu. U jednoho našeho pacienta (případ 2) jsme zjistili abnormálně široké vnitřní inguinální prstence i celý tříselný kanál, u druhého (případ 1) potvrdila operační revize kastračních ran jejich fyziologickou šířku.
S frekvencí výskytu intestinálního výhřezu úzce souvisí použitá metoda kastrace. Obecně platí, že ohrožena jsou především ta zvířata, u kterých je ponechána otevřená komunikace mezi abdominální dutinou a vnějším prostředím. V praxi to znamená, že rizikové jsou kastrace s odkrytým, pokrytým a polopokrytým provazcem semenným bez ligatury. Tyto techniky byly použity v obou prezentovaných případech. Ojediněle jsou oznamovány i případy výhřezu po kastraci, při které je dutina břišní uzavřena ligaturou varletních obalů, a jsou obvykle objasňovány chybnou operační technikou, sklouznutím ligatury či selháním šicího materiálu.5, 6
Ošetření postkastračního výhřezu střev není jednoduché, je spojeno s řadou dalších komplikací, a prognóza tak zůstává dubiózní. Okamžitá chirurgická intervence je pro záchranu pacienta nezbytná. Jak podle v literatuře uveřejněných sdělení, tak na základě našich zkušeností lze v terénních podmínkách zvážit dvě alternativy řešení.1,2 6 První je definitivní ošetření spočívající v repozici prolabovaného střeva do abdomenu a uzavření dutiny břišní. Druhou možností je provizorní ošetření, které představují fixace vyhřezávajících kliček v dutině šourku a prevence dalšího výhřezu i poškození střeva.
Okamžité vyřešení akutního intestinálního prolapsu je preferovanou volbou. Vyžaduje však připravenost veterináře na řešení této komplikace, zkušenost s dlouhodobou injekční anestezií a určitou familiárnost s inguinální oblastí. Rychle se rozvíjející edém střevní stěny poměrně významně ztěžuje repozici a otevření processus vaginalis až k zúžení, které je místem strangulace, bývá nezbytné.7 Repozice prolabovaného střeva tahem za rektálně uchopenou prestenotickou kličku střeva ošetření u prezentovaného pacienta významně usnadnila. Využití v praxi je ovšem podmíněno přítomností dvou erudovaných veterinářů. U koní kastrovaných otevřenou metodou s odkrytým provazcem semenným bez ligatury zůstává zachován processus vaginalis a lze ho využít pro uzavření dutiny břišní. Tento fakt považujeme za nezanedbatelnou výhodu této techniky před kastrací s pokrytým provazcem semenným, kdy je jeho podstatná část excidována. Sutura zevního inguinálního prstence je nezbytná v případě chybějícího processus vaginalis, ale i v ostatních situacích napomáhá uzavření dutiny břišní a zabraňuje pozdější inguinální herniaci.3,8
Provizorní ošetření pacienta následované jeho transportem na specializované pracoviště umožňuje postižené zvíře zachránit v případech, kdy situace neumožňuje okamžitou operaci (podmínky ve stáji, nedostatečné nástrojové a materiální vybavení, malá zkušenost veterináře). Je třeba ovšem počítat s rozsáhlým chirurgickým výkonem, který prezentuje resekce střeva, řadou pooperačních komplikací, dubiózní prognózou a vysokými finančními náklady. S těmito skutečnostmi musí být majitel koně obeznámen.
Závěr
Výhřez tenkých střev je nejobávanější a v terénní praxi velmi často smrtelnou komplikací kastrace, která je vždy kladena za vinu ošetřujícímu veterináři. Nelze ji spolehlivě předvídat a zevní palpace šourku ani rektální vyšetření ji nemohou bezpečně vyloučit. Zejména při použití „rizikových metod“ kastrace musí zvěrolékař s možností postkastračního výhřezu střev počítat a být na ni připraven. Nabízí se dvě alternativy ošetření. Preferovaným řešením je okamžité položení koně, repozice vyhřezávající části do dutiny břišní a její uzavření. Provizorní ošetření spočívající ve fixaci střevních kliček v šourku a transport koně na specializované pracovitě představuje druhou eventualitu. Protože prolabované střevo podléhá následkem inkarcerace velmi rychle ireverzibilnímu poškození, je třeba v tomto případě počítat s nutností resekce střeva, s četnými pooperačními komplikacemi a vysokými finančními náklady.
Literatura:
1. Hutchins DR, Rawlinson RJ. Eventration as a sequel to castration of the horse. Aust Vet J 1972;48:288–291.
2. Van der Velden MA, Rutgers LJE. Visceral prolapse after castration in the horse: a review of 18 cases. Equine Vet J 1990;22,1:9–12.
3. Boussauw B, Wilderjans H. Inguinal herniation 12 days after unilateral castration with primary wound closure. Equine Vet Educ 1996;8:248–250.
4. Král E, Šutta J, Čollák D. Veterinárna chirurgia II – Operačná chirurgia. Bratislava; Slovenské vydavatelstvo podohospodárskej literatúry, 1966:388.
5. Schumacher J. Complications of castration. Equine Vet Educ 1996;8,5:254–259.
6. Kopf N, Mitterer T. Darmvorfall nach Kastration – Was tun? In: XII. Tagung über Pferdekrankheitem im Rahmen der Equitana, Essen, 1997.
7. Huskamp B., Kopf N. Hernia inguinalis incarcerata beim Pferd. Der praktische Tierarzt 1997;78,3:217–232.
8. Bartmann CP, Brickwedel I. Kolik durch Hernia inguinalis bei einem Wallach. Pferdeheilkunde 1999;15,4:319–322.
Adresa autora:
MVDr. Jana Mezerová, PhD.
Klinika chorob koní VFU
Palackého 1-3
612 42 Brno
e-mail: mezerovaj @vfu.cz
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2001;51:291-293.
