Povrchová bakteriální folikulitida (superficial bacterial folliculitis – SBF) je nejčastější formou pyodermie u psů a je hlavním důvodem pro použití antibiotik v praxi malých zvířat. SBF je nejčastěji způsobená Staphylococcus pseudintermedius, méně častěji Staphylococcus aureus,Staphylococcus schleiferi a vzácně jsou vykultivovány jiné bakterie.
Infekce je důsledek snížené imunity, který může být způsobený narušením kožní bariéry a souběžně probíhajícím onemocněním. Primární onemocnění může být obtížně diagnostikovatelné, a proto se SBF často vrací. Při terapii SBF je nutné zaměřit se především na zabránění vzniku multirezistentních bakterií, zejména meticillin-rezistentní S. pseudintermedius (MRSP).
SBF je nejčastěji diagnostikována pomocí specifických klinických příznaků zahrnujících erytematózní papuly a pustuly, obvykle v návaznosti na chlupový folikul, různě tlusté krusty, alopecie, erytém, hypo- nebo hyperpigmentace, epidermální kolarety a terčovité léze (kruhovité alopecie s šupinami, erytémem a hyperpigmentací). Multifokální alopecie se mohou slévat a u krátkosrstých plemen připomínat tzv. prožrání od molů.
Cytologie je pomocná diagnostická metoda a nález zánětlivých buněk a koků může silně podpořit konečnou diagnózu SBF. Cytologie je doporučená, pokud jsou nejasné klinické příznaky nebo pacient slabě reaguje na adekvátní terapii a může odhalit případnou kvasinkovou koinfekci. Typický cytologický nález nám může také pomoci vyloučit sterilní pustulární onemocnění, pokud by vyšla kultivace negativní. Negativní nález je typický pro SBF u imunosuprimovaných jedinců.
Diferenciální diagnózy pro SBF jsou dermatofytózy a demodikóza a je nutné je vyloučit specifickými metodami (Woodova lampa, kultivace, trichoskopie, hluboký kožní seškrab), zejména pokud klinické příznaky jsou nespecifické nebo nereagují na adekvátní terapii. Sterilní pustulární onemocnění jsou méně častá až vzácná a mají typický nález při cytologickém vyšetření – absence bakterií a přítomnost akantolytických buněk a negativní bakteriální kultivace.
Bakteriální kultivace je vysoce doporučená, pokud nedojde alespoň k 50% redukci lézí po dvou týdnech adekvátní antimikrobiální terapie, objeví se nové léze po dvou a více týdnech vhodné terapie, na kůži jsou přítomny rezistentní léze po šestitýdenní vhodné antibiotické terapii, při cytologickém vyšetření nalezneme intracelulární tyčkovité bakterie nebo pokud v minulosti byl u někoho ve společné domácnosti diagnostikován multirezitentní kmen bakterií. Poslední indikací je návrat SBF po již proběhlé antibiotické terapii, ale pokud byla použita jen lokální terapie, je možné antibiotika nasadit empiricky. Pro odběr na kultivaci jsou nejvhodnější intaktní pustulky, ale je možné použít také vzorek zpod krusty, z epidermální kolarety nebo pomocí biopsie papuly. Kromě biopsie papulky místo odběru nikdy neholíme ani nedezinfikujeme. Vždy je nutné použít transportní médium, a pokud není možné odeslat vzorek ihned, je nutné se o způsoby uskladnění informovat v laboratoři. Vzorek by měl doprovázet formulář s anamnestickými údaji. Při kultivaci by měla být testovaná citlivost na erytromycin, clindamycin, tetracyklin (doxycyklin), trimetoprim-sulfamethoxazol, gentamicin, cefalotin (cefalosporiny I.generace), cefpodoxim (cefalosporiny 3. generace), amoxicilin-klavulanát, oxacilin (meticilin) a enrofloxacin (flourochinolony). Vždy by měl protokol obsahovat jasně daný druh a mělo by k němu být přistupováno kriticky kvůli vzniku rezistencí.
Jelikož již v dnešní době nestačí použití základních antibiotik, které dříve byly efektivní, musí se veterináři zamyslet nad použitím vhodných antibiotik. Kromě bakteriální rezistence mohou výsledek terapie ovlivňovat také rozsah a závažnost lézí, konkurenční onemocnění, schopnosti majitele a specifické faktory daného pacienta. Kompliance majitelů je kritickým bodem terapie a je nutný kontakt majitele a veterináře. Majitele je nutné upozornit na to, že nesmí přerušit terapii bez porady s nimi. Pokud dojde k návratu SBF, je nutné nalézt primární příčinu a tu řešit společně se SBF.
Lokální terapie je velmi podceňovaná a pro majitele často časově i fyzicky náročná. Lokální terapie má mnoho výhod – téměř okamžitý efekt, odstranění mikroorganismů a debridmentu z povrchu těla, baktericidní účinek i na MRSP a vzácnou tvorbu rezistencí, zkrácení doby podávání celkových antibiotik a zvýšení jejich efektivity. Lokální terapii lze nejčastěji použít při lokalizovaných lézích, mírném průběhu SBF a jako prevenci proti návratu SBF. Lokální terapie zahrnuje použití šampónu, sprejů, roztoků, kondicionérů a mlék s antiseptickým účinkem pro rozsáhlejší léze, a gely, krémy, masti, mléka a vlhčené ubrousky s antiseptickými látkami a antibiotiky pro menší léze. Hlavním problémem je málo studií, které by potvrdily efekt a nasadily jasný protokol lokální terapie.
Systémová antibiotika jsou rozdělena do tří stupňů. První stupeň je vhodný pro případy, kdy je jasná diagnóza a nehrozí riziko vzniku MRSP (clindamycin nebo linkomycin, cefalosporiny první generace, amoxicilin-klavulanát a trimetoprim-sulfonamid). U druhého stupně jsou testy na citlivost nutností (cefalosporiny třetí generace, doxycyklin, chloramfenikol, fluorochinolony, rifampicin a aminoglykosidy). Třetí stupeň je vyhrazen pro vysoce rezistentní infekce, jejich použití je silně omezené a aplikaci je nutné konzultovat s odborníky. Celková terapie antibiotiky by měla být vybírána na základě dostupnosti, bezpečnosti, ceny, lokální prevalenci perzistentních kmenů a specifických faktorů pacienta. Efekt při léčbě SBF je dobře ověřený u cefovecinu, přiměřeně u amoxicilin-klavulanátu, clindamycinu, cefadroxilu, trimetoprim-sulfamethoxazolu a sulfadimethoxin-ormetoprimu a nedostatečně pro cefalexin, cefpodoxim, ibafloxacin, marbofloxacin a linkomycin. Jako antibiotika první volby by měla být používána úzkospektrá antibiotika, vhodná pro léčbu SBF. Často je zneužíváno fluorochinolonů a širokospektrých cefalosporinů jako antibiotik první volby jak ve veterinární, tak v humánní medicíně a jejich použití je významných faktorem pro vznik rezistentních kmenů. Obecně by použití cefalosporinů třetí generace a fluorochinolonů mělo být pouze na základě zjištěné citlivosti. Pokud se SBF vrací, je nutné udělat kultivací s citlivostí na antibiotika a na jejím základě zahájit léčbu vybranými léky. Rezistentní kmeny většinou vyžadují delší dobu terapie. Kontroly pro vyhodnocení terapie by měly být plánované ve dvoutýdenních intervalech, a pokud není doporučené jinak, terapie SBF může být ukončená týden po vymizení klinických příznaků. Současná terapie glukokortikoidy může skrýt některé klinické příznaky zánětlivého procesu v kůži, a proto k ní musí být při kontrole přihlíženo.
Nejefektivnějším opatřením proti návratu SBF je identifikovat a úspěšně kontrolovat primární příčinu. Není vhodná pulzní terapie antibiotiky a dlouhodobé podávání subterapeutických dávek. Klinický přínos a efekt antigenních vakcín a komerčních bakteriálních antigenů je zatím málo popsán.
Je znám přenos stafylokokových infekcí ze člověka na zvíře i naopak, a proto je nutné dodržovat hygienické návyky zejména na veterinárních pracovištích a u majitelů postiženého zvířete. Přenosu bakterií je nutné zamezit zejména u osob vnímavých k infekci – imunosuprimovaných nebo starých. Ve veterinární ordinaci je nutné při podezření na SBF dezinfikovat všechny prostory a nástroje včetně rukou ošetřujícího personálu pro snížení rizika tvorby a přenosu rezistentních kmenů.
Tato studie popisuje optimální metody pro diagnostiku a management SBF, zahrnující izolaci způsobujících organismů, testy citlivosti, výběr antibiotik, terapeutický protokol, rady pro kontrolu infekce a kroky vhodné k zabránění vzniku rezistentních kmenů u zvířat i lidí.*
HILLIER, A., LLOYD, D. H., WEESE, J. S., BLONDEAU, J. M., BOOTHE, D., BREITSCHWERDT, E., GUARDABASSI, L., PAPICH, M.G., RANKIN, S., TURNIDGE, J. D., SYKES, J .E. Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Vet Derm 2014;25;163-175.
Z anglického originálu přeložila MVDr. Zlata Hošková
